心理案例笔记

让心起舞让心起舞－－一个心理咨询师的实战案例笔记北京东明时光国际咨询中心刘明一、从预约始一个24岁的男青年打电话过来，犹豫之间，说不清自己的问题到底是什么，或者可能感觉上有点缺乏自信心和悲观的情绪，想过来咨询。

犹豫一番，确定了咨询时间。

我将怎样来面对这样的一个案例呢？咨询笔记：经过多年的临床实践，遇到这样的案例，已经不会茫然不知所措。

这种在内心中有一些笃定感觉的情形，或许是因为长期进行理论思考有了一点结果，尤其是东明心理模型（详见附录“在咨询实践中创建一个心理模型的哲学思考”）在头脑中形成框架，让我坚信自己可以把握正确的方向。

但是，在态度上，我还是要求自己象当初作为一个新手时那样小心谨慎。

尽管经过多年的训练和实践，在技术运用上，已经有了很大的提高，但是，如果没有一种战战兢兢、如履薄冰的态度来对待来访者，是不可以想象的。

在某种意义上，越是技术高超，对来访者和自己也就越是危险。

回想起来，随着从事心理咨询工作时间的增加，面对案例的心态也有所不同。

初学咨询的时候，常常不知道来访者的问题可能存在于什么地方，也不太有把握能真正地弄清楚来访者的问题实质，甚至不知道来访者有可能提出什么样的问题，于是，对于自己能否帮助来访者这一点缺少必要的信心，心中难免七上八下、忐忑不安。

在接到来访者的预约之后，常常容易做的事情，就是开始猜测来访者的种种情形，以便自己可以早早做好准备。

这时，自己倒好象是个待宰的羔羊，完全不是一个可以帮助来访者的专业人士。

无论外表显得多么镇定自若，内心的无力感是到处弥漫的。

难以控制的焦虑体验会随着时间的延续越来越强，直到能够坚决有力地调整自己的心理状态，积极行动起来，开始为接下来的咨询准备各种资料，才发现应对焦虑最有效的方式是积极而有计划地行动起来。

有了一些经验以后，自信心一下子膨胀起来。

就好象当初拿了驾照开了一年车以后那样极度“自信”一样，以为自己很了不起，没有自己解决不了的问题。

想起来，那时候是最危险的。

后来经验再多一点，在咨询的时候，又变得小心谨慎了，正如那些老司机越开车胆子越小一样。

可以说，重新有了小心谨慎、兢兢业业的感觉，是因为自己有了成长。

主要表现是，对于心理学理论的掌握和临床上所面临的问题有了更深刻的理解，也能把对于来访者深深的尊重真正放在最重要的位置。

这种战战兢兢的感觉，是出于对来访者负责的心态，同最初因为恐惧和不自信所导致的战战兢兢是不同的。

现在，在接到预约之后，除了要不断准备自己战战兢兢而又轻松自在的临战状态外，要做的事情，就是避免对来访者本人以及来访者的问题进行任何主观猜测和想像。

也许会让人感觉有点“兵来将挡，水来土掩”的味道，但实质上却是因为自己更加知道尊重客观事实的重要意义。

一方面要战战兢兢地准备着自己，一方面又要能够做到稳如泰山。

说起来容易，真要做到，还是不容易的。

小练习：正身练习：时刻想着，并马上去做，让自己挺起胸膛，挺直腰杆。

腹式呼吸：我们平时习惯于混合式式呼吸，遇到剧烈活动或紧张的时候，则表现为胸式呼吸，其特点是呼吸的节奏相对短促。

腹式呼吸的特点是呼吸的节奏深长、缓慢，有助于平缓情绪。

因此，只要自己平时能够想起来，就尝试着用腹部进行呼吸，是一种很好的锻炼。

方法是将一只手或两只手重叠放在小腹部，感觉小腹部随着呼吸有节奏的起伏。

习惯之后，也可以不用手扶，感觉小腹随呼吸起伏即可。

实操训练：假设自己就是咨询师，在空白处写出自己下面的思路和紧接着要做的反应。

二、第一印象来访者如约而至。

给我的印象是，着装得体，彬彬有礼，外貌与其年龄相当。

进入咨询室伊始，略有不适，微显紧张。

声音柔和，与面部表情以及身体姿态所传达出来的信息协调一致。

即使在其最初的紧张状态中，声音也未有很大的改变。

让我感觉他很愿意配合工作。

在做了基本的“结构化”工作之后，我们双方履行了必要的手续，包括双方约定共同遵守的协议内容以及基本信息登记。

在来访者缴付了费用之后，咨询正式开始。

咨询笔记：一个成功的咨询是与充分的准备分不开的。

首先是环境的安排。

一般情况下，咨询室的设计与布置是很重要的。

根据不同流派的特点，对咨询室的要求也不一样。

我们根据人本主义的基本要求，布置了咨询室。

大约有4-5平方的使用面积，按照45度角摆放了一对坐椅，在双方中间靠后的地方摆放了一张茶几，上面放了一盒面巾纸和一个石英台钟。

空间略微显得小了一点。

有的来访者可能会感觉不习惯。

不过，经过一再尝试和体验，我们确认这是一个整体上较为开放的设置。

略小的空间虽然可能让来访者最初感觉不习惯，但也有利于快速拉近双方的距离。

当然，这更多地取决于心理咨询师本身是否有足够的安全感和开放的态度。

同时还要准备好的，是有关心理咨询性质的说明材料、可以用来做成双方约定的协议类资料、来访者基本信息登记表，以及咨询过程中不可缺少的纸张、两支笔（自己用的以及为来访者准备的）、录音设备甚至摄像设备。

初次与来访者见面，咨询师有一个最重要的任务，是判断来访者是不是自己的工作对象，尤其是要能够把精神障碍患者区分出来。

从学做咨询以来，最常困扰自己的问题，就是如何鉴定来访者是不是自己工作的对象？尽管有机会在精神病专科医院学习过，也有一些临床工作经验了，我还是会非常慎重地面对这个问题的。

如果来访者的问题属于精神科医生工作的范畴，不能及时地诊断出来，可能会延误来访者的就诊时机，这样的责任是咨询师负不起的。

从一般经验来看，特别明显的精神障碍患者，通常不会来心理咨询机构，其家人、朋友会直接把他们送到精神病专科医院。

比较困难的，是对那些不明显的心理障碍患者的初步诊断。

他们如果是由家人、朋友陪同前来的，咨询师一般都会提高警惕；但如果是他们自己来的，咨询师就会遇到很多困难。

关于精神障碍的诊断，有一个很重要的指标，就是看来访者是否有自知力。

因为缺乏自知力，精神障碍患者通常不会自己前来就诊。

所以，一个自己主动前来咨询的来访者，很容易让咨询师做出错误的判断。

但是，只要从事心理咨询或心理治疗工作，就一定要有能力划分清楚，谁是自己的工作对象？心理咨询师不可能成为一个精神科专家，也未必需要成为一个精神科专家，因此，不必具有能够准确诊断精神障碍患者到底是什么障碍的能力。

但是，必须有能力弄清楚，什么是病？什么不是病？即使不是精神障碍患者，来访者的问题是否在自己的咨询能力范围之内，也是咨询师需要面对的一个很重要的问题。

那么，怎么来判断来访者的问题是不是自己有能力处理的呢？我有一个经验，就是当来访者出现在自己面前的第一时刻，也就是两个人第一次目光对视的时候，就可以很明确地知道，来访者的问题是否是自己有能力解决的。

尤其是还不具完备的专业知识和临床技能的时候，可以利用的最有效也最便利的工具，是自己的主观感受。

当我面对来访者的时候，只要自己有任何不适的感觉，就意味着自己很难处理来访者的问题。

比较明显的感受，是有时会有一种极为别扭的感觉，好象怎么样与来访者交流都很困难，再仔细分析一下，就会发现，好象两个人的交流根本没有交叉点一样。

这就说明来访者的问题，不是我应该处理，也不是我能够处理的问题。

这时，我就会果断地将来访者转介到精神科医生那里。

还有一种情况，就是当我面对来访者的时候，会明显地能感觉到自己的紧张，这说明来访者对我构成了很大的压力，也就是说，来访者本身的见识、能力比我强，或者说，我还没有能力给这样的来访者做咨询。

这时，我会明确地告诉来访者，我没有能力帮助他。

关于咨询费用，我们通常是咨询前收费。

这一点，有时会遭到来访者的质疑，以为我们是担心来访者不付费而采取的措施。

其实，这个措施，我们花了很多的时间思考，也做了很多的努力，才真正得以实施。

我们的目的，是为了让来访者很明白地消费。

即使不考虑咨询师职业道德的有关因素，仅就技术角度来讲，咨询前收费的设置也是必要的。

通常，即使咨询师能够很好地处理金钱的问题，也还是有一种倾向，就是不自觉地会延长咨询的时间，这主要与咨询师自我成长的程度有关。

如果我不够自信，在解决来访者问题时，就会担心自身能力不足造成服务品质受损，于是，会不自觉地通过延长时间来试图有所补偿。

所以，咨询前缴费，就要求咨询师自觉地控制咨询的时间，要有效率概念，同时，暗示来访者也要有时间和效率概念。

只有这样，双方的工作才能真正有效地予以配合而顺利开展。

能够坦然收费，对于咨询师来说，常常是具有挑战性的。

比如，最初的时候，我就不知道怎样处理收费的问题？总是觉得这是一个很尴尬的事情，本来帮助别人是很高尚的事情，却要沾起铜臭来，自己的心里先是过不去。

但是，收费问题确实是一个很重要的问题。

它不仅是心理咨询职业化的一个标志，而且决定着咨询的进程。

有一位资深咨询师的说法很有见地，他说，收费的价格标准是什么呢？刚好能达到让来访者感到有点心疼的价格，是最好的。

这时候，费用成为最有效的治疗因素之一。

小练习：目光对视：先找最熟悉的人，与对方目光对视；然后，在地铁里、在公车上，与陌生人进行目光对视；再后，与自己的上级进行目光对视。

觉察情绪：只要有机会，无论何时何地，只要能想起来，就觉察一下自己的情绪，仅仅是觉察，不必试图控制它。

实操训练：假设自己就是咨询师，在空白处写出自己下面的思路和紧接着要做的反应。

三、录音提示咨询师：我们现在开始录音了啊。

来访者：嗯。

咨询笔记：在录音之前一定要征得来访者的同意，绝对不能偷着录。

这里，要说说录音设备的使用情况。

为什么要录音呢？因为在咨询后反复听取录音的过程中，不仅可以把咨询中丢失的信息更全面地整理出来，更重要的，是可以避免自己主观片面认识（认识是哲学概念，相当于心理学中的心理活动）的影响。

这样，对来访者的认识就会更加客观准确。

这是对来访者的真正负责。

而对自己在咨询中的反应一再反思的结果，必然有利于咨询能力的提高。

应该说，整理录音的过程是最好的自我训练过程。

认识到了这一点，又会担心来访者不喜欢或不同意录音，于是，就张不开嘴与来访者讨论有关录音的事情，也就放弃了录音的机会。

这里面是有问题的。

首先，犯了一个很重要的错误，就是用自己的主观想像代替来访者做出决定，也代替了双方进行讨论的工作。

实际上，尽管有的来访者不喜欢录音，但还是有很多来访者愿意甚至希望录音。

这种错误还会在以后的许多场合中一再出现，与咨询的本旨有很大的出入。

所谓咨询，就是相互讨论、协商并寻找良好方案的过程。

如果不停地用自己的想像来替代讨论，咨询就成了咨询师的一言堂和自我表演的舞台。

当我们试图帮助来访者正视现实的时候，不要不自觉地用自己脱离现实的榜样作用去暗示来访者可以沿袭其原来的做法。

其次，是因为自己有着深深的歉疚心理。

这主要与信心有关。

尤其是刚刚从事咨询工作那会儿，常常怀疑自己是否有能力帮助来访者，当然，可能还有一种拿来访者练手的内疚心理，再加上还要收取来访者一个不低的费用，于是，在面对来访者的时候，就觉得自己已经欠了来访者很多东西了。