跌倒坠床不良事件上报表2018版
第三季度跌倒／坠床发生率分析总结
说明：1、2、×100%4、3、1、患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不 支而跌倒;2、病床未加用床栏，或使用床栏时未将床栏完全插入，使用起垫床至床垫过高，坐凳无靠背等均 增加了老年人跌倒坠床的发生;3、护士人力资源相对不足夜间时段，病房内相对于日间而言，护理人员相对不足，只有1～2名当等级比率＝—————————————————————统计周期内有记录的跌倒／坠床患者人数同一患者多次跌倒／坠床，每次跌倒／坠床都需要计1例。
一、原因分析：1、年老体弱的骨折患者床旁长时间无家属陪护，患者自行下床导致跌到；跌倒／坠床例数住院患者跌倒／坠床发生率＝×1000‰住院患者人日数伤害程度分级定义：①无：没有伤害；②严重1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；③严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、皮肤撕破或小挫伤等；④严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。
患者跌倒／坠床伤害住院患者中发生跌倒／坠床伤害某等级患者例次数 2018年骨一科第三季度跌倒／坠床发生率分析总结班护士，但需承担整个病区四五十名患者的治疗护理和病情观察任务，不容加强巡视病房，以致不能及时发现和满足患者的客观需求；4、老年患者因久病不愈，怕麻烦别人遭人嫌弃，有时又过高估计自己能力，不愿让人帮助的情况下发生意外跌倒。
二、改进措施：1、针对年老体弱及幼儿的高危人群，在患者入院时应做好宣教，要求家属至少留一人床旁陪护；2、对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒坠床风险评估。
全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；3、对在住院患者应适时进行再评估，根据其病情的进展及药物的使用情况，再做护理体格检查，重新评估及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒；4、加强对患者及家属的防范意识的教育，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，有家属陪护；5、清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护理人员因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时 告知家属加强陪护及看护，若患者家属有事暂时离开应拉起床上护栏，向告知值班护士， 以便值班护士在患者需要时及时提供帮助，避免发生意外。
患者跌倒、坠床风险评估、流程、防范措施_护理质量简报
护理质量简报总第75期 2018年第3期目录护理质量检查第一季度分级护理质量检查第一季度健康教育质量检查第一季度危重病人护理质量检查第一季度健康教育知晓率核查第一季度压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险质量核查第一季度疼痛评估符合率核查第一季度部分护理质量检查总成绩三月份护士长夜查房情况四月份护士长夜查房安排表铜陵市妇幼保健院(第四人民医院)护理部二0一八年四月十六日*******************护理质量检查*******************第一季度分级护理质量检查（2018.03.07）二、存在问题四病区：3床多组管道，输液管无标识；输液小卡上无时间及签名；体温单上缺大便记录。
五病区：18床物品多、床单元欠整洁；等级巡视少一次记录；病房陪护多。
六病区：15床病室异味大，床单位欠整齐；等级巡视少一次记录；床头卡护理级别未更正。
七病区：14床床单位欠整洁；患者多管道输液管无标识；患者对健康教育内容不够了解。
八病区：物品摆放不整齐；39床奥曲肽组输液，执行单上无记录。
九病区：15床带状疱疹患者，患者对疾病相关知识不够了解，护理计划未针对疼痛制定护理措施。
十病区：14床自带陪护床未收起，陪护多，物品摆放欠整齐；患者留置针未做标识。
十二病区：9床病室物品摆放凌乱，不整齐；患儿家属对雾化注意事项不够了解；患儿留置针无标识。
十三病区：17床病房乱，物品摆放不整齐，陪护多；患儿体重未记录。
十五病区：18床床头柜物品较多、不整齐；临时医嘱血糖监测无执行人签名，林格氏液组输液在执行单上无记录。
十六病区：10床病房物品多、欠整齐，体温单缺血压、体温记录一次；责任护士对患者辅助检查阳性结果未掌握。
三、分级护理质量检查中存在问题的柏拉图四、原因分析11、护理人员对患者关于病房管理的宣教不到位；患者及家属对病房整洁性依从性差，自带物品较多，未及时清整归放。
2、护士较重视治疗性操作，忽视了晨晚间护理对优质护理的重要性；部分科室患者较多，护士工作量较大，病房管理欠到位。
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
跌倒坠床事件上报表
科室： 填报日期： 年 日 上报人：
患者信息
床号：姓名： 性别： 年龄： 岁
住院号：入院时间： 跌倒危险因素评分
诊断：
学 历
□文盲□小学□初中□高中□大专及以上
护理级别
□特级护理□Ⅰ级护理□Ⅱ级护理□Ⅲ级护理
跌倒史
□无□有，若有共□次
照顾者
□家属及亲友□护工□无 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
发生时间
﹎﹎﹎﹎﹎﹎年﹎﹎﹎﹎月﹎﹎﹎﹎日﹎﹎﹎﹎时﹎﹎﹎﹎分
发生地点
□病室□走廊□卫生间□户外 其他：﹎﹎﹎﹎
当时患者
状态
□行走中□站立□上下床□上下推车□如厕中□卧躺病床□坐床旁椅 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
意识状态
发生前：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
发生后：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
Ⅱ级：需要采取缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
Ⅲ级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。
发生原因
□健康原因□治疗反应□药物反应□麻醉反应□环境因素
其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
伤害程度
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
事情发生
经过
对患者造成的影响及采取措施
原因分析及改进措施
护士长：年 月 日
备注：伤害严重程度分级
Ⅰ级：不需要或只需要稍微治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
(完整版)跌倒、坠床高危监控分析表
2017 年 12 月跌倒、坠床高危监控解析2017 年 12 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 98 人 10 人 2 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病患者，部分体质较差，腹膨隆，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒缺少安全意识。
我科看守有效， 2017 年 12 月发生患者跌倒、坠床事件两例。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
2、责任护士及组长加强对患者跌倒的健康宣教，加强安全意识，使其能够正确评估自我情况，掌握防跌倒的相关举措。
3、完满护理安全管理体系，每个月召开护理安全警示教育，对安全问题进行解析讲评。
4、护士长重点加强科室各班次护理安全工作指导，落实制度。
5、护士长及组长利用随从作业提前晚间查房对患者安全情况进行检查及督导，接班时对病区患者安全情况进行接班。
6、创建安全的就医环境，使用防滑警示标示，防滑地板，病室物品放置有序，无阻挡物，卫生间设置扶手，应急铃，保持地面干净干燥。
7、组织护士学习预防跌倒的安全管理流程，提高护士评估患者跌倒的危险峻素，及时评估患者跌倒风险，采用相应的防范举措，对高危患者重点巡视，重点接班。
正确使用高危警示标示。
8、责任护士重点对患者及家属做好防跌倒的教育指导。
2018 年 1 月跌倒、坠床高危监控解析2018 年 1 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 107 人 48 人 0 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病老年患者，部分体质较差，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒/ 坠床缺少安全意识 , 我科对每位患者做好跌倒、坠床见告，并签字。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
6、不良事件跌倒坠床上报表
室内亮度：□明亮 □暗
地面情况：□良好 □光滑 □不平 □有障碍物
事件发生 经过与结果
原因分析 整改措施
护士长：
主管部门评价意见及持续改进： 护理部意见
护理部：
□其他
伤害程度： □一级 □二级 □三级
事件发生位置：□床边□病室内 □卫生间 □楼道 □院外□其他
活动能力（住院病人自理能力评估）：□无需依赖 轻度依赖 中度依赖
跌倒坠床时状态：□睡觉 □散步 □如厕 □洗漱 □取物 移位 跌倒、坠床史（一年内）：□无 □一次 □二次 □三次 □□三次以上
□重度依赖
睡眠情况：□好 □间断入眠 □失眠 □服镇静药 □其他
高危险因素：□无 □意识障碍 □视觉障碍 □活动障碍 □排泄障碍 □定向力障碍 □眩晕 □体质虚弱 □使用特殊药
物： 奥氮平 □辅助工具 □其他
跌倒坠床风险评估得分： 7 分
床栏使用情况：□未用 □使用 □与床栏无关 约束带使用：□无 □双手约束 □双足约束 □四肢约束
跌倒/坠床上报表
科室： 床号：床 患者姓名： 性别： 年龄：岁 住院号： 诊断： 发生日期：年 月 日 时分 报告日期：年月 日 时分
跌倒坠床事件分级：□Ⅰ级(警告事件) □Ⅱ级(不良后果ห้องสมุดไป่ตู้件) Ⅲ级□(未造成后果事件)
当班护士姓名: 年龄岁 工作年限:_年_ 层级: 学历: 职称: 发生地点:
原因：□患者健康状况 □治疗、药物和（或）麻醉反应相关 □环境中危险因子
护理安全(不良)事件报告表(2018年6月修订)
皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号：科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况压疮来源：□院外带入□科带入□科内发生（难免□非难免□）压疮发生时间：年月日压疮发现时间：年月日压疮上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否本次入院前是否曾经发生过压疮（目前已经愈合的）□有部位：□无三、压疮发生部位、面积及分期压疮部位压疮面积（长×宽）cm压疮分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期深部组织损伤□枕骨处□肩胛骨处（□左□右）□肘部（□左□右）□骶尾椎骨处□坐骨处（□左□右）□股骨粗隆处（□左□右）□膝部（□左□右）□足踝处（□左□右）□足跟骨处（□左□右）□其他部位四、压疮发生前是否实施预防措施（可多选）□有□1-2h翻身□使用气垫床□使用水垫□使用翻身枕/软枕□避免皮肤刺激□保持皮肤清洁干爽□增加营养□悬空受压部位□局部使用新型敷料□其他措施□无五、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□强迫体位/被动卧位□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其他其他因素：□护理人员配备不足□其他六、压疮已采取处理措施（可多选）□使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□局部软垫□其他□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强全身营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□伤口换药□手术□辅助药物□其他七、压疮转归□完全愈合□面积缩小□无变化□较前加重□出院□死亡□转科八、医院信息医院名称：等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：九、未尽事宜补充（可附页）备注：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
2018年跌倒坠床不良事件讨论
下改进措施。
改进措施
环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。
入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。
环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。
陕西省妇幼保健院西北妇女儿童院
儿内科二病区（科）科会记录单
时间
2018-1-31
地点
儿内二示教室
主持人
寇向利
记录人
袁展望
主题
儿内科二病区第一季度不例不良事件分析
参会人员
内容
2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议：1.考虑右上肢骨折可能；2.需完善X线片，协助诊断；3.儿外科随诊。于西安市红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。
医护人员在交接班、查房、巡视过程中如发现危险因素，应及时告知家属，避免类似事件的发生。
环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。
告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。
环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。
如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。
环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练
护理不良事件(跌倒事件)上报表
事件发生前床栏 使用
口是 □否
事件发生时患者神志
清楚
J□是 □否
事件发生时够
口卫生间 口上下病床口寸上下轮椅 口洗澡
口病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
口无伤害V□轻度 口中度 口重度 □死亡
事件发生时间
2019-01-1114:15
上报时间
2019-01-1114:40
当事人信息
姓名
职称
工作年限
班次
XXX
主管护师
24年
中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019年1月11日14:15患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行 站立跌倒.伉用护士XXX听到声音后立即前彳L发现患者左侧眉弓有一面枳约1cmxicin擦 伤，立即通知XXX医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予0.5%碘伏擦拭。
2.安慰患者，行心理护理。
3.对护T及家届反夏再次行防跌倒健康教育，增强他们的防跌倒意识。
4.护士加强巡视，发现有髙危风险，及时劝阻，必要时清医生、治疗师协助宣教。
事件性质口1级口11级 □—］【级口!¥级
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息
住院号
2142256
性别
男
年齢
65岁
病区
康复医学科
住院时间
2018-12-11
疾病次（不含本次）
J□是匚否
评估为高危患者
J□是 □否
评估为不能自行 下岫亍走
J□有 口无
有陪护者
J□有 口无
使用辅具
J□有口无
使用丽辅具
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
骨二科不良事件：坠床
◆事件经过◆
患者于2018年3月30日入院，主要诊断为： 左股骨粗隆间骨折。患者年事过高，疼痛不明显， 活动受限不完全。实际年龄89岁，刚入医院对周 围环境不熟悉，不想麻烦家人，自行下床，头部 碰到床头柜，致伤。当即通知医生，测T:36.5℃、 P：72次/分、R：20次/分、BP：112/68mmhg。 右额头部可见2*3cm伤口流血不止，立即给予清 创缝合，行头颅CT。(未见明显异常）向患者家 属做好解释。
8
◆事件结果◆
患者于2018.4.3日在蛛网膜下腔阻滞麻醉下 行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”，术 毕返回病房，神情。遵医嘱予以预防感染、营养 支持等对症治疗。患者额头部伤口定时换药，已 于4月8日痊愈。患者术后切口无出血、无感染， 患者无血栓形成。指导患者合理饮食及功能锻炼。 患者于4.17日可自主下床活动（需家人搀扶） 4.18日出院，完善出院指导。（患者住院期间坠 床事件，对患者住院时间无影响）
18
●防范措施●
强化相关人员防范跌倒/坠床安全意识， 科室组织学习全院跌倒/坠床事件总结，对 低年资护理人员加强防跌倒/坠床Morse评 分的培训与考核，正确动态评估患者。吸 取经验教训，组织科内护理人员对本科室 发生的跌倒/坠床事件进行头脑风暴，运用 PDCA质量管理工具进行原因分析、提出切 实可行的整改措施，提高护理人员跌倒/坠 床安全防范意识，做好各项防护措施。
11
危机四伏的护理工作环境！！！
给药错误 医院感染问题
患者受伤
此次坠床事 件
职业安全问题
护理风险识别
失误或技术 不到位
dangerous
仪器故障
患者及家属 不满意
护理病案记录
不完善
12
◆患者跌倒/坠床◆
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表护理不良事件的分类：1类，不良治疗：给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。
Ⅲ级（未造成后果事件）Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害非惩罚性惩罚性备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
20181季度护理不良事件案例成因分析报告书
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年1季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年1季度护理不良事件汇总表1 2018年1季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理不良事件发生项目 例数 百分比 导管操作事件8 25% 方法/技术错误事件 6 18% 药物调剂分发错误事件 6 18% 医疗检查事件 1 3% 治疗错误事件722%其他事件414%图1 2018年1季度护理不良事件分类图8，25%6,18%7，22%6，18%1，3%4，14%1季度护理不良事件分类图表导管操作事件药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 方法/技术错误事件 医疗检查事件 其他事件表2 2018年1季度护理不良事件科室分布表上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室例数（例） 所占百分比五官科 3 9% 妇产科 1 4% 内二科 9 28% 急诊科 2 6% 皮肤科 1 4% 儿科 3 9% 内三科 2 6% 外一科 3 9% 外二科2 6% 外三科6 19%图2 2018年1季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果： 2018年1月至3月，共发生护理不良事件 32 例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：导管操作事件8例,占总数25%。
本季度发生坠床两起，热水袋烫伤1起，胃管拔出1起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因 ：1、未严格执行查对制度 :因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
跌倒个案汇报
未进行有效的预防措施管理
工作流程不完善，未及时告知患者使用坐便 器安全检查力度不够
护理人员参与安全管理意识淡薄 患者及家属不听从管理，我行我素 责任护士主动服务意识差，在患者腹 泻后未加强宣教
夜班人力不足 值班医生、主管医生未及时对患者病情做 出正确的处理和判断，患者腹泻后未及时 复查患者电解质
整改措施
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
事件发生回顾
日期 31/7
事件 入院
1/8 19：08 2/8 9：00 2/8 18：30 3/8 17：36
腹泻黄色稀便，查大便常规 黄连素口服止泻，拟查电解质 跌倒 未再腹泻
4/8 15：00
6/8：9：00
护理安全文化的实质
❖ 一套科学完整的规章制度 ❖ 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 ❖ 人人自觉关注安全的工作氛围
❖ 安全是每个员工的职责 ❖ 积极对待、持久重视患者安全 ❖ 不良事件的公开交流 ❖ 从不良事件中吸取教训 ❖ 领导对于建立和维持患者安全文化的重视
善于主动学习和借鉴他人经验
❖ 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的 教训。
1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。
4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
措施四：多部门协调合作
事件经过
患者于2018年8月2日18:30上厕所时站立不稳，不 慎发生跌倒，致左侧眉弓裂伤，责任护士立即报告值班 医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，请五官科进 行伤口清洁、消毒，进一步完善CT检查。使用气垫床预 防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告 知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察 病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医 生积极处理。
跌倒坠床上报表
跌倒/坠床上报表科室：床号：姓名：住院号：诊断：一、跌倒/坠床事件发生对象：1．最近一年跌倒次数（不含此次）口超过1次以上口无口不知道2．事件发生前是否为跌倒高危险群：口是口否口未评估口不知道3．事件发生前的独立活动能力：口独立口需协助口完全依赖口不知道4．平日有无陪伴者：口有口无口不知道5．事件发生时有无陪伴者：口有（口家属口看护口工作人员口其他，请说明：）口无口不知道6．日常辅具的使用：口有（口手杖口助行器口轮椅口假肢口其他请说明：）口无口不知道7．跌倒时辅具的使用：口有（口手杖口助行嚣口轮椅口假肢口其他，请说明：）口无口不知道8．事件发生前床栏使用情形：口未拉上口单侧或部分拉上口两侧全拉上口病床无床栏口不知道口不适用9．事件发生于何项活动过程：口上下床移位时口进出洗手间时口从坐便器起立时口上下检查台时口上下轮椅时口洗澡时口更衣时口卧床休息时口行进时（含走路或使用轮椅时）口进出电梯时口上下手扶梯时口上下楼梯时口静坐时口从事复健活动时口不知道口其他，请说明：10.跌倒地点：口床边口病室内口洗手间口走廊口阳台口其它11.事件发生当时病人的意识：口清醒口嗜睡口意识混乱口昏迷12.医院内部跌倒预防及处理范：口有→口制定书面文件口实施相关教育训练口建立监测机制口执行监测及评值口其他，请说明：口无口不知道二、事件发生可能原因（可复选）：□与病人生理及行为因素相关→口肢体行动障碍口视力障碍口意识或认知障碍口体位性低血压口眩晕感口步态不稳口病人饮酒口高危险群病人执意自行下床或活动口使用禁药口身体虚弱口躁动口约束不当（含未约束、约束不当等）口其他，请说明：□与工作状态/流程设计因素相关→口诊断前未对病人完整评估口缺乏标准作业流程口未依照标准作业流程口工作量过大口人力未达预期配置口其他，请说明：□与人员个人因素相关→口人员疏忽口临床训练不足□与器材设备因素相关→口器材故障（如床、椅）口病床，椅高度太高口辅具功能故障口轮椅，病床轮未固定口鞋具不适合口尿盆、便器放在病人不易取得的地方口其他，请说明：□与环境因素相关→口地面或打腊湿、滑口路面不平整口通道有障碍物口支撑物（如扶手）不牢固口无支撑物（如扶手和栏杆）口灯光昏暗口找不到人协助口其他，请说明：□与使用药物相关→口镇静安眠药口降压药口利尿剂口止痛麻醉剂口轻泻剂口降血糖药口抗湿疹剂口抗癫痫药口肌肉松弛剂口其他，请说明□不知道□其他因素,请说明：▁▁三、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。
跌倒坠床上报表
跌倒/坠床上报表报告日期时间发生：□知道时间□不知道病人信息：病区姓名年龄性别住院号诊断护士信息：层级职称学历工作年限一、跌倒/坠床事件发生对象：1.最近一年跌倒次数（不含此次）：□超过 1 次以上□无□不知道2.事件发生前是否为跌倒高危险群：□是□否□未评估□不知道3.事件发生前的独立活动能力：□独立□需协助□完全依赖□不知道4.平日有无陪伴者：□有□无□不知道5.事件发生时有无陪伴者：□有（□家属□看护□工作人员□其他，请说明：）□无□不知道6.日常辅具的使用：□有（□手杖□助行器□轮椅□假肢□其他请说明：）□无□不知道7.跌倒时辅具的使用：□有（□手杖□助行嚣□轮椅□假肢□其他，请说明：）□无□不知道8.事件发生前床栏使用情形：□未拉上□单侧或部分拉上□两侧全拉上□病床无床栏□不知道□不适用9.事件发生于何项活动过程？□上下床移位时□进出洗手间时□从坐便器起立时□上下检查台时□上下轮椅时□洗澡时□更衣时□卧床休息时□行进时（含走路或使用轮椅时）□进出电梯时□上下手扶梯时□上下楼梯时□静坐时□从事复健活动□不知道□其他，请说明：10.跌倒地点：□床边□病室内□洗手间□走廊□阳台□其它11.事件发生当时病人的意识：□清醒□嗜睡□意识混乱□昏迷12.医院内部跌倒预防及处理规范：□有→□制定书面文件□实施相关教育训练□建立监测机制□执行监测及评值□其他，请说明：□无□不知道二、事件发生可能原因（可复选）：□与病人生理及行为因素相关→□肢体行动障碍□视力障碍□意识或认知障碍□体位性低血压□眩晕□步态不稳□病人饮酒□高危险病人执意自行下床或活动□使用禁药□身体虚弱□躁动□约束不当（含未约束、约束不当等）□其他，请说明：□与工作状态/流程设计因素相关→□诊断前未对病人完整评估□缺乏标准作业流程□未依照标准作业流程□工作量过大□人力未达预期配置□其他，请说明：□与人员个人因素相关→□人员疏忽□临床训练不足□与器材设备因素相关→□器材故障（如床、椅）□病床、椅高度太高□辅具功能故障□轮椅，病床床轮未固定□鞋具不适合□尿盆、便器放在病人不易取得的地方□其他，请说明：□与环境因素相关→□地面打腊、湿、滑□路面不平整□通道有障碍物□支撑物（如扶手）不牢固□无支撑物（如扶手和栏杆）□灯光昏暗□找不到人协助□其他，请说明：□与使用药物相关→□镇静安眠药□降压药□利尿剂□止痛麻醉剂□轻泻剂□降血糖药□抗湿疹剂□抗癫痫药□肌肉松弛剂□其他，请说明□不知道□其他因素,请说明：三、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。
跌倒坠床不良事件上报表2018版
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质：
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
跌倒坠床
时情形
发生时间：当事人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无障碍物）
跌倒/坠床不良事件上报表
科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
跌倒、坠床不良事件报告表
跌倒、坠床不良事件报告表
报告人：报告时间：年月日
备注：
1、此表一式二份，由当事人填写经护士长核实后，报送护理部，另一份科室保存。
2、跌倒损伤严重程度分级：1级：仅需要稍微的处理或观察的伤害程度，如：擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤等。
2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、或小外伤等。
3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、身心状况改变等。
3、请根据事件发生情况如实填写，在对应栏内打（√）。
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跌倒坠床
时情形
发生时间：当事人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
□三级：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置、或者永久性残疾、功能丧失或死亡
应急处置：□无 □涂药 □包扎/缝合 □影像学检查 □石膏固定 □牵引 □手术 □其它
)
科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长）
1.事件分级:□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
2.主要原因：□无陪护 □疾病因素 □药物因素 □生理心理年龄因素 □环境设施因素
病区护士长签字（手签）： 日期：
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
|Байду номын сангаас
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质量安全会议审核分析意见
（对Ⅰ级 Ⅱ级事件审核分析）
跌倒/坠床不良事件上报表
科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
审核意见：
'
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无障碍物）