2015查验接种证工作统计表小学用一二班

入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)

编号
脊灰疫苗 2 3
查验小计漏种小计补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写。 2、已接种完成的疫苗，在相应剂次栏内划“√”；对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”，对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内划“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总接种证查验，漏种和补种完成情况。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
镇（农场）儿童姓名性别出生日期幼儿园、小学是否是否卡家长有接全程介联系电话种证接种苗 1 乙肝疫苗 2 3 1 年级班登记人：百白破疫苗 4 1 2 3 含麻白疹成破分疫疫苗苗 4 1 2 登记日期： A群流脑疫苗 1 2 A+C 流脑疫苗 1 2 年月日甲乙脑是否肝疫苗完成备注疫补种苗 1 2

接种证查验报表1-6电子版

附表1 安徽省需补种含麻疹成分疫苗散居儿童预防接种状况查验及补种情况登记表（按出生年份）县（市、区）镇（乡、街道）(村/社区) 出生年份：年查验儿童总数说明：1. 本表仅填写需补种麻疹类疫苗散居儿童的查验及补种情况；2. 儿童类型:A 常住儿童，B流动儿童(居住超过3个月的非本地户籍儿童)，C暂居儿童(居住不足三个月的非本地户籍儿童)；3.“有无接种证”：查验接种证，在“有”和“无”的相应列画“√”，补证后在“补证”列画“√”；4.“需补种剂次”：查验接种证时根据儿童年龄按国家免疫程序判断应补种含麻疹类疫苗剂次，在相应的应补种剂次下填“√”，补种后填写相应补种日期。

无接种证儿童的补种疫苗情况由接种单位通过儿童预防接种信息化管理系统（接种簿、卡）或以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录进行查验核实，核实后无需补种在备注中说明；5.补种情况要统计到常规免疫接种率报表6-1上，如未补种，在“备注”栏注明未补种的原因；6.来源：A接种证，B儿童预防接种信息化管理系统接种点客户端（接种簿、卡），C以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录。

填报人：报告日期：年月日填报单位（盖章）附表2 安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表1.本表前3列由托幼机构（学校）班主任填写新入托、入学儿童基本信息，登记完毕后连同接种证统一交学校具办人,具办人送卫生院查验,查验完毕后复印一份连同补种通知书或查验证明交学校。

2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。

3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由接种单位根据实际补证的时间填写。

需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记打“√”，如未补种，备注上注明未补种的原因。

填报人：报告日期：年月日填报单位（盖章）附表3年安徽省托幼机构（学校）查验预防接种证工作情况汇总表说明：1.本表由接种单位于年底前汇总附表2后填写，报县疾病预防控制机构和托幼机构（学校）各一份2.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；已补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数；3.需补种人次数：是指各种疫苗需补种人次数之和；已补种人次数：是指已补种各种疫苗的人次数之和；4.某疫苗需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗的人次数：某疫苗已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗的人次数。

儿童查验预防接种证情况登记表

附表2 抚宁县年月入托（入学、转学）儿童查验预防接种证情况登记表
实际报出日期：年月日填报单位：制表人签字：
填写说明：1、初验或复验时，有接种证填“1”，没有则填“0”；麻疹类包括麻疹、麻风、麻腮和麻腮风。

百白破类包括吸附百白破和无细胞百白破。

2、初验或复验时，各类疫苗仅填写接种次数，即接种证各类疫苗各自累计多少次，以阿拉伯数字格式填写；
3、本表一式两份，初验后一份留底用作复验和备查，一份报接种单位。

4、接种单位将补种/补证结果填写在复验栏存入档案备查，并将补种/补证的数据汇总到当月的常规免疫接种率报表，逐级上报；。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证
查验登记表
凉州区长城乡中心幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验人：查验日期：年月日
5、疫苗免疫程序表：
年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1பைடு நூலகம்
2
1
2
查验人:查验日期：年月日
儿童预防接种证
查验登记表
年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6—18月
第1、2剂
18—24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介苗Leabharlann 乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
查验人：查验日期：年月日
儿童预防接种证
查验登记表
XXXXX幼儿园
第2剂
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
查验人：查验日期：年月日
儿童预防接种证
查验登记表
XXXXX幼儿园
第2剂
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

接种证查验表格(实用版)

附件9：
入托、入学儿童预防接种证查验及补种（补证）情况汇总表-1（ 2015 年）（通用）
填报人：填报日期：
注：此表为通用汇总表，此表由托幼机构、学校复验结束时填写，一式二份，一份留底，一份报当地接种单位或疾病预防控制机构。

各接种单位将辖区托幼机构、学校的上报的汇总表汇总后逐级上报至县（市、区）疾病预防控制机构。

当填报单位为托幼机构/学校时，班级或单位名称栏填写班级名称；当填报单位为接种单位时，班级或单位名称栏填写学校名称；当填报单位为疾控机构时，班级或单位名称栏填写接种单位名称。

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表(托幼机构和小学用)

附件6-1
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表（托幼机构和小学用）
（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）
填报单位：（盖章）入学类型：入托（）入学（）填报日期：年月日
报告单位
托幼机构小学
入托入学人数
查验
人数
持接种证人数
补接种证人数
全程接种人数
完成补种人数
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群
流脑疫苗
A+C群
流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
应查验数
查验数
应补种剂次补 Nhomakorabea种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
合计
说明：1、本表按入托、入学儿童的查验情况分别统计。
2、本表为通用表，乡级分托幼机构、学校统计报告，县级分乡镇统计报告，市级分县级统计报告，省级分市级统计报告。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表
单位：班级：
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
有无预防接种证
接种记录
是否
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
查验人：查验日期：年月日
填表说明
第2剂
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月

预防接种工作表格样式

附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。

1 记录表1.1 接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日1.2 工作记录表1.2.1 疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：1.2.2 冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录1.2.3 疫苗运输监测记录（表1-2-3）时间：年月日2 调查表2.1 疫苗针对疾病病例调查表2.1.1 AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历) 年月T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄岁月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)T2小时□3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级T2M □l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4.正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有2. 无 9. 不能判断T3N3 □T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. ≥=3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1). 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □3). 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1). 如是: 1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B □2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其他(请注明)T5C □6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99. 不详）详）T7A □□b. 服苗依据T7N1 □c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式:d. 未全程免疫主要原因 3. T7N2 □□/□□/□□T7N3 □T7I □.无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克， 99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否T9A1 □□/□□/□□T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □T9AN3 □T9AN4 □□T9AN5 □T9AN6 □□/□□/□□T9AN7 □T9A4 □T9A5 □13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b. 第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1. 是 2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克，99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日T9A6 □T9A7 □T9AN8 □□/□□/□□T9AN9 □□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1 □□/□□/□□T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □T9BN3 □T9BN4 □T9BN5 □T9BN6 □□/□□/□□T9BN7 □T9B4 □T9B5 □T9B6 □T9B7 □T9BN8 □□/□□/□□T9BN9 □□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒其它肠道病毒待定2). 国家级实验室鉴定报告日期１.是 2.否１.是 2.否１.是 2.否１.是 2.否１.是 2.否１.是 2.否１.是 2.否１.是 2.否年月日T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN7 □ T9CN8 □T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据: 1).无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否 T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5 □1. 是2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □2)临床分类 1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4 □c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒再传病例待定 T11N3 □省级疾病预防控制中心收到本表的时间 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）：，填表人，报告日期年月日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 出生日期年月日T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B □c. 随访日期年月日T10C□□/□□/□□d. 随访人姓名e. 病例死亡 1. 是 2. 否T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否T10N1 □g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动6. 正常运动T10G1 □i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2 □j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：m. 如有大小便失禁，持续时间天T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断T10小时□o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 □P. 肌肉萎缩部位（请注明）1.有2. 无 9. 不能判断T10N5 □q. 深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌1.是 2.否 9. 不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N6 □T10N7 □T10N8 □T10N9 □r. 行走能力1.不能行走2.协助下行走3. 不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师4. 其他(请注明) T10L □T ．随访表送达省疾病预防控制中心日期 T10M □单位负责人（签字）：，填表人，报告日期年月日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。

儿童预防接种证查验情况统计表

<1岁
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
724
4473
1
19
4419
148
有证儿童数
724
4406
1
19
4335
126
无证儿童数
0
67
1
19
84
22
补证儿童数0671 Nhomakorabea19
84
22
实际报出日期：2011年1月20日单位负责人（签章）：王艳萍制表人（签章）：潘飞
儿童预防接种证查验情况统计表
报表单位：
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动
<1岁
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
有证儿童数
无证儿童数
补证儿童数
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
报表单位：桦甸市疾病预防控制中心
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动

儿童入园、入校查验预防接种证统计表 2表

市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日
负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，另一份报送到镇教办。

儿童入园基本情况登记表
班级：入园日期：年月日。

2015接种查验

附件３山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表表1 山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称：崂山区林蔚小学( 盖章) 年级及班级：编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗* 甲肝疫苗是否需补种**1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 41 孙晟赫孙兆卫2009.1.30 卧龙√×2 孙嘉乐孙兆军2008.11.26 卧龙√×3 孙晓孙丕征2009.1.1 大崂√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√4 孙文娜孙瑞田2008.10.2 卧龙√√√√√√√√√√√√√√√√√√√5 王宜喧王世华2008.11.30 大崂√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√×6 孙志阳孙国新2008.11.14 孙家√×7 刘佳慧刘金有2009.2.20 孙家√×8 毕雅如毕玉龙2008.11.20 孙家√×9 蓝光达蓝力传2009.2.24 孙家√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√10 孙韵泽孙义昌2009.4.27 大崂√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。

查验人填表日期年月日表1 山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称：崂山区林蔚小学( 盖章) 年级及班级：编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗* 甲肝疫苗是否需补种**1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 41 董绪昊董巍2009.3.30 南北岭√×2 王雅琳王思磊2009.3.18 晖流√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√3 孙驿茹孙红波2009.8.8 孙家√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√4 董雅璇董其安2009.3.1 大崂√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√5 李佳妮李月祝2009.5.12 磅石√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√6 史瑞庆史裕新2008.10.7 北头√×7 陈宸李艳令2008.10.16 卧龙√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√8 蓝雅雯蓝光田2009.6.30 书院√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√9 杨雪杨波2008.9.13 书院√×10 王怡凯王世君2009.5.27 大崂√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

预防接种证查验登记表格模板

第 1剂第 2剂第 3剂
第 4剂
第 1剂第 2剂第 3剂
第 4剂
1剂
1剂
1剂
乙脑减毒活疫苗
第 1剂第 2剂
A 群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
第 1、2 剂
第 1剂第 2剂
甲肝疫苗 1剂
'.
么是奋斗？奋斗就是每天很难，可一年一
年却越来越容易。不奋斗就
是每天都很容
易，可一年一年越来越难。
能干的人，不在情绪上计较，只在做事上
认真；无能的人！不在做事上认真，只
在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献
给所有
努力的人
.
序号儿童姓名
出生日期
儿童预防接种证查验登记表
家长联系电话
预防接卡介
种证苗
乙肝疫苗 123
脊灰疫苗 1234
接种记录
百白破疫苗 123
麻腮乙脑减毒
白破麻风
风疫活疫苗
疫苗疫苗
4
苗1 2
A 群流脑疫苗 12
A+C流脑甲肝
疫苗
疫苗 12
需补证 / 补种
复验情况
查验人：
查验日期：
年月日
'.
.
儿童预防接种证查验登记表
XXXXX 幼儿园
'.
.
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，
“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○” 。

3、需通知补证 / 补种栏填写“需补证” 、“需补种”、“需补证、补种” 。

托儿所、幼儿园、小学入学预防接种证查验登记表

托儿所、幼儿园、小学入学预防接种证查验登记表
市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

预防接种证查验登记表

年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4

2
1
2
1
2
查验人：查验日期：年月日
儿童预防接种证
查验登记表
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。