重视血管性认知障碍的早期诊断和干预
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当然 ,这一标准还有待于细化 ,可用具体的量表 来检测 ,简易智能量表过于粗疏 ,目前认为改良的 VaDA S2cog量表敏感性较高 [ 9, 13 ] ,制定合理的标准 还有大量的工作要做 。
三 、VC I和 MC I的鉴别 VC I和 MC I的鉴别非常困难 ,因为它们之间有 很多共性的东西 。首先它们都有认知障碍 , 但是 VC I为血管源性的从轻度认知障碍到痴呆的一大类 综合征 ,而 MC I主要指由变性引起的不到痴呆程度 的轻度认知障碍 。 为了鉴别 ,有必要先来了解一下修改后的 MC I 诊断标准 : (1)记忆障碍 ,至少由以下一项确定 : ① 患者本人有记忆主诉 ; ②患者家属或其他知情者 (包括同事 、朋友 、医师 )认为其有记忆障碍 。 ( 2)具 备下列四项 : ①日常生活正常 ; ②总体认知水平正常 (和对照组评分相差在 0. 5 s以内 ) ; ③记忆测查异 常 (和对照组评分相差在 1. 5 s以下 ) ; ④不够痴呆 诊断标准 。 ( 3)研究小组成员仔细检查患者后 ,结 合临床 、神经心理和辅助检查 ,一致同意诊断 。 了解了 MC I的诊断标准后 ,可以看出 ,两者的 鉴别点主要在于 : ( 1 )症状 : MC I多为记忆力下降 , 轻度 VC I多为认知如注意力 、执行功能的障碍 ; ( 2) 病程 : MC I波动性少而 VC I波动性大 ; (3)病因 : MC I 为变性引起 ,而 VC I为血管源性疾病 ; ( 4)概念 : 一 般认为 MC I可能为 AD 前的过渡状态 ,而 VC I为血 管源性的各种认知障碍一直到痴呆 ; ( 5)治疗效果 :
4 Bowler JV , Hachinski V. Vascular cognitive impairment: a new app roach to vascular dementia. Baillieres Clin Neurol, 1995, 4: 3572
目前尚无可操作性的国际普遍接受的轻度 VC I 早期诊断标准 ,本人建议初步标准如下 : ( 1)有脑血 管病危险因素或脑血管疾病的存在 ; ( 2 )认知功能 损害呈波动性发展 ; ( 3 )记忆力相对保留或较少损 害 ,注意和执行等认知功能受损较重 ; ( 4)脑血管病 与认知功能损害之间有因果关系 ,并除外其他疾病 ; (5)不够痴呆的诊断标准 。
相信通过对 VC I的早期诊断和及时有效的干 预 ,能够在一定程度上防止其发展并减少血管性痴 呆的发生 。
参考文献
1 Erkinjuntti T. D iagnosis and management of vascular cognitive impairment and dementia. J Neural Transm Supp l, 2002, 63: 912 109.
2 Rockwood K, Howard K, MacKnight C, et al. Spectrum of disease in vascular cognitive impairment. Neuroep idem iology, 1999, 18: 248 2254.
3 Erkinjuntti T, Inzitari D , Pantoni L, et al. L im itations of clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia in clinical trials. Is a focus on subcortical vascular dementia a solution? Ann NY Acad Sci, 2000, 903: 2622272.
3. 按病情程度分 : 有轻 、中和重度 VC I。轻度 VC I症状较轻 ,常见于皮层下白质损害或有脑血管 危险因素的人群中 。中度和重度 VC I症状较重 ,多 有明显而严重的脑血管病如梗死和出血 。
总结 VC I的范畴和分类 ,结合临床实际 ,我们 的防治关键应放在不到痴呆程度的轻度 VC I,这一 问题也是本文的重点 。
2. 按种类分为 : (1)卒中后痴呆或认知障碍 :指 卒中后由于缺血本身 、缺血与老化交互作用 、或缺血 加速了原有阿尔茨海默病 (AD )的发展而致病 。有 证据表明 , 1 /3的患者在卒中后的 1 年内可以发展 为卒中后痴呆 , 1 /3 产生不同程度的认知障碍 [ 1, 8 ] , 并随年龄的增长而不断发展。 ( 2 ) 血管性痴呆 (VD ) :是指多发脑梗死 、皮质下缺血性病灶 、脑出血 和其他特殊动脉疾病引起的痴呆 [ 9 ] 。 ( 3) AD 与 VD 的混 合 型 : 患 者 有 痴 呆 症 状 , AD 与 VD 同 时 存 在 [ 10, 11 ] 。 ( 4)遗传血管病性痴呆 :常见于 CADAS IL 和脑淀粉样血管病 。
·4·
中华神经科杂志 2005年 1月第 38卷第 1期 Chin J Neurol, January 2005, Vol 38, No. 1
·专论 ·
编者按 血管性认知障碍是一个新近提出的临床概念 ,是脑血管病和认知功能研 究方面的重要进展 ,但目前尚无国际普遍接受的早期诊断标准 。因而 ,我们鼓励大家对 本文作者的建议进行讨论 ,并不断细化和完善 。
·6·
中华神经科杂志 2005年 1月第 38卷第 1期 Chin J Neurol, January 2005, Vol 38, No. 1
性研究来建立 VC I早期诊断及其分型标准 ,并指导 临床 。同时 ,也应进一步确定 VC I的生物学标志 。
在建立早期诊断的同时 ,应加强研究轻度 VC I 如何进展及其规律 ,以深入了解其发病机制 ,探索和 筛选早期 VC I的各种干预和治疗方法 ,尤其重视新 药物的开发 。
重视血管性认知障碍的早期诊断和干预
贾建平
随着对痴呆认识和研究的深入 ,人们提出了一 个新的概念 ———血管性认知障碍 ( vascular cognitive impairment, VC I) [ 1, 2 ] , 这 是 继 轻 度 认 知 障 碍 ( m ild cognitive impairment, MC I) 之后的又一重要进展 。 下面就 VC I的定义 、范畴和分类 ,尤其是早期诊断 和干预做一介绍 。
பைடு நூலகம்·5·
括 、计算 、判断等 ) 中有 1 ～2 项受损 ,不够痴呆程 度 ,可有或无神经系统局灶体征 。重度 VC I为血管 因素或脑血管病引起的痴呆 ,一般有脑内较明显的 梗死灶和神经系统局灶体征 。
而轻度 VC I主要表现为记忆力保留而注意力 和执行功能障碍 [ 12 ] ,可有行动和信息处理迟缓 ,其 他认知功能的变化依赖于个体的病理基础 ,也可出 现精神症状如抑郁 、情绪不稳 、意志丧失 、情感淡漠 等 。关于发病速度 ,半数 VC I患者急性起病 ,半数 为渐进性发病 。
MC I目前尚不知 ,轻度 VC I治疗效果相对较好 。 四 、VC I的防治策略 对 VC I早期诊断的意义在于早期干预 ,阻止它
的发展 。概括地说 ,分以下几个方面 : 1. 对脑血管病危险因素的处理 :系指发病前的
预防 , 又称脑血管病的一级预防 。实际上 ,脑血管 病危险因素本身既可引起认知障碍 ,又可引起脑血 管病 。干预危险因素 ,重视并加强一级预防的意义 远远大于二级预防 。因为血管损伤的早期在临床上 常常是无症状的 ,所以早期的干预得不到应有的重 视 。若想成功地进行一级预防 ,工作重点应强调对 已知的血管病变和卒中的危险因素做到早期诊断和 早期治疗 。对高血压 、心脏病 、糖尿病 、吸烟 、酗酒 、 血脂异常 、颈动脉狭窄等应进行积极处理 ,如有认知 和记忆方面的主诉 ,应全面检查和客观评价 ,早期的 正确处理对于防止 VC I的发展有着十分重要的意 义。
二 、轻度 VC I的早期症状和诊断 若想对轻度 VC I做出诊断 ,就必须了解中度和 重度 VC I的症状 。不同类型 VC I的临床表现和病 程之间有显著的不同 [ 12 ] 。中度 VC I主要表现为 ,在 语言 、记忆 、视觉空间技能 、情感 、人格和认知 (概
中华神经科杂志 2005年 1月第 38卷第 1期 Chin J Neurol, January 2005, Vol 38, No. 1
一 、VC I的定义 、范畴和分类 VC I的提出主要基于对血管性痴呆诊断标准和 概括性的质疑 [ 3 ] 。血管性痴呆的诊断标准主要包 括三个核心内容 :急性脑血管病 ;之后发生智能和认 知障碍并且达到痴呆的标准 ;两者之间有因果关系 。 但这一诊断标准有它的局限性 ,有其能包括的和不 能包括的临床内容 : ①能包括急性明显性脑血管病 (急性起病 ,有影像变化 )之后一定时间内引起的痴 呆 ; ②不能包括急性明显性脑血管病之后引起的不 够痴呆程度的认知障碍 ; ③不能包括慢性隐匿性脑 血管病 (如皮质下白质缺血 、脑动脉硬化 )引起的认 知障碍或痴呆 ; ④不能包括脑血管病危险因素如高 血压和糖尿病等引起的认知障碍 。由此可见 ,单纯 用血管性痴呆这一病名只能包括上述第一条 ,而后 三条却被忽略了 。这说明血管性痴呆这一病名已经 满足不了临床需要 ,需要提出一个新的病名对上述 四个紧密关联而又不能分割的问题进行全部涵盖 , VC I由此应运而生 [ 4, 5 ] 。 综合国际研究进展 , VC I的概念是由脑血管病 危险因素 (如高血压 、糖尿病和高血脂等 ) 、明显 (如 脑梗死和脑出血等 )或不明显的脑血管病 (如白质 疏松和慢性脑缺血 )引起的从轻度认知障碍到痴呆 的一大类综合征 。VC I涵盖了血管源性认知损害从 轻到重的整个发病过程 ,提示人们把重点放在 VC I 早期诊治上来 ,使患者在发展为血管性痴呆之前就
作者单位 : 100053 北京 ,首都医科大学宣武医院神经科
能得到干预 [ 6 ] 。 这样 , VC I就包括了一大类疾病 ,具体可有如下
分类 。 1. 根据 有 无 遗 传 因 素 分 为 散 发 性 和 遗 传 性
VC I[ 1, 7 ] : 散发性 VC I包括非遗传性的 、由血管因素 或血管病包括白质损害 、腔隙性梗死 、大面积梗死或 出血等引起的各类程度不同的认知功能障碍或痴 呆 。遗传性 VC I包括伴有皮质下梗死和白质脑病 的常染色体显性遗传性脑动脉病 ( CADASIL )和脑 淀粉样血管病等 。
2. 对脑血管病的处理 :包括两项内容 : ( 1)急性 卒中的处理 ,缺血性者有一般处理 、溶栓 、抗凝 、血管 扩张剂 、降低脑水肿和钙离子拮抗剂等 ;出血性者除 一般处理外 ,还可进行外科治疗 。 ( 2 )急性卒中后 防止其复发 ,即二级预防 ,针对发生过一次或多次卒 中的患者 ,寻找可逆性病因 ,纠正所有可干预的危险 因素 ,在中青年 ( < 50岁 )患者中显得尤为重要 。在 明确患者的卒中类型及相关危险因素的基础上 ,采 取针对性措施如血压管理 、抗血小板聚集和抗凝治 疗 ,以及心脏病 、颈动脉狭窄 、高同型半胱氨酸血症 和短暂性脑缺血发作的干预 ,还有卒中后血脂与血 糖的管理 、健康宣教等 。
3. 对认知障碍的处理 :在预防脑血管病的同时 , 应对认知的情况进行检查和处理 。治疗可用银杏叶 制剂 、脑代谢赋活剂及抗氧化剂 ,也可用胆碱酯酶抑 制剂 。重要的是 ,让患者锻炼大脑功能 ,参与社会活 动 ,并定期复查 ,采取对应措施 。
五 、VC I早期干预的工作展望 建立 VC I早期诊断的合理标准 ,是今后一段工 作的重要任务 。在这一过程中 ,除临床症状 、病史 、 体格检查和实验室检查外 ,提高影像学在诊断中的 作用 ,确定影像采集的标准化方法和量化指标 ,制定 合适的神经心理学评估方法十分关键 。建议在量表 中把记忆方面的检测削减一些 ,而增加注意和执行 等认知功能 , 如将 ADAS2cog改良成为 VaDAS2cog 应用于临床 。通过上述方法 , 以大型前瞻性和回顾
三 、VC I和 MC I的鉴别 VC I和 MC I的鉴别非常困难 ,因为它们之间有 很多共性的东西 。首先它们都有认知障碍 , 但是 VC I为血管源性的从轻度认知障碍到痴呆的一大类 综合征 ,而 MC I主要指由变性引起的不到痴呆程度 的轻度认知障碍 。 为了鉴别 ,有必要先来了解一下修改后的 MC I 诊断标准 : (1)记忆障碍 ,至少由以下一项确定 : ① 患者本人有记忆主诉 ; ②患者家属或其他知情者 (包括同事 、朋友 、医师 )认为其有记忆障碍 。 ( 2)具 备下列四项 : ①日常生活正常 ; ②总体认知水平正常 (和对照组评分相差在 0. 5 s以内 ) ; ③记忆测查异 常 (和对照组评分相差在 1. 5 s以下 ) ; ④不够痴呆 诊断标准 。 ( 3)研究小组成员仔细检查患者后 ,结 合临床 、神经心理和辅助检查 ,一致同意诊断 。 了解了 MC I的诊断标准后 ,可以看出 ,两者的 鉴别点主要在于 : ( 1 )症状 : MC I多为记忆力下降 , 轻度 VC I多为认知如注意力 、执行功能的障碍 ; ( 2) 病程 : MC I波动性少而 VC I波动性大 ; (3)病因 : MC I 为变性引起 ,而 VC I为血管源性疾病 ; ( 4)概念 : 一 般认为 MC I可能为 AD 前的过渡状态 ,而 VC I为血 管源性的各种认知障碍一直到痴呆 ; ( 5)治疗效果 :
4 Bowler JV , Hachinski V. Vascular cognitive impairment: a new app roach to vascular dementia. Baillieres Clin Neurol, 1995, 4: 3572
目前尚无可操作性的国际普遍接受的轻度 VC I 早期诊断标准 ,本人建议初步标准如下 : ( 1)有脑血 管病危险因素或脑血管疾病的存在 ; ( 2 )认知功能 损害呈波动性发展 ; ( 3 )记忆力相对保留或较少损 害 ,注意和执行等认知功能受损较重 ; ( 4)脑血管病 与认知功能损害之间有因果关系 ,并除外其他疾病 ; (5)不够痴呆的诊断标准 。
相信通过对 VC I的早期诊断和及时有效的干 预 ,能够在一定程度上防止其发展并减少血管性痴 呆的发生 。
参考文献
1 Erkinjuntti T. D iagnosis and management of vascular cognitive impairment and dementia. J Neural Transm Supp l, 2002, 63: 912 109.
2 Rockwood K, Howard K, MacKnight C, et al. Spectrum of disease in vascular cognitive impairment. Neuroep idem iology, 1999, 18: 248 2254.
3 Erkinjuntti T, Inzitari D , Pantoni L, et al. L im itations of clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia in clinical trials. Is a focus on subcortical vascular dementia a solution? Ann NY Acad Sci, 2000, 903: 2622272.
3. 按病情程度分 : 有轻 、中和重度 VC I。轻度 VC I症状较轻 ,常见于皮层下白质损害或有脑血管 危险因素的人群中 。中度和重度 VC I症状较重 ,多 有明显而严重的脑血管病如梗死和出血 。
总结 VC I的范畴和分类 ,结合临床实际 ,我们 的防治关键应放在不到痴呆程度的轻度 VC I,这一 问题也是本文的重点 。
2. 按种类分为 : (1)卒中后痴呆或认知障碍 :指 卒中后由于缺血本身 、缺血与老化交互作用 、或缺血 加速了原有阿尔茨海默病 (AD )的发展而致病 。有 证据表明 , 1 /3的患者在卒中后的 1 年内可以发展 为卒中后痴呆 , 1 /3 产生不同程度的认知障碍 [ 1, 8 ] , 并随年龄的增长而不断发展。 ( 2 ) 血管性痴呆 (VD ) :是指多发脑梗死 、皮质下缺血性病灶 、脑出血 和其他特殊动脉疾病引起的痴呆 [ 9 ] 。 ( 3) AD 与 VD 的混 合 型 : 患 者 有 痴 呆 症 状 , AD 与 VD 同 时 存 在 [ 10, 11 ] 。 ( 4)遗传血管病性痴呆 :常见于 CADAS IL 和脑淀粉样血管病 。
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中华神经科杂志 2005年 1月第 38卷第 1期 Chin J Neurol, January 2005, Vol 38, No. 1
·专论 ·
编者按 血管性认知障碍是一个新近提出的临床概念 ,是脑血管病和认知功能研 究方面的重要进展 ,但目前尚无国际普遍接受的早期诊断标准 。因而 ,我们鼓励大家对 本文作者的建议进行讨论 ,并不断细化和完善 。
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中华神经科杂志 2005年 1月第 38卷第 1期 Chin J Neurol, January 2005, Vol 38, No. 1
性研究来建立 VC I早期诊断及其分型标准 ,并指导 临床 。同时 ,也应进一步确定 VC I的生物学标志 。
在建立早期诊断的同时 ,应加强研究轻度 VC I 如何进展及其规律 ,以深入了解其发病机制 ,探索和 筛选早期 VC I的各种干预和治疗方法 ,尤其重视新 药物的开发 。
重视血管性认知障碍的早期诊断和干预
贾建平
随着对痴呆认识和研究的深入 ,人们提出了一 个新的概念 ———血管性认知障碍 ( vascular cognitive impairment, VC I) [ 1, 2 ] , 这 是 继 轻 度 认 知 障 碍 ( m ild cognitive impairment, MC I) 之后的又一重要进展 。 下面就 VC I的定义 、范畴和分类 ,尤其是早期诊断 和干预做一介绍 。
பைடு நூலகம்·5·
括 、计算 、判断等 ) 中有 1 ～2 项受损 ,不够痴呆程 度 ,可有或无神经系统局灶体征 。重度 VC I为血管 因素或脑血管病引起的痴呆 ,一般有脑内较明显的 梗死灶和神经系统局灶体征 。
而轻度 VC I主要表现为记忆力保留而注意力 和执行功能障碍 [ 12 ] ,可有行动和信息处理迟缓 ,其 他认知功能的变化依赖于个体的病理基础 ,也可出 现精神症状如抑郁 、情绪不稳 、意志丧失 、情感淡漠 等 。关于发病速度 ,半数 VC I患者急性起病 ,半数 为渐进性发病 。
MC I目前尚不知 ,轻度 VC I治疗效果相对较好 。 四 、VC I的防治策略 对 VC I早期诊断的意义在于早期干预 ,阻止它
的发展 。概括地说 ,分以下几个方面 : 1. 对脑血管病危险因素的处理 :系指发病前的
预防 , 又称脑血管病的一级预防 。实际上 ,脑血管 病危险因素本身既可引起认知障碍 ,又可引起脑血 管病 。干预危险因素 ,重视并加强一级预防的意义 远远大于二级预防 。因为血管损伤的早期在临床上 常常是无症状的 ,所以早期的干预得不到应有的重 视 。若想成功地进行一级预防 ,工作重点应强调对 已知的血管病变和卒中的危险因素做到早期诊断和 早期治疗 。对高血压 、心脏病 、糖尿病 、吸烟 、酗酒 、 血脂异常 、颈动脉狭窄等应进行积极处理 ,如有认知 和记忆方面的主诉 ,应全面检查和客观评价 ,早期的 正确处理对于防止 VC I的发展有着十分重要的意 义。
二 、轻度 VC I的早期症状和诊断 若想对轻度 VC I做出诊断 ,就必须了解中度和 重度 VC I的症状 。不同类型 VC I的临床表现和病 程之间有显著的不同 [ 12 ] 。中度 VC I主要表现为 ,在 语言 、记忆 、视觉空间技能 、情感 、人格和认知 (概
中华神经科杂志 2005年 1月第 38卷第 1期 Chin J Neurol, January 2005, Vol 38, No. 1
一 、VC I的定义 、范畴和分类 VC I的提出主要基于对血管性痴呆诊断标准和 概括性的质疑 [ 3 ] 。血管性痴呆的诊断标准主要包 括三个核心内容 :急性脑血管病 ;之后发生智能和认 知障碍并且达到痴呆的标准 ;两者之间有因果关系 。 但这一诊断标准有它的局限性 ,有其能包括的和不 能包括的临床内容 : ①能包括急性明显性脑血管病 (急性起病 ,有影像变化 )之后一定时间内引起的痴 呆 ; ②不能包括急性明显性脑血管病之后引起的不 够痴呆程度的认知障碍 ; ③不能包括慢性隐匿性脑 血管病 (如皮质下白质缺血 、脑动脉硬化 )引起的认 知障碍或痴呆 ; ④不能包括脑血管病危险因素如高 血压和糖尿病等引起的认知障碍 。由此可见 ,单纯 用血管性痴呆这一病名只能包括上述第一条 ,而后 三条却被忽略了 。这说明血管性痴呆这一病名已经 满足不了临床需要 ,需要提出一个新的病名对上述 四个紧密关联而又不能分割的问题进行全部涵盖 , VC I由此应运而生 [ 4, 5 ] 。 综合国际研究进展 , VC I的概念是由脑血管病 危险因素 (如高血压 、糖尿病和高血脂等 ) 、明显 (如 脑梗死和脑出血等 )或不明显的脑血管病 (如白质 疏松和慢性脑缺血 )引起的从轻度认知障碍到痴呆 的一大类综合征 。VC I涵盖了血管源性认知损害从 轻到重的整个发病过程 ,提示人们把重点放在 VC I 早期诊治上来 ,使患者在发展为血管性痴呆之前就
作者单位 : 100053 北京 ,首都医科大学宣武医院神经科
能得到干预 [ 6 ] 。 这样 , VC I就包括了一大类疾病 ,具体可有如下
分类 。 1. 根据 有 无 遗 传 因 素 分 为 散 发 性 和 遗 传 性
VC I[ 1, 7 ] : 散发性 VC I包括非遗传性的 、由血管因素 或血管病包括白质损害 、腔隙性梗死 、大面积梗死或 出血等引起的各类程度不同的认知功能障碍或痴 呆 。遗传性 VC I包括伴有皮质下梗死和白质脑病 的常染色体显性遗传性脑动脉病 ( CADASIL )和脑 淀粉样血管病等 。
2. 对脑血管病的处理 :包括两项内容 : ( 1)急性 卒中的处理 ,缺血性者有一般处理 、溶栓 、抗凝 、血管 扩张剂 、降低脑水肿和钙离子拮抗剂等 ;出血性者除 一般处理外 ,还可进行外科治疗 。 ( 2 )急性卒中后 防止其复发 ,即二级预防 ,针对发生过一次或多次卒 中的患者 ,寻找可逆性病因 ,纠正所有可干预的危险 因素 ,在中青年 ( < 50岁 )患者中显得尤为重要 。在 明确患者的卒中类型及相关危险因素的基础上 ,采 取针对性措施如血压管理 、抗血小板聚集和抗凝治 疗 ,以及心脏病 、颈动脉狭窄 、高同型半胱氨酸血症 和短暂性脑缺血发作的干预 ,还有卒中后血脂与血 糖的管理 、健康宣教等 。
3. 对认知障碍的处理 :在预防脑血管病的同时 , 应对认知的情况进行检查和处理 。治疗可用银杏叶 制剂 、脑代谢赋活剂及抗氧化剂 ,也可用胆碱酯酶抑 制剂 。重要的是 ,让患者锻炼大脑功能 ,参与社会活 动 ,并定期复查 ,采取对应措施 。
五 、VC I早期干预的工作展望 建立 VC I早期诊断的合理标准 ,是今后一段工 作的重要任务 。在这一过程中 ,除临床症状 、病史 、 体格检查和实验室检查外 ,提高影像学在诊断中的 作用 ,确定影像采集的标准化方法和量化指标 ,制定 合适的神经心理学评估方法十分关键 。建议在量表 中把记忆方面的检测削减一些 ,而增加注意和执行 等认知功能 , 如将 ADAS2cog改良成为 VaDAS2cog 应用于临床 。通过上述方法 , 以大型前瞻性和回顾