中国基本医疗保险介绍共49页文档
医保知识介绍范文
医保知识介绍范文医保是指为了保障人民健康，提供医疗保险服务的制度。
医保的本质是一种社会福利制度，旨在解决人们因生病而产生的医疗费用问题，同时提高人民的医疗金融保障水平，以保障人们的基本生活。
以下将就医保的定义、种类、参保方式、报销比例、缴费方式、优点和不足等内容进行介绍。
首先，医保的种类主要分为职工医保和居民医保。
职工医保指的是针对企事业单位职工的医疗保险制度，一般由雇主和员工共同缴纳保费。
居民医保是针对城乡居民的医疗保险制度，由居民自行缴纳保费。
医保制度的种类是根据不同的人群和社会需求而设立的，旨在保障不同人群的基本医疗需求。
参保方式主要分为强制性参保和自愿性参保。
强制性参保是指国家法律规定，特定人群必须参加医疗保险，比如企事业单位职工。
自愿性参保是指个人自愿参加医疗保险，比如自由职业者和个体工商户等。
参保方式的设置是为了保障各类人群的医保权益。
医保的报销比例一般由国家规定，不同的医疗费用项目有不同的报销比例。
比如在中国，一般的门诊和住院医疗费用报销比例为70%至80%左右，药品费用一般报销比例为50%至60%左右。
这样的报销比例是为了减轻个人的医疗负担，提高人民的医疗金融保障水平。
医保的缴费方式一般由个人和单位共同承担，其中个人缴费一般是通过工资或其他收入中扣除一定比例的费用，单位缴费则是通过企事业单位的经济收入中扣除一定比例的费用。
通过这种方式，可以确保医保基金的合理使用，同时减轻个人的经济负担。
医保制度的优点主要包括以下几点：首先，可以保障人民的健康权益，减轻因疾病而带来的医疗负担。
其次，医保可以提高人们的医疗服务质量，提高就医水平。
再次，医保可以平衡医疗资源的分配，促进公平公正，减少医疗服务的不平等现象。
最后，医保可以推动医疗保健服务的发展，促进医疗保险市场的健康发展。
然而，医保制度也存在着一些不足之处：首先，医保制度的保障范围和水平有限，无法覆盖所有人群。
其次，部分医保制度的经济基础脆弱，无法实现长期稳定的运行。
基本医疗保险简介
基本医疗保险简介政策依据：《中华人民共和国社会保险法》《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第158号）缴费基数和比例：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费；职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费；用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。
用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
基本医疗保险基金大病医疗互助基金合计备注单位9% 1% 10%退休人员单位不缴费，个人每月缴纳3元个人2% 3元2%+3元个人账户：基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金。
个人帐户载体为北京银行活期存款帐户，帐户资金由社保中心按月拨付。
参保人员年龄单位缴纳部分个人缴纳部分合计基数在职职工35周岁以下0.8% 2% 2.8%本人缴费基数35周岁（含）以上，45周岁以下1% 2% 3%45周岁以上2% 2% 4%个人账户具体支付范围如下：1、门诊、急诊的医疗费用；2、到定点零售药店购药的费用；3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用；5、个人账户不足部分由本人自付。
医保手册、医保存折及《领卡证明》：根据区县社保中心要求，为了保证《基本医疗保险手册》向社会保障卡平稳、有序地过渡，我司于2010年10月起不再为新参保员工及转移员工出具《基本医疗保险手册》及手册的内页、条码，但对于已持有《基本医疗保险手册》（或持有手册内页、条码）的员工仍可以办理信息变更等业务，详见《关于《基本医疗保险手册》（蓝本）的注意事项》。
基本医疗保险制度介绍
个人账户划拨比例
原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本 人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的 按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工 资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职 工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左 右划入个人帐户 。
医疗保险待遇
一般特殊病种
❖ 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左 右。
❖ 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销 比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。
3、报销标准
扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费 用金额大小，实行分段按比例支付。
省本级基本医疗保险自付比例表
人员分类 在职
费用分段 （元）
0-10000 1万-16万
湖南省城镇职工医疗保险参保情况
参保人数
截止2012年底， 全省职工医疗 保险参保总人 数达到797.6万 人，其中农民 工31.1万人
湖南省职工医疗保险基本情况
职工医保参保人员构成
缴费人数（在职）548.85 万人，占参保人数69.14％； 非缴费人数（退休）248.75 万人，占参保人数30.86％； 缴费人数与非缴费人数之比 为2.21：1。
医保局审核
医保局将审核结果及 《专用病历》返回定
点初审医院医保科
定点医院
医保病人到定点初审医院医保科 获取审核结果、领取《门诊特殊 病种专用病历》,享受特门补助
尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三大病种 特门审批“绿色通道”；
由单位医保专管员携有关资料直接报医保局，医 保局组织有关专家及时（每月一次）审核，审核通过 后立即进行特殊病种登记，并办理《门诊特殊病种专 用病历》，即可享受特门补助。
中国基本医疗保险介绍51页PPT
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
中国基本医疗保险介绍剖析
医保业务详述
4. 计算过程和结果 统筹基金支付 = 5000*75% + 200*80% = 3910 个人支付 = 200 + 300 + 800 + （ 5000*25% + 200*20%） = 2590 （其中个人帐户支付：500，个人现金支付2090）
医保业务详述
上述例子中参保人年度内第二次住院，就诊医院等级=三级、人员身份= 退休，此时个人账户余额=0、基本医疗基金累计支付=3910，住院费用 明细如下:
系统建设情况
金保工程基本概念
部级系统
宏观决策
省级系统 地市级系统 劳动 就业来自社会 保险一 二 三个工程
基金监管
公共服务
大系统
级结构
业务管理
区县级系统
四
基层机构
项功能
记录一生、管理一生、服务一生
系统建设情况
系统建设情况
统一的数据中心
•中央、省、市三级数据中心 同人同城同库
统一公共服务平台
• 一网、一卡、一号 • 基层服务平台
中国社会基本医疗保险介绍
目录
• • • • • • 医疗保险业务基本简介 社保行业系统建设情况 医疗保险业务综述 医疗保险业务详述 远程医疗会诊介绍 中软社保行业系统介绍
业务基本简介
社会医疗保险 ： 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法 规，向保障范围内的劳动者在生病或受到伤害时, 提供基本医疗需求保障，由国家或社会给予的一 种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种 社会保障制度。 我国现行的医疗保险体系 • 城镇职工基本医疗保险制度 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
各医保险种占比人数比例图
6[1].国家基本医疗保险制度介绍
![6[1].国家基本医疗保险制度介绍](https://img.taocdn.com/s3/m/ae883e46b307e87101f696a8.png)
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城镇职工基本医疗保险制度进展
♦ 1994年， 国务院在江西省九江市 、 江苏省镇江市进行 年 国务院在江西省九江市、
医疗保险制度改革试点， 医疗保险制度改革试点，
♦ 1996年试点扩大到 多个城市。 年试点扩大到40多个城市 年试点扩大到 多个城市。 ♦ 1998年12月《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 年 月
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我国医疗保险制度的主要内容
♦ 基本医疗保险费由用人单位和职工
共同缴纳
♦ 用人单位缴费率应控制在职工工资
总额的6％ 总额的 ％左右
♦ 职工缴费率一般为本人工资收入的
2％ ％
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我国医疗保险制度的主要内容
♦ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐
户构成。 户构成。 ♦ 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部 职工个人缴纳的基本医疗保险费， 计入个人帐户。 计入个人帐户。 ♦ 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两 部分，一部分用于建立统筹基金， 部分，一部分用于建立统筹基金，一部 分划入个人帐户。划人个人帐户的比例 分划入个人帐户。 一般为用人单位缴费的30％左右。 一般为用人单位缴费的 ％左右。
♦ 药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比 药品所发生的费用 费用， 由参保人员自付 自付一定比
例，再按基本医疗保险的规定支付。 再按基本医疗保险的规定支付。 基本医疗保险的规定支付
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有下列情况之一的药品， 有下列情况之一的药品，应从 国家《药品目录》 国家《药品目录》中删除
♦ 监管局撤销批准文号的药品； 监管局撤销批准文号的药品； ♦ 监管局吊销 进口药品注册证 的药品； 监管局吊销(进口药品注册证 的药品； 进口药品注册证)的药品 ♦ 监管局禁止生产、销售和使用的药品； 监管局禁止生产、销售和使用的药品； ♦ 经主管部门查实 ， 在生产 、 销售过程中 经主管部门查实， 在生产、
我国医疗保险制度PPT
我国医疗保险制度PPT随着医疗水平的提高和人们对身体健康的重视，医疗保险成为人们关注的热点话题。
为了更好地了解我国医疗保险制度，我们可以先通过PPT的形式来进行学习和了解，在此基础上再深入探讨其中的各种问题。
我国的医疗保险制度是由国家提出，实行地方统筹的模式。
国家建立统一的基本医疗保险制度，由省级以上的政府负责统筹管理，地方政府根据本地区的经济和社会发展情况，制定地方性医疗保险政策，并为实施和管理提供相应的保障和服务。
这种体制的好处在于，国家可以统一整合医疗保险资源，有利于提升医疗保险的整体水平；同时，地方性政策可以更好地满足当地实际需要，更加精准地对待不同地区之间的医疗需求差异。
我国的医疗保险由三部分构成：社会医疗保险、商业医疗保险和大病医疗保险。
其中，社会医疗保险是我国最主要的医疗保险形式之一。
其目的在于为参保人员提供基本的医疗保障服务，包括住院、门诊、药品、检查等医疗费用支出。
商业医疗保险则是在社会医疗保障的基础上，由保险公司提供附加的商业保险。
这种形式适用于那些需要更高保障的人群。
大病医疗保险是一种补充保险，其对于个人或家庭因罕见病、高成本疾病等而产生的医疗费用支出进行补贴。
然而，我国医疗保险存在的一些问题也不可避免。
例如，我国医疗保险的保障范围过窄，主要集中在基本门诊、住院、药品等方面，但却缺少补充保险种类。
另外，医疗保险所覆盖的人群与医疗费用增长的速度存在较大差距，这就导致很多人在使用医疗保险时无法享受到应有的医疗保障服务。
因此，针对这些问题，我们可以提出一些改进的建议。
首先，要完善医疗保险的制度，并加强监管，以确保医疗保险的公平公正、减少过度医疗和虚高费用等问题。
其次，要加大政策力度，逐渐扩大医疗保险的保障范围，完善各项保障政策，为广大人民提供更高效全面的保障服务。
最后，要加强公众宣传教育，提高广大人民的医疗保险意识和保险参与意愿，让更多的人参与到医疗保险制度中来。
总之，我国医疗保险制度PPT让我们更深入地了解了我国的医保制度及其优势和不足。
国家基本医疗保险
膏剂 软 外用散剂
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一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分 一、西药部分
头孢曲松 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 美罗培南 帕尼培南倍他米隆 亚胺培南西司他丁钠 阿米卡星 庆大霉素 大观霉素 奈替米星 庆大霉素 妥布霉素 新霉素 依替米星 异帕米星 氯霉素 多西环素 四环素 土霉素 米诺环素 红霉素 红霉素 阿奇霉素 阿奇霉素 吉他霉素 罗红霉素 乙酰螺旋霉素 琥乙红霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 万古霉素 林可霉素 克林霉素 克林霉素 林可霉素 林可霉素 复方磺胺甲噁唑 磺胺嘧啶 磺胺嘧啶 复方磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲氧苄啶 联磺甲氧苄啶 磺胺嘧啶锌 磺胺嘧啶银 吡哌酸
乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 甲类 甲类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 甲类 甲类 甲类 甲类 乙类 甲类 甲类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 甲类 乙类 乙类 乙类 乙类 甲类 甲类 甲类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 甲类
我国医疗保险制度PPT
谢 谢！
例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如 基本医疗保险基金支付范围——
1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的
就医管理——
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药 店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药 发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保 基金支付。
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
基本医疗保险医疗服务管理
医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、 就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点 ，一个结算办法”。
服务项目管理——
通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药 品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基 本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保 人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按规定支付。
所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至 2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。
新型农村合作医疗
筹资——
新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府 资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补 助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴 费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参 保补助标准为不低于人均200元。
未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展
目标
健全和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆 盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现 人人享有基本医疗保障。
方针
广覆盖、保基本、多层次、可持续 增强公平性，适应流动性，保证可持续性
主要任务
着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策； 稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇 健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行 改进医疗保险服务，方便参保群众
基本医疗保险概述(新)幻
（七）社保与医院的结算方式
• • • • • 1、按人均定额结算 2、按病种定额结算 3、按医疗费包干结算 4、按医疗服务项目合参保待遇： 1、建立个人帐户； 2、报销住院费用； 3、报销特定病种门诊费用。 按单建统筹方式参保的待遇 1、报销住院费用。 2、报销特定病种门诊费用
（一）个人帐户
用于 参保人或家庭成员在定点医疗机构、零售药 店刷卡消费。包括健康体检、预防接种、家庭病床、 购买商业医疗健康保险等消费支出。 1、在职职工35周岁以下，按缴费基数2.4%划入 36周岁至45周岁的，按缴费基数的2.6%划入 46周岁至退休前的，按缴费基数的2.8%划入
基本医疗保险概述
一、社会保险范围
养老保险
基本医疗保险
工伤保险 失业保险 生育保险
二、医疗保险制度改革
由公费医疗、劳保医疗改为实行医疗保险
（一）建立第三方监管机制 （二）建立医患双方制约机制 1、对病人的约束 2、对医院的约束：
医疗保险
1.医疗保险实施前：
2. 医疗保险实施后：
三、覆盖全民的医疗保障体系
国家公务员医疗 补充保险
企事业单位职工大 病救助补充保险
商业补充保险
四、 基本医疗保险参保方式
参保方式有统帐结合和单建统筹两种方式 1、统帐结合：单位职工按缴费工资总额的8.2% 缴纳,其中单位缴纳6.2%,个人缴纳2% 单位退休人员按上年度全市社会平均工资的6.2%的 标准由单位缴纳 2、单建统筹：困难企业退休人员单列参保，无单 位依托的退休人员以及灵活就业人员参保，按全市在 岗职工工资的80%×4.8%缴费参保。 缴费年限暂定20年。
（四）特定病种门诊
1、病种范围：高血压病、糖尿病、精神病等共31 个。
我国基本医疗保险制度 PPT课件
原行业养老保险统筹移交本市管理的企业和中央在京及本市所 属事业单位的外埠户籍职工，参加了本市基本医疗保险，达到 退休年龄时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或达到退 休年龄时办理了退休手续并在本市按月领取退休费的，按照本 通知第三条规定执行
（二）2012年及“十二五” 期间工作打算
提升全民医保质量
门诊大病
绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策
门诊统筹
90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹
医疗保险服务
推行即时结算
230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数1.99亿 95%以上的统筹地区实现了直接结算
扩大定点范围
定点医疗机构9.2万家，其中：基层定点7.1万家，占77% 定点零售药店11.5万家
跨统筹地区到本市的流动就业并参加本市职工医保的人员，达 到法定退休年龄时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本 市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并参保累 计缴费年限符合女满20年，男满25年的，可享受退休人员医保 待遇
跨统筹地区到本市的流动就业人员，在办理医疗保险关系转移 接续后，其在原就业（参保）地的城镇企业职工基本医疗保险 的缴费年限，视同本市医保缴费年限
基本实现职工医保制度内跨区域转移接续
医疗保险管理
总量控制 积极推动建立谈判机制和购买服务的价格形成机制
多层次医疗保障
在提高基本医疗保障水平的基础上，利用基本医疗保障基金， 为重特大疾病购买特殊疾病商业保险或建立补充大病保险
敬请批评指正！
医保理念：免费医疗？ 未富先老 三医制肘
北京市职工基本医疗保险报销情况
类别
门
诊
住
医疗保险讲义范文
医疗保险讲义范文医疗保险是一种保险方式，旨在为参保人提供医疗费用的补偿。
它是现代社会保障体系中的重要组成部分，为个人和家庭提供了在医疗费用方面的保护。
下面，我们将详细介绍医疗保险的基本概念、运作方式以及其在不同国家和地区的实施情况。
首先，医疗保险的基本概念是指通过一定的保费支付，为参保人提供医疗费用的保障。
它可以由政府、个人或企业提供，涵盖的范围包括医疗、药物、手术、康复等方面的费用。
参保人可以根据自己的需求和经济状况选择合适的医疗保险方案，以确保在需要医疗服务时能够及时得到帮助。
医疗保险的运作方式通常包括保险公司和参保人之间的合同关系，以及医疗机构和保险公司之间的合作关系。
保险公司通过收取保费来形成保险基金，用于支付参保人的医疗费用。
参保人在需要医疗服务时，可以选择指定的医疗机构进行就诊，并向保险公司提交医疗费用报销申请。
保险公司在核实申请内容后，根据保险合同规定的政策和限制，向参保人支付合理的医疗费用。
不同国家和地区的医疗保险制度有着各自的特点和实施情况。
例如，一些国家实行全民医疗保险制度，将医疗保险纳入社会安全体系，由政府全面负责管理和运营。
而一些国家则采用社会医疗保险制度，居民或企业必须参保并缴纳保费，以获得医疗费用的保障。
还有一些国家则实行基本医疗保险制度，基本医疗保险主要针对贫困人口和特定群体提供保障。
此外，一些国家还推行了商业和私人医疗保险，以满足个人和企业的不同需求。
医疗保险的重要性在于它提供了医疗费用的保障，使参保人在遭遇医疗风险时能够得到经济的帮助。
它不仅可以减轻个人和家庭的经济负担，还能提高医疗服务的可及性和公平性。
通过医疗保险，参保人可以享受到更好的医疗服务，获得更高的生活质量。
然而，医疗保险也面临着一些挑战和问题。
其中之一是医疗费用的不断增长和医疗资源的紧张。
随着医疗技术的进步和人口老龄化的加剧，医疗费用不断上升，给医疗保险基金带来了压力。
同时，医疗资源的分配不均衡也影响了医疗保险的可持续发展。