简述双胎输血综合征的治疗

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中外健康文摘 2011年6月第8卷第23期 World Health Digest Medical Periodieal

T T T S发病时间多在孕15～25周，平均为孕21周，严重的T T T S可出现一胎或双胎胎死宫内，或由于羊水过多引起胎膜早破、早产，如不治疗，T T T S患者围生儿死亡率高达80％。即使幸存者其神经系统和心血管系统并发症也明显增高。若无任何治疗措施，T T T S的最终结局几乎均为极不成熟的早产。严密的产前超声监测和安胎剂的应用是主要的保守治疗方法，同时配合其他侵入性的治疗。

(1)羊水减量：羊水减量是目前最常用，也是最早用于T T T S的治疗方法。其具体操作方法是羊膜腔穿刺(常用18G 穿刺针)，从羊水过多的羊膜腔放出部分羊水，以恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡。文献报道单次放羊水量为1～7L，一般减至最大暗区为5～6c m。羊水减量的治疗机制尚不完全清楚，可能是排出过多的羊水，降低了胎膜早破和早产的危险，或减轻了胎盘和脐带所受压力，改善了脐血流循环。但此法仅为对症治疗，大多数情况下需要反复穿刺(通常隔日至1～2周后羊水过多复现时)。首次或再次穿刺均以B超诊断羊水过多为据，而不依据母亲是否出现压迫症状。羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺的次数和羊水复长的速度。一般而言，T T T S发生的孕周越小，羊膜腔穿刺后羊水过多复发越快，效果越差。妊娠26周后出现T T T S，胎儿存活机会大，经羊水减量适当延长孕周，效果最好。妊娠20周前发生T T T S，胎儿存活的可能性极低，反复的羊水减量至少能使其中一个胎儿的存活率达到60％。但另一方面，存活儿严重并发症的发生率也高达20％～35％，包括严重的脑损害。羊水减量的手术并发症发生率约为8％，穿刺次数越多，发生并发症的机会越大，包括早产、感染、胎盘早剥等。

(2)胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支：FLOC治疗TTTS 最早在1995年由美国Julian Delia率先报道。由于需要特殊的设备和技术，目前世界上只有少数几个医疗中心开展，但临床治疗例数已达到数百人。手术通常在局麻或全麻下进行，在B超介导下，胎儿镜(直径<3m m)经腹壁进入羊水过多的胎儿羊膜腔内，在直视下找到胎盘血管交通支，通过胎儿镜上的N d：Y A G激光纤维(直径400～600μm，输出功率30～60W)凝固这些血管。手术结束前同时进行羊水减量。F L O C治疗T T T S的历史虽然不长，但技术进展很快。目前已研制出可屈胎儿镜，治疗前壁胎盘的，T T T S已无困难。另有学者开展了选择性F L O C(S-F L O C)，即并不完全阻断胎盘问可见的所有吻合血管，只选择性地阻塞认为与T T T S最相关的吻合支。F L O C直接阻断了胎儿间的交流血管，因此属于对因治疗。一般只需一次手术。如果病例选择恰当，治疗效果较其他方法为

优。手术时机最好为妊娠16～26周。为达到最佳治疗效果，1996年Quintero等将TITS严重程度进行了分级，分级如下：Ⅰ级：仅见羊水过多，羊水过少，供血儿的膀胱尚可见；Ⅱ级：在I级羊水过多-羊水过少的基础上，供血儿的膀胱不充盈或不显示；Ⅲ级：在Ⅱ级的基础上又出现多普勒超声检查发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流)；Ⅳ级：为在Ⅲ级基础上出现胎儿水肿；V级：为出现1个或2个胎儿死亡。通常认为此分级与疾病的预后密切相关。Ⅰ期可暂缓手术，B超严密随访；Ⅱ期为F L O C的适应证；Ⅲ期出现血流频谱异常，提示一个胎儿血液循环几近衰竭，也可行F L O C，但若考虑胎儿已无存活机会，可行脐带结扎。Ⅳ期胎儿存活机会极低，已无行F L O C的必要。若出现下列情况之一，亦不宜手术：①证实胎儿为先天畸形；②胎膜早破；③已进行过羊膜中隔穿孔术；④宫颈扩张或缩短；⑤早产迹象。

(3)羊膜中隔穿孔：目前只有少数学者试用，临床例数不多。其方法为用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿刺一个或数个小洞，以便让两个羊膜腔内的羊水相互交流。其理论依据是，单羊膜双胎不发生T T T S，羊膜中隔穿孔使单绒毛膜双羊膜双胎转变为假单羊膜双胎。由于治疗例数有限，其临床效果有待评价。另有作者对此持反对观点。Hartung等通过测定T T T S两羊膜腔内压力发现，尽管二者羊水量差异显著，但压力相等。羊膜隔穿刺后两侧压力并无改变，两个胎儿血液循环未受影响。相反，脐带缠绕机会增加。

(4)脐带结扎：在严重的TTTS，有时患者就诊时已检测到其中一个胎儿严重衰竭，此时采用挽救双胎的治疗措施反而无益，因为病危儿极有可能胎死宫内，进而导致另一个胎儿死亡或发生脑损害。结扎病危儿脐带可拯救另一胎儿生命并防止发生神经系统损伤。手术在B超和胎儿镜介导下完成。脐带结扎首次在人类妊娠采用两个切口进入官腔(分别供胎儿镜和迷你结扎装置进入，腹部切口直径约1／10英寸)。

总之，T T T S是单绒毛膜双羊膜双胎妊娠的严重并发症，超声是产前诊断的唯一依据，当怀疑，T T T S而又未达诊断标准时，应至少每1～2周一次持续B超监测。T T T S的病程进展相对较慢，尽可能早地确立诊断就能为治疗赢得时间。因为一旦出现早产迹象，再想延长妊娠几乎不可能。

参 考 文 献

[1]杨剑秋,盖铭英.双胎输血综合征的诊断与处理[J];中国实用妇科与产科杂志;2002年02期.

[2]俞波,褚红女,高缨,等.超声诊断双胎输血综合征1例.

【关键词】后鼻孔闭锁 诊断 治疗

后鼻孔闭锁的诊疗心得

曲宏伟（黑龙江省绥化市中医医院 152000）

【中图分类号】R765.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0126-02

【摘要】T T T S发病时间多在孕15～25周，平均为孕21周，严重的T T T S可出现一胎或双胎胎死宫内，或由于羊水过多引起胎膜早破、早产，如不治疗，TTTS患者围生儿死亡率高达80％。即使幸存者其神经系统和心血管系统并发症也明显增高。若无任何治疗措施，TTTS的最终结局几乎均为极不成熟的早产。严密的产前超声监测和安胎剂的应用是主要的保守治疗方法，同时配合其他侵入性的治疗。

【关键词】双胎输血综合征 治疗简述双胎输血综合征的治疗

刘雪丽 王义 孙占华（黑龙江省克东县妇幼保健院 164800）

【中图分类号】R714.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0126-01

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