晋华社区卫生服务中心健康体检反馈表
健康体检结果反馈单
姓名：
性别： 年龄： 岁
体检日期： 月 日
检查项目
检查结果
参考值
血压
小于150/90mmHg
血红蛋白：
110-160g/L
血常规
白细胞： 血小板：
4.0-10.0 10E9/L 100-300 10E9/L
血糖
血常规其他: mmol/L
血清谷丙转氨酶:
空腹血糖：小于7.0mmol/L 餐后2小时随机血糖小于11.1mmol/L
血清低密度脂蛋白:
1.1-4.1mmol/L
尿常规
尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血：
心电图
பைடு நூலகம்
正常
异常（异常结果）：
B超
正常
异常（异常结果）：
中医体质
说明：1.该结 果只对本次体 检负责；2.本 结果只作基本 公共卫生服务 体检及筛查 用；
3.如有 异常请到医院 做进一步检查 确诊。
祝您健康！
0-40u/L
肝功能 血清谷草转氨酶：
0-40u/L
总胆红素：
3.1-20.4ummol/L
肾功能
血尿素氮: 血清肌酐：
1.7-8.3mmol/L 30-80umol/L
甘油三酯:
0.42-1.71mmol/L
血脂
总胆固醇： 血清高密度脂蛋白:
2.9-5.7mmol/L 1.01-2.8mmol/L
居民健康档案健康体检表
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3．一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
慢病体检反馈单
咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：。
体检结果反馈表 2
❤
温馨提示：本次体检只是初步检查，请勿作为最终诊断。谢谢你的 合作，祝您身体健康！！！
体检结果 体重： kg 异常：血压偏高（ ）血压偏低：（ 异常： / L 异常： 异常： 异常： 异常： 本次检查异常反馈：
）
8
查异常反馈：
9
B超
体检无异常（
） 医生签名： 体 检 结 果 综 合 评 价
★本次体检无异常,希望您继续保持 ★本次体检以下检测项目异常： （ ） 1、□低盐(每天不超过6g) □低脂 健 康 指 导 □低糖饮食
2、□加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品，多饮水。 3、□适当运动 每次30-60分钟 □注意休息 □控制体重 4、□定期测血压，按规律服药。□定期测血糖，按医嘱服药。 5、□生活规律，避免过度紧张，情绪激动。 6、□保持大便通畅，睡眠充足。□注意气温变化，防止感冒 7、建议复查： XXX卫生院公共卫生科 咨询电话：
XXX基本公共卫生服务 居民健康体检结果反馈表
村组： 序号 1 2 3 4 5 6 7 体检项目 身高体重 血压 血常规 空腹血糖 血脂 肝功能 肾功能 姓名： 身高： ml 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 性别： 年龄： 体检日期：
） ） ） ） ） ）
常规医疗机构健康检查表格
常规医疗机构健康检查表格个人信息- 姓名：____________________- 年龄：____________________- 性别：____________________- 身高：____________________- 体重：____________________- 血型：____________________- 联系____________________- 电子邮箱：____________________健康状况请回答以下问题：1. 您是否有长期服用药物的需要？（是/否）2. 您是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请列出过敏的物质：_______________________________________3. 您是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请列出慢性疾病的名称：_____________________________________4. 您是否曾接受过手术？（是/否）- 如果是，请列出手术的类型和日期：_________________________________5. 您是否有家族遗传性疾病的家族史？（是/否）- 如果是，请列出具体疾病和亲属关系：_______________________________6. 您是否曾参与过高风险职业或活动？（是/否）- 如果是，请说明：________________________________________________7. 您是否有近期胃肠道不适症状？（是/否）- 如果是，请描述症状：____________________________________________8. 您是否有近期呼吸道不适症状？（是/否）- 如果是，请描述症状：____________________________________________9. 您是否有近期心血管系统不适症状？（是/否）- 如果是，请描述症状：____________________________________________健康检查项目请选择您需要进行的健康检查项目（可以选择多项）：- [ ] 血常规检查- [ ] 尿常规检查- [ ] X射线检查- [ ] 心电图检查- [ ] 肝功能检查- [ ] 肾功能检查- [ ] 甲状腺功能检查- [ ] 骨密度检查- [ ] 血压检查- [ ] 视力检查- [ ] 听力检查签名本人确认以上信息的真实性，并同意接受相关健康检查。
医疗保健满意度调查表单(全版本)
医疗保健满意度调查表单（全版本）为了更好地了解我们的服务质量并持续改进，请您花费几分钟时间完成此份医疗保健满意度调查表单。
您的意见对我们至关重要，我们将根据您的反馈不断优化我们的服务。
请您根据最近一次的就医体验进行评价。
一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 就诊科室：- 内科- 外科- 妇产科- 儿科- 眼科- 耳鼻喉科- 口腔科- 其他4. 就诊方式：- 预约就诊- 急诊- 自行就诊二、医疗服务满意度评价5. 总体上，您对本次就诊的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对医生的专业水平和技术能力的评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对护士和护理人员的态度和服务的评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对就诊环境（如诊室、候诊区、病房等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗设施和设备的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医院的信息沟通（如预约通知、检查报告等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对医疗服务的效率（如挂号、就诊、检查等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意12. 您对医院的收费透明度的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、改进建议13. 请您就医院的服务提出宝贵的改进建议，以便我们持续改进，提供更优质的服务。
（在此处填写您的建议和意见）感谢您的参与和支持！我们将竭诚为您提供更好的医疗保健服务。
基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表
心电图
1正常 2异常、客观资料检查综述体检来自况 ：1正常2异常、、
、
医生处置
计划建议
健
康
指
导
意
见
1建议复查□/□/□/□
2建议转诊
3规范治疗及服药
4纳入慢性病患者健康管理
5其他
危险因素控制：□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
35.0-51.0 g/L
高密度酯蛋白
≧0.90mmol/L
乙肝表面抗原
阴性
电 解 质
参考值
结 果
肾 功 能
参考值
结 果
血钾 K
3.5-5.5mmol/L
尿素氮 BUN
1.7-8.3mmol/L
血钠 Na
135-148mmol/L
肌 酐 Scr
44-133μmol/L
血氯 Cl
96.0-110.0mmol/L
5减体重（目标）6建议接种疫苗
7其他
咨询/联系电话： 责任医生（签名）：
管理机构(盖章)：
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19）
□
辅
助
检
查
肝 功 能
参考值
结 果
血 脂
参考值
结 果
谷丙转氨酶
≦40 U/L
总胆固醇
2.6-5.6mmol/L
谷草转氨酶
≦40 U/L
甘油三酯
0.35-1.71mmol/L
总胆红素
2.4-21.2umol/L
低密度酯蛋白
1.3-3.3mmol/L
白蛋白
基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表
7其他
咨询/联系电话： 责任医生（签名）：
管理机构(盖章)：
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19）
□
辅
助
检
查
肝 功 能
参考值
结 果
血 脂
参考值
结 果
谷丙转.6mmol/L
谷草转氨酶
≦40 U/L
甘油三酯
0.35-1.71mmol/L
总胆红素
2.4-21.2umol/L
低密度酯蛋白
1.3-3.3mmol/L
白蛋白
35.0-51.0 g/L
高密度酯蛋白
≧0.90mmol/L
乙肝表面抗原
阴性
电 解 质
参考值
结 果
肾 功 能
参考值
结 果
血钾 K
3.5-5.5mmol/L
尿素氮 BUN
1.7-8.3mmol/L
血钠 Na
135-148mmol/L
肌 酐 Scr
44-133μmol/L
血氯 Cl
96.0-110.0mmol/L
空 腹 血 糖
3.9-6.1mmol/L
总钙 Tca
2.18-2.7mmol/L
尿常规
尿蛋白_______尿糖_______尿酮体_______尿潜血_______
其他____________________________________
血常规
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L
血小板_______×109/L 其他 _________________
心电图
1正常 2异常、
客观资料检查综述
社区健康服务中心情况汇总表Excel模板
区卫生局名称：
所属社
序号
主办单位 名称
区服务 中心数
目
所属 服务 中心 服务 人数
所属服务中心用房总面积 自建 购置 租用 其他 小计
所属服务中心工作 人员人数
主办单位专项经费总额
在编 聘用
小计
启动经 维持经
费
费
其他经 费
小计
其中
市卫生局直接 拨付给主办单 位的经费总额
市财政安排的专项经费
经各区卫生局转拨主办单位的经费
区卫生局收 区卫生局转拨主 区卫生 到市卫生局 办单位市卫生局 局未拨 的经费总额 的经费总额 付金额
各区、镇（街道）安排的专项经
区卫生局 收到专项 资金总额
费 区卫生局拨 付主办单位 专项资金总
额
区卫生 局未填报人：
修改模板 体检报告
尊敬的客户：
您好！健康体检的目的在于及时了解您自身的健康状况，现将您的体检结果报告如 下，如果您对体检结果有疑议，对我中心开展的检查项目，必要时可在１月内免费复 查；如需要咨询，我中心将派医务人员专门为您答疑解惑。
主要存在问题
1.高血压病（结合病史）血压
（mmHg）：
/
2.糖尿病
3.血常规：白细胞偏低：3.0（10∧9/L），红细胞偏低：3.2（10∧12/L） 血红蛋白偏低：100（g/L），血小板偏低：120（10∧9/L）
4.血脂系列：总胆固醇偏高：5.90（mmol/L），甘油三酯偏高：3.50（mmol/L）， 高密度胆固醇偏高：2.00 （mmol/L），低密度胆固醇偏低： 3.50(mmol/L)
5.尿常规：白细胞：- 0Cell/uL，蛋白质：- 0g/L 酮体：- 0mmol/L，隐血：- 0Cell/uL
3.复查血常规。
4.建议做乳腺彩超进一步明确诊断，保持心情舒畅。 5.低脂饮食，肝胆专科结合临床治疗。 6.请参考我中心后附的健康保健知识及指导建议。
【一般检查】
项 目 收缩压 舒张压 身 高 体重 体重指数 小结
结 果
单位 mmHg mmHg
cm
kg
参考范围 90－139 60－89
超重 18.5—23.9
检查者： 郭保生
【内科检查】 项 目
既往史 心率 心律 心音 杂音 呼吸音 肺部其他 腹壁 肝脏 脾脏 神经系统
结 果 50次/分
冠心病
整齐
正常
未闻及
双肺清音
正常
正常
肋下未触及，无叩痛
未触及
未见明显异常
其他 小结
【心电图】 项 目
社区健康服务中心情况汇总表
表格说明（使用时删除）：1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《
合
同
条
件
》
是
根
据
《
中
华
人
民
共
和
国
合
同
法
》
，
对
双
方
权
利
义
务
作
出
的
约
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件。
老年人健康体检反馈表
老年人健康体检反馈表姓名 :项目结果血压□正常□异常血常规□正常□异常尿常规□正常□异常血糖□正常□异常心电图□正常□异常血脂□正常□异常肾功□正常□异常肝功□正常□异常B 超□未见异常□异常饮食指导生活方式指导健康指导意见就医指导责任医师：编号□□□—□□□□□反馈意见1._______________mmHg2.建议复查3.定期监测血压，遵医嘱按时服药。
1.血红蛋白低，贫血可能2. 白细胞增高，建议就诊3 血小板低，建议复查，必要时血液科就诊1.尿检可见红细胞2. 尿检可见白细胞3. 尿蛋白阳性4. 尿糖阳性 5. 建议复查，必要时专科就诊1.__________mmol/L2.血糖高3.建议复查血糖及糖化血红蛋白4.建议专科治疗1.ST—T 改变2. 心房纤颤3. 室早4. 房早5. 完全性右束支传导阻带 6. 完全性左束支传导阻带7. 预激综合征8.__________9.建议复查心电图 10. 心内科就诊1.总胆固醇2. 甘油三酯3. 高密度脂质胆固醇4. 低密度脂质胆固醇5. 清淡饮食6. 药物降脂治疗7. 半年后复查血脂8. 必要时心内科就诊1.肌酐2. 尿素3.建议复查，必要时肾病科就诊1. 总胆红素2. 谷氨酰氨基转移酶3. 天冬氨酸氨基转移酶4.建议复查，必要时消化科就诊1.肝脏□脂肪肝□肝囊肿□肝血管瘤□ ________2.胆囊□胆结石□胆囊炎□切除术后□胆囊息肉□_________3.胰腺 __________4.脾脏□副脾□脾大□切除术后□___________5.双肾□肾囊肿□肾结石□肾积水□肾脏错构瘤□___________6._______________建议：□定期复查□就诊1.低盐低脂饮食2.清淡饮食3.糖尿病自控饮食1.适量运动2.戒烟控酒3.控制体重1.纳入慢性病患者健康管理2.建议复查3.建议转诊年月日。
基本公共卫生服务健康体检表
□
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天（两/天）
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙）
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理(0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖(9～18分） 4 不能自理（≥19分）
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐（咸\适中\淡） 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
其他____________________________________
尿常规＊
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖＊
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
现存主要健康问题
1、2、3、4、无 □
主
要
用
药
情
况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
体检结果反馈表Excel模板
姓名
监护人姓名体重Βιβλιοθήκη kg身高cm
左眼视力
右眼视力
血红蛋白值
其他 去情况
心脏 脾脏 扁桃体
体检结果反馈表
性别
体重评价 身高评价
称谓
出生年月
牙齿个数 龋齿个数
□正常 □正常 □正常
□异常 □异常 □异常
年龄 联系电话
□上 □上
肝脏 肺脏 佝偻病
体格检查 评价
编号：
家庭地址
体检日期
□中
□下
□中
□下
左耳听力
幼儿听力
（血红蛋白正常范围：110-160g/L）
□正常 □异常
□正常 □异常
□正常 □异常
结论 建议
□合理膳食 □生长发育 □疾病预防 □预防意外伤害 □口腔保健 □按摩四种聪穴 □摩腹捏脊 □建议添加钙剂 □轻度贫血 □建议复查 □建议转诊
备注
体检结果
体检医院：
体检医师：
居民健康档案健康体检表--实用
健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮症11 多尿 12 体重降落 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其余□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频次次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态自1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□状我评估 *况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依靠（ 4～8 分）□能力自我评估 * 3 中度依靠（9～18 分 ) 4 不可以自理（≥19 分）老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简略智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/ □ / □抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁生喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□活日喝酒量均匀两方喝酒状况能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□式开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其余□ / □ / □ / □1 无2 有（工种从业时间年）1 无2 □毒物种类粉尘防备举措有□职业病危害要素接放射物质防备举措 1 无 2 有□触史物理要素防备举措 1 无 2 有□化学物质防备举措 1 无 2 有其余防备举措1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉承肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹?齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 ( 假牙 ) ?咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或没法听见□1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1 正常 2 异样□1 正常 2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉稳7 其余□1 正常 2 黄染 3 充血 4 其余□1 未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其余□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□1 未及异样 2 触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1 未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余□ / □ / □ / □1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□血红蛋白 ________g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL1 正常 2异样□尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL辅大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□助糖化血红蛋白 * %检查乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μ mol/L联合胆红素μ mol/L肾功能 * 血清肌酐μ mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异样□B 超* 腹部 B 超 1 正常 2 异样? 其余 1 正常 2 异样?宫颈涂片 * 1 正常 2 异样□其他 *脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ / □ / □/ □ / □肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其余□ / □ / □/ □ / □现存主要心脏疾病1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭健康问题 6 心前区痛苦 7 其余□ / □ / □ / □ / 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□/ □ / □眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/ □ / □5 其余神经系统疾病 1 未发现 2 有□其余系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/状况建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药状况非免疫规划预防接种史健康评论药物名称用法用量用药时间服药允从性2 中断3 不服药1 规律123456名称接种日期接种机构1231 体检无异样□2有异样异样 1异样 2异样 3异样 4危险要素控制：□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □1归入慢性病患者健康管理 1 戒烟2健康喝酒3饮食4锻炼健 2 建议复查康 3 建议转诊指4 按期监测血压导5按期监测血糖6下次体检时间5 减体重（目标Kg ）6 减腰围（目标cm ）7 建议接种疫苗8低盐低脂饮食，适当运动，补钙，防骨质松散，防不测损害。
公共卫生体检结果反馈表
姓名
性别
村组
档案号
检测值
正常值
体温
℃
脉率
次/分钟
体温
36-37℃
呼吸频率
次/分钟
脉率
60-100次/分钟
收缩压
mmHg
舒张压
mmHg
收缩压
90-140mmHg
右侧收缩压
mmHg
右侧舒张压
mmHg
舒张压
60-90mmHg
身高
cm
体重
Kg
体质指数
18-24
腰围
cm
体质指数
空腹血糖*
总胆固醇
mmol/L
总胆固醇
3.1-5.2mmol/L
甘油三酯
mmol/L
甘油三酯
0.7-1.7mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇
1.5-3.1mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
1.07-1.9mmol/L
心电图
健康评价
B超
健康指导
危险因素控制
医生签字：体检反馈时间：
肝功能*
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷丙转氨酶
0-40U/l
血清谷草转氨酶
白蛋白
g/L
白蛋白
35-55g/l
总胆红素
μmol/L
总胆红素
3.4-20μmol/L
结合胆红素
肾功能*
血清肌酐
μmol/L
血清肌酐
53-115μmol/L
血尿素氮
mmol/L
血尿素氮
体检满意度调查反馈表
体检满意度调查反馈表超市满意度调查方案]目录一、调查目的二、调查内容三、设计思路四、调查方法五、分析方法六、调查步骤七、附录一、调查目的:本次的调查最根本的目的是：(1) 通过市场调查，了解超市最主要的客户群体。
(2) 通过市场调查，了解当前客户对超市的主要映像，包括客户对超市的商品种类、价格、质量以及摆放等看法，和对超市的导购员、收银员、客服人员等的服务态度的看法。
(3）通过本次调查,收集消费者对超市的建议。
(4）通过本次调查，向相关人员提出我们的看法和建议，以达到提高超市的营业额和利润。
二、调查内容：本次的调查的内容有：1、本超市的主要客户群体类型、购买频率调查.1、消费者满意度：对商品的质量评价、对商品的价格评价、对超市的服务态度评价以及对超市的建议和不满.三、设计思路：问卷部分设计：1、问卷结构主要分为说明部分、背景部分、主体部分。
2、问卷的形式采取开放性内容害人封闭性内容相结合的方式.3、题型有:单项选择题、多项选择题、排序题、自由问答题等几种题型.4、对问卷的类容进行排除敏感性问题设计以便被调查者能如实回答问题。
5、主要问题的构想：由于考虑到调查对象的随机性，所以调查对象主要包括超市里的消费者和超市外的消费者.四、调查方法：由于本次调查的抽样总体是未知的，无法得知抽样框所谓详细性息，因此我们不考虑概率抽样，而是采用非概率抽样的方法对此次调查对象进行抽样。
主要采用的抽样方法有：1、便利抽样-—根据调查者的方便与否来抽取样本;在此次调查中表现为：在超市里面和外面采取偶然遇见的原则对遇到的人或选择那些距离近的、容易找到的人作为此次调查的样本单元进行调查的方法.2、判断抽样——根据调查者的主观意愿、经验和知识，从而选择具有代表性的样本点构成样本作为调查客体；在此次调查中表现为：在超市里购物的人中选取样本点作为此次调查的样本单元作为调查客体。
五、分析方法:此次研究的分析方法主要采用定性分析与定量分析相结合.定性分析包括因果分析法和比较分析法;定量分析包括描述性分析方法和推断性分析方法。
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BUNmmol/L
肌酐umol/L
1.正常2.肾功异常3.肌酐升高
4.建议复查必要时就诊。
肝功
总胆红素ummol/L
ALTU/L
ASTIU/L
1.正常2.异常升高
3.建议复查必要时就诊
B超
未见异常
异常
1.肝脏脂肪肝肝囊肿肝血管瘤
2.胆囊胆结石胆囊炎切除术后胆囊息肉
3.胰腺
4.脾脏
5.双肾
6.
建议定期复查就诊
晋华社区卫生服务中心健康体检反馈表
社区姓名性别年龄编号
项目
结 果
反 馈 意 见
血压
正常 异常
1.mmHg
2.建议复查3.定期监测血压，遵医嘱按时服药
血常规
正常异常
1.血红蛋白低，贫血可能2.白细胞增高，建议就诊
3.血小板低，建议复查，必要时血液科就诊
尿常规糖阳性5.建议复查，必要时专科就诊
血糖
正常异常
1.mmol/L
2.血糖高3.建议复查血糖及糖化血红蛋白
4.建议专科治疗
心电图
正常异常
1.ST—T改变2.心房纤颤3.频发室早
4.5.建议复查心电图
血脂
总胆固醇mmol/L
甘油三脂mmol/L
1.正常2.血脂高
3.清淡饮食4.药物降脂治疗5.半年后复查血脂
血脂总胆固醇0—5.6mmol/L甘油三脂0—2.3mmol/L
肾功尿素氮1.7—8.3mmol/L肌酐44--97umol/L
健康指导意见
饮食指导
1.低盐低脂饮食2.清淡饮食3.糖尿病自控饮食
生活方式指导
1.适量运动2.戒烟控酒3.控制体重
就医指导
1.纳入慢性病患者健康管理2.建议复查
3.建议转诊
以上结论只对本次体检负责。
体检化验结果参考值范围：
血糖(空腹)3.89—6.11mmol/L
肝功总胆红素3.42—25.65ummol/LALT男9--50女7--40U/LAST男15--40女13—35IU/L