胃癌外科进展与争议
胃转移性肿瘤研究进展2024(全文)
胃转移性肿瘤研究进展2024（全文）摘要胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，但转移性肿瘤累及胃部者较为罕见。
在不了解既往病史、原发肿瘤形态学特征等情况下，胃转移性肿瘤常会被误诊为原发性胃恶性肿瘤。
除诊断困难外，胃转移性肿瘤的临床管理、预后等相关知识尚未达成共识。
胃转移性肿瘤的临床症状不典型，其原发恶性肿瘤多为乳腺癌或恶性黑色素瘤，在规律的随访策略下，结合原发肿瘤史、内镜检查和病理活检是诊断胃转移性肿瘤的重要手段。
胃转移性肿瘤的预后较差，因而往往需要结合原发肿瘤的临床特征、生物学行为以及分子特征进行个体化治疗进一步改善病人的预后。
对千伴随出血、肿瘤穿孔或单发转移等并发症的病人，手术治疗是必要的。
尽管手术切除可以缓解症状和减轻肿瘤负荷，但整体预后仍较差。
恶性黑色素瘤和乳腺癌等高侵袭性肿瘤的胃转移病人中位生存期较短，多项研究表明胃转移性肿瘤病人的预后较差，整体生存期通常�1年。
未来的研究方向包括深入了解原发肿瘤和胃转移性肿瘤的临床特征和分子特征，通过多组学测序数据揭示其发生机制，发现新的治疗靶点和预测标记物，以改善个体化治疗策略，提高病人的生存率和生活质量。
转移至胃的恶性肿瘤较为罕见。
随着诊疗技术的不断进步，恶性肿瘤转移至胃的发现率也逐渐增高。
常见转移至胃的肿瘤包括恶性黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和食管癌［1-3]。
现就胃转移性肿瘤的临床特征、诊断、治疗方法及预后进行综述，以提高临床医生对胃转移性肿瘤的认知。
1 定义与发病率、转移的机制胃转移性肿瘤是由其他系统的原发性恶性肿瘤转移至胃部的一种罕见疾病，其概念上应注意与转移性胃癌相区分，后者指的是原发灶为胃癌的转移性肿瘤。
胃转移性肿瘤发生率占所有胃肿瘤的0.2%~1.7%，常见千女性，其平均诊断年龄在56~64岁[1, 4]。
胃转移性肿瘤发生的潜在机制尚不明确，可能与原发性肿瘤的生物学行为、胃的着床环境和条件、机体的免疫功能以及肿瘤的血管形成相关。
既往有研究结果表明炎症诱导的趋化因子及其相关受体可能与肿瘤转移密切相关[5]。
胃癌多学科实施计划书肿瘤外科
胃癌多学科讨论方案书一.MDT的概念临床多学科工作团队〔multidisciplinary team,MDT〕,是多个相关学科的专家组成相对固定的专家组，针对*种疾病进展定期定时的临床讨论会，从而提出诊疗意见的临床治疗模式。
二．MDT的必要性和意义21世纪以来，医学发生了根本性的变化，医学专科或者亚专科的划分越来越细，病人常需要一次到几个专科诊治，由于专科医师在*种单一学科中长期工作与学习，往往习惯于单纯从本专业的角度思考或处理临床问题，逐渐形成了一定的职业偏见，而以有限的单一专科知识来分析整体复杂的临床病情，难免会引起诊断与治疗过程中的局限性甚至出现错误的处理，这既不利于病人的诊疗，导致“看病贵〞等问题的产生，浪费了有限的医疗资源，又阻碍了相关学科的开展。
目前，医务界已经意识到了许多疾病需要多学科综合治疗的重要性，然而由于医院专科或亚专科划分所导致的专业人为“分家〞，使得这一理念难以真正贯彻。
20世纪9O年代以来，在西方的医学中心不断涌现出，针对重要恶性肿瘤的多学科协作诊疗模式(multidisciplinaryteam，MDT)，由外科、影像、放疗、介入、化疗、营养、疼痛控制、麻醉、心理等相关专科构成的多学科联合诊疗机制。
这种MDT 模式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势，已成为兴旺国家医院医疗体系的重要组成局部。
通过多学科之间的深入交流与严密合作，实现肿瘤诊疗理论、技术和经历的全面融合，从而为每一位肿瘤病患提供最正确的个体化诊疗方案及高质量的医疗效劳；在使病患获得最正确诊疗效果的同时，有效控制医疗资源的浪费，使得社会和病患获益最大化。
三．我院胃癌MDT实施细则〔一〕、门诊MDT制度：1、在门诊楼设立肿瘤中心胃癌MDT专科诊室，对所有确诊胃癌的就诊患者进展门诊的胃癌多学科讨论，制定诊疗方案2、强化肿瘤专病门诊专家MDT协作诊疗观念，保证出诊时间及出诊质量。
3、加强对门诊楼肿瘤中心胃癌MDT专科诊室功能的对外宣传，扩大影响围。
食管胃交界部癌的外科治疗进展
医学信息 手术学 分册 ２ ０ 年 １ ０８ 月第 ２ 卷第 １ ｌ 期
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４３ ・
综 述
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食 管 胃交 界 部 癌 的外 科 治 疗 进 展
李德 周 综述 ， 赵 玉 亭 宋展 审校 ，
（ ． 乡医学院研 究生 处， 南 新 乡 ４３ ０ ；． １新 河 ５ ０ ３ ２ 南阳市 中心 医院普 外科 ） 关键 词 ： 交界 部 癌 ； 管 ； 外科 治疗 食 胃； 中图分类 号 ：７ ５ １ Ｒ ３ ． 文献 标 志码 ： Ａ 文 章编 号 ：０ ６—１５ （ ０ ８ ０ １０ ９ ９ ２ ０ ） １—０ ４ ０ ３—０ ３
有 争议 。 目前较 多 被接 受 的是基 于解 剖 标准 的 Ｓｅ ｅｔ ｉ ｒ ｗ
Ｅ Ｓ分 期 的前 瞻性 研 究 ， 为 Ｅ Ｓ提供 的肿 瘤 浸 润深 Ｕ 认 Ｕ 度（） Ｔ 与淋 巴结 转 移 （ 信 息 对 评估 患 者 的长 期 预后 Ｎ）
很有 价 值 。 目前 我 国 许 多 医 院 已陆 续 开 展 应 用 Ｅ Ｓ Ｕ
分类 Ｊ 。在 １９ ９８年 国 际 胃癌 联 合 会 和 国际 食 管 疾 病 学 会协 作会 议将 解 剖学 上 贲 门上 下 ５ｃ 范 围 内 的食 ｍ 管 和 胃发 生的癌 定 义 为 贲 门 区域 癌 ， 将 该 区域 的肿 并 瘤分 为 ３个类 型 ， Ｉ型 ： 生 于 食 管 远 端 粘 膜 的 癌 ， 发 多 起 源于食 管 的特 异 性 肠 上 皮 化 生 （ ： ａｒｔ食 管 ） 如 Ｂｒｔ ｅ ， 可 向下 浸润食 管 一 胃交界 部 ； Ｕ型 ： 正 意 义 的贲 门癌 ， 真
个 空腔脏 器交 界部 位 ， 统 的 “ 门癌 ” 传 贲 的名 称 并 不 能
进展期胃癌腹腔镜手术的现状与临床研究
柏ｔ ｅｅａ ［ ］ Ｔａｓ ａｔ ｏ ｒ ｅｄ ｇ，９８ ３ （ ） ｈ ｐｎａｏ Ｊ ． ｒ ｐｎ ａ ｎＰ ｃｅｉ ｓ１９ ，０ ７ ： ｅ ｕｔ ｎｌ ｔ ｉ ｏ ｎ
ｇ ｎｅ ｃ ａ ｇ ｈ ｂｔｏ ｔ ｎ ａｅ ｎ ｖｖ ｏ ｉｅ ｍｙ ｃｒｉｌｓｕ ｅ ｘ ｈ ｎ ｅｉ ｉｉ ｎ ａｔ ｕ ｔ￣ｉ ／ｏｐ ｒ ｎ ｏ ａｄａ ｔｎ－ ｎ ｉ ｅ ｏ
ｌｎ －ｅｍ Ｓｄ ｓ ｒＳ ｒａ ｏ ｔｅ ｅ ｉａｙ ｏ ｏ ｆｏ ｃｎ ｎ ｏ ｓ ｏ ｇｔｒ ｇ．ｉａ ｃ ｅ ￣ ｎ：ｈ ｆｃ ｃ ｆｌｗ－ ｗ ｏ ｔ ｕ ｕ ｒ ￣ｐ ． ｖ ｌ ｉ
了外科 治疗 的终极 目标 。如何在不 低于甚至 高于传统手术治 的进展期 胃癌腹腔镜 根治术 的适应证为肿瘤浸润深度在 以 疗效果 的前提下 ， 可能地 减少病 人近期 和远期 因手 术带来 内的胃癌患者。而 我国、 尽 日本及部 分欧美学者认 为， 由于腹腔
的痛苦 ， 已成为广大外科 医生 日益关心 的现实问题 ， 腔镜 胃 腹 镜 胃癌手术与开腹手术在手术 方式及肿瘤 根治彻底性方面是 癌手术正是基于此理念 而开展起 来 的 ， 给 胃癌 的手术 治疗 并
ｎ ｎ ｏ ｏａ ｚｎ ｕｏｃ ｌｍｙ ｃ ｒｉ ａｒｓ， ｒｔｃｉｎ，ｎｄｐ ｅｅ － ｏ ｄ ｐ ｌｆ ｉｇｓｒ ａ ｏａｄ￣ ｒｅ ｔｐｏｅｔｏ ａ ｒｓ￣ａ ｉ
（ 收稿 日期 ： １－ － 修 回Ｅ期： １－ － ） ２ ０７５ ０ ００ ｔ ２ ０ ８ ９ ０ ０ ２
进 展 期 胃癌 腹 腔 镜 手 术 的 现 状 与 临 床 研 究
局部不可切除的进展期胃癌转化治疗研究进展
局部不可切除的进展期胃癌转化治疗研究进展作者：许群英解继胜蒙以良来源：《右江医学》2024年第02期【关键词】局部不可切除；进展期胃癌；外科手术；转化治疗；进展中图分类号： R735.2文献标志码： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.011根据《CACA胃癌整合诊治指南（精简版）》等资料［1-2］显示，胃癌在全球恶性肿瘤中的发病率排名第5位，病死率排名第4位，在中国的恶性肿瘤中发病率和病死率均排名第3位。
我国每年新发胃癌病例超过67.9万例，死亡人数高达49.8万例。
由于我国人口老龄化的加剧，胃癌的发病率和病死率逐渐增加，严重威胁患者的健康和增加社会的医疗负担［3］。
目前国内仍缺乏有效的胃癌普查手段，导致多数患者在被确诊时已处于肿瘤进展期，约占90%［4］。
对于进展期胃癌患者而言，手术是其中一种主要的治疗手段，也是唯一能治愈進展期胃癌的方法。
然而，仅有50%的患者能够实现R0切除，另外50%的患者无法获得R0切除，并且术后癌症复发和转移的风险显著增加［5］。
随着医疗技术的不断发展，转化治疗逐渐应用于晚期肿瘤患者的临床治疗。
通过放疗、化疗、介入治疗和靶向治疗等综合手段，原本不可切除的肿瘤可以实现“降期”和“缩瘤”，最终达到可切除的状态，以降低术后肿瘤复发和转移的风险，并延长患者的生存期，提高生活质量［6］。
近年来，转化治疗逐渐成为临床研究的热点。
各国医学专家针对不可切除胃癌患者提出了各种“转化治疗”的新策略，但尚未形成统一标准。
国内关于胃癌转化治疗的研究报道也相对较少。
本文综述了局部不可切除的进展期胃癌的治疗现状、转化治疗的意义与适用范围，以及转化治疗在该类胃癌中的应用。
旨在为不可切除进展期胃癌患者的临床治疗提供重要指导依据。
1 不可切除的进展期胃癌治疗现状胃癌起病较隐匿，初次确诊时无法对肿瘤病灶实施R0切除，且术后存在肿瘤残留的进展期胃癌称为不可切除胃癌。
胃癌外科治疗的现状与发展趋势
模 式 。 １外 科 手 术
相 对 传 统 的 胃癌 根 治 术 有 了明显 优 势 ，在 世 界 范 围 内也 已经 取 得 了一定 的 成 果 。腹 腔 镜 在 手 术 中 应 用 主 要 有 腹 腔 镜 胃腔 内粘 膜 切
１．１早 期 胃癌
除 术 、腹 腔 镜 胃楔 形 切 除 术 、腹 腔 镜 胃癌 根 治 术 。目前 手 术 适 应
术 之 中， 胃癌 外 科 治 疗 手 术 的 基 础 从 解 剖 学 到 解 剖 学 、免 疫 学 肿 瘤 区域 的 淋 巴结 转 移 。如 果 前 哨 淋 巴结 ＳＬＮ能 发 现 跳 跃 式 转移
和 肿 瘤 生 物 学 结 合 ；从 直 接 将 大 部 分 的 胃切 除 到 只清 除 淋 巴结 的 淋 巴结 ，这 将 对 胃癌 手术 切 除 范 围 的导 向有 着重 大 意 义 。在 胃癌 的 根 治 术 ；从 只 切 除 肿 瘤 到 彻 底 清 除 原 发 肿 瘤 及 受 感 染 的 淋 巴 缩 小 根 治 性 手术 中，将 ＳＬＮ的 概 念 引 入 ，根 据结 果 选 择 手术 方 式 ，
到 广 泛 运 用。文 章 中就 胃癌 的外科 治 疗 发 展 进 行 概 述 。
ｆ关 键 词 】胃癌 ；外科 治疗 ；手术 ；化 疗
【中 图 分 类 号 】Ｒ７３５
【文献 标 识 码 】Ａ 【文 章 编 号 】１６７２—５６５４（２０１３）０７（ｂ）一０１８４－０２
胃癌 是 我 国 目前 最 常 见 的恶 性 肿 瘤 之一 ，从 第 一 次 胃切 除 手 流 通 路 十 分 复 杂 ，而 且 区域 的 淋 巴回流 经 常 出现跳 跃 转 移 ，不 一定
吕ｕＭＭＡ口工ｚＥ 综述
Ｃ Ｈ 工 ＮＡ Ｈ Ｅ Ａ ＬＴ “ 工 Ｎ 口 Ｕ Ｂ Ｔ 口 Ｙ
近端胃癌的诊断与治疗进展
近端胃癌的综合治疗
近端胃癌的综合治疗
3.针对人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性腺癌的靶向治疗：近 端胃癌的HER2过表达率略高于远端胃癌，针对HER2阳性胃癌患者， 基于HER2靶向治疗进行的药物联合仍是主要策略，随着一系列HER2 新药的开发及联合免疫治疗方案的出现［24］，胃癌治疗格局将出 现新的突破。
（2）术后放化疗：目前美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均在特定情况下推荐对局部晚期胃癌在 术前或术后实施放化疗模式［21］，但对于可手术切除胃癌目前不常规推荐术后放化疗，也未 明确术后辅助放化疗比单纯化疗更有优势。自INT0116试验后，多国针对胃癌标准D2根治术后 放化疗进行了多项临床研究［22］，但还需更大样本量及多中心的临床研究进一步探讨术后放 疗适应证和放疗范围。
近端胃癌的综合治疗
▪ 变更之后的EMR/ESD适应证为：直径<2 cm的黏膜内癌（cT1a），分化型 癌，不伴溃疡；ESD绝对适应证扩大为：直径>2 cm的黏膜内癌（cT1a）， 分化型癌，不伴溃疡和直径<3 cm肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），分化 型癌，伴溃疡，但适应证的扩大不可避免会出现切缘阳性或术后病理提 示存在淋巴结转移风险高的病例。
近端胃癌的 诊断与治疗 进展
近端胃癌的定义及分期分型
▪ 关于近端胃癌的定义一直难以统一，传统意义上的近端胃癌通常 指贲门癌。然而，基于目前的研究进展，近端胃癌的主流定义为： 发生于胃上1/3部分，包括食管胃交界线上1 cm至下5 cm、胃底及 胃小弯上1/3区域的胃癌。
胃癌158例外科治疗临床分析
降低 了近期 并 发症 发生 率并 提 高肿 瘤治 疗 的效 果 。
【 关键 词】 胃癌 ： 外科 治 疗 ； 床分 析 临
【 图分类 号１ ７ ８ １ 中 Ｒ ３．
【 献标 识 码】 文 Ａ
【 章编 号】 ０４ ６ ７ （０ ８０－０４ － ３ 文 １０ － ８９２ ０ ）２ １１ ０
１ ２ 治疗 方法 ． 所 有患者 均 行手 术治 疗 。
２ ３ 术后情 况 ．
术后 行肠道 营养 ３ 例（２ ２ 。６ ５ ２ ．％）ｌ 例发
生 术后近 期 并发 症（０ １ ， 中残 胃无 力２ ， 管 胃 １ ．％）其 例 食 吻合 口狭窄２ ， 管胃吻合 口瘘 ｌ ， 口裂开４ ，例 例 食 例 切 例 ３ 粘连性 肠梗 阻 ， 肺部感 染３ ， 左心衰 竭 ｌ 。 术后 例 急性 例 手 死亡 ｌ （ ．％）死 于心血 管 并发 症 。 例 ０６ ， ３讨 论 胃癌在 临床上 呈现发病 率高 、 移率高和死 亡率高 转 的三 高特 点 ， 在诊 疗上 却存 在 早期诊 断率 低 、 除率 而 切 低和 ５ 年生 存率 低 的三 低特点 。 然 胃癌 进展 期病 例较 虽
例 ， 疡型 １ ７ ， 润型 ９ ； 溃 ２例 浸 例 高分化 癌 ｌ 例 ， ６ 中分化 癌
ｌ例 ， ９ 低分化 癌 １６ ， ０ 例 粘液腺 癌或 印戒细胞癌 ８ ； 例 粘膜
内和粘膜 下层癌 ７ ４ ４ ， 犯肌层３ 例 ， 层１ ３ ； 例（ ．％）侵 ９ 全 ０例 无淋 巴结转 移７ ， 例 有淋 巴结转移 １ １ （ ５ ７ ； ５ 例 ９ ．％）进展期 胃癌 共 １ １ ９ ．％）胃外 侵犯８ ；例切 缘癌残 留 ， ５ 例（５ ６ ； 例 ５ 均
为 腹腔 内广 泛转 移姑 息性 切 除病 例 。
我国胃癌外科治疗演变的概况
治 手 术 的原 则 ， 整块 切 除原 发 病 灶 ， 切 线 断 端 即 两 必须 经 病 理组 织学 检 查无 癌 细 胞 残 留 ， 胃远 端或 行
近端次 全切 除或 全 胃切除 ； 除 胃周 转移之 淋 巴结 ． 清
［ 作者简介】 忠清 （９ ８ ０ 一）男 ， 潘 １５ — ５ ， 山东青州人 ， 副主任医师 ， 研究方 向： 普通外科肿瘤 。
扩 大手术并 进行 胃周 区域转 移 淋 巴结清 除 ，以提 高
等方面 ， 国内 学 者 基 本取 得 了共 识 ， 定 了 胃癌 根 制
术后 ５年生存率 。 １６ ９ ２年 日本 癌研 会 编写 了 《 科 ・ 理 胃癌处 外 病 理规 约》 ，肯 定 了 胃癌 整块 切 除并 彻 底 清 除 胃周 转
疗 专 业 委 员会 ，开拓 了我 国 胃癌 外 科 治 疗 的新 局 准 的 胃癌根
癌 的 临 床 、 理 、 因 以及 生 物 学 行 为 的 研 究 不 断 病 病 深入 ． 胃癌 外 科 治 疗 从 胃 的切 除 范 围 、 巴结 的 清 淋 除 、 合 脏 器 切 除 、 化道 重建 和 手术 方式 的选 择 联 消 几 经 演 变 ， 目前 为 止 已更 加 合 理 化 ， 后 ５年 生 到 术
在 胃癌 术式 选 择 及 胃周 区 域 淋 巴结 清 除 范 围
胃癌 。１４ ］ ９ ８年顾 恺时 、 善芳 口 国 内率 先开 展 了 吴 在 全 胃切 除治疗 胃癌 ，虽然 术后 ５年 生存 率并 无 明显 提高 ， 且术 后 并 发症 多 、 伤大 ， 开 创 了我 国全 胃 创 却 切 除治疗 胃癌 的先例 。 傅培 彬等 Ｈ ０ ］ 相继 开展 了 胃癌 贝
・
前
沿
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。
2024晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题
2024晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题摘要晚期胃癌异质性强、预后差，既往治疗策略以系统姑息治疗为主。
转化治疗旨在对初始不可切除肿瘤经综合治疗后，降低肿瘤分期并完整切除肿瘤, 从而改善患者预后。
近期多项大型临床研究已证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著提高晚期胃癌的客观缓解率并延长生存时间。
同时，随着多学科协作治疗的广泛开展和外科手术技术的进步，转化治疗在改善部分晚期胃癌患者的预后方面展现出巨大潜力。
然而，由于晚期胃癌在局部分期、肿瘤转移部位和分子分型等方面极为复杂，其转化治疗仍存在诸多争议和尚待解决的问题。
笔者深度剖析国内外胃癌转化治疗的相关研究进展，探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
关键词胃肿瘤；晚期；转化治疗；免疫治疗；多学科协作治疗胃癌是我国常见恶性肿瘤，临床实践中10%~35%的患者确诊时已发展为不可切除晚期胃癌，5年生存率仅10% [1 ]o肿瘤转化治疗是针对初始不可切除晚期肿瘤，经术前治疗后转化为可手术切除状态的治疗策略。
胃癌转化治疗的核心是通过综合应用术前放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段, 缩小初始不可切除肿瘤的体积，使原发灶和转移灶均可达到RO切除，最终目标为改善患者生存。
对于晚期胃癌，以往以药物治疗为主，手术只适用于存在出血、梗阻、穿孔等并发症情况。
前瞻性REGATTA研究结果显示：对于局限性转移晚期胃癌，与单纯姑息性化疗比较，姑息手术联合化疗不能改善患者预后[2 ]o近年来，随着术前精准诊断和治疗、多学科团队(multidisciplinary team , MDT)协作的广泛开展，以及外科手术技术的进步，部分晚期胃癌可通过转化治疗获得RO手术切除，延长患者生存时间。
少部分患者通过转化治疗可达到病理学完全缓解(pathologic complete response , pCR )的治疗效果。
因此，晚期胃癌通过转化治疗行手术切除的临床效果再次受到关注。
笔者对国内外胃癌转化治疗的相关研究进展进行系统阐述,探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
努力提高我国腹腔镜胃癌外科治疗水平
段 。在 胃癌高发 的亚洲 地 区 ， 本 的 胃癌 研究 以及 要求有传统胃癌手术的扎实基础 ， ３ １ 又要求有腹腔镜 腹 腔镜下 胃癌根 治手术 的开 展处 于世 界前列 。１ ９ 手 术 的娴 熟技 巧 ， ９４ 这也 大 大局 限 了腹 腔镜 下 胃癌手 年 Ｋｔ ｏ等报 道 了首 例 腹 腔 镜 辅 助 远 端 胃切 除术 术 的普及 和推广 。 ｉｎ ａ
（ａａｏｃｐ －ｓｉｅ ｉａ ｇｓ ｅｔ ｙ Ａ Ｇ） ， １ ｒｓｏｙａｓ ｔ ｄｓ ｌ ａｔ ｃｏ ，Ｌ Ｄ 后 ｐ ｓｄ ｔ ｒ ｍ
早期 胃癌 的腹腔镜 根治术 在 日本 和韩 国得 到 了蓬勃 发展， 随后 １９ ９９年 Ｕ ａ ａ等报道 了进 展期 胃癌 的腹 ｙｍ
腔镜下 Ｄ 根治术。经过 ｌ 余年 的发展， ： ０ 腹腔镜手 术在 早期 胃癌治疗上 已经成 熟 ， 与开 腹手术 近 、 它 远 期疗 效相 当 ， 已被 新 版 的 日本 胃癌 治 疗 规 约接 受 为 Ｉ Ａ期 胃癌 的标 准 治 疗 方 案 之 一 。随着 腹 腔 镜 胃癌 手术 技术 的不断成熟 ， 设备及 器械 的更 新 ， 进展 期 胃 容密切相关的《 胃癌治疗指南》 。反 观我国， 胃癌手 癌 的腹 腔镜根 治术 在 技 术上 的安 全性 、 可行 性 已得 术治疗 的发展很不平衡， 尚待规范 ， 即使在技术条件 到证 实 。如何 在不 影 响 患者 生 存 率 的前 提 下 ， 用 较好 的医疗单 位 ， 采 在术 式 选 择 、 巴结 清扫 范 围 、 淋 胃 微创技 术 ， 胃癌 患者 既能 安全 和 有 效地 进 行 手术 及受 侵组织切 除范 围和消化 道重建 方 法等方 面也 存 使 治疗 ， 又能最终 减轻 创 伤 、 改善 生存 质 量 ， 目前 国 在 较大 差异 。其 原 因 ， 了由 于地 域 与 技术 条 件 等 是 除 内外该领 域研究 的一 大热点 。 的限制 外 ， 与对 胃癌淋 巴结 的分站 、 分号 缺乏 统一认 现状 和面临 的问题 识 不无 关系 Ｊ 。在腹 腔 镜治 疗 上 ， 于其 在 胃癌 术 关 １进 入早 、 展慢 、 ． 发 阻力 大 ：与 国际上 的发 展情 前 分期 、 早期 胃癌 治疗 和晚期 胃癌 姑 息性 治 疗 的应 况 一样 ， 国 的腹 腔镜外科 发展 也经 历 了三个 阶段 ： 用 价值 ， 我 已得 到国 内学术 界 的广泛认 可 ， 在进 展期 但 ２ ０世纪 ９ ０年代初 开始 了 以腹 腔镜 胆 囊切 除 为 主 的 胃癌方 面 尚存 在争 议 。 因此 ， 定 腹 腔镜 胃癌 手术 制 病 变脏 器 的切 除 ；０世 纪 ９ ２ ０年代 中后 期 开展 了消 操 作规 范 ， 尽量 与 国际标 准统一 ， 这对 推 动我 国腹 腔 化 道 良性 病变 的切 除 与功 能修 复 ；０世 纪 ９ ２ ０年 代 镜 胃癌手 术具有 重大意 义 。 末及 ２ 世纪 初开 始 进 入 了肿 瘤 微 创 外科 时代 。 目 １ ３ 循 证 医 学滞 后 ， 中心 协作 匮乏 ：胃癌外 科 ． 多 前全 国各地 均 已开 展 了腹 腔镜手 术 ， 发展 不平 衡 ， 治疗 的许 多 问 题 的 争 论 ， 乎 是 无 处 不 在 ， 时不 但 几 无 存在 区域分 布不 均一 ， 技术 水 平 参差 不 齐 和 缺乏 规 有 。长期 以来 ， 肿瘤 患者 的手术 效果 以生 存率 、 衡量 范化 培训等 问题 … 。与腹 腔 镜结 直 肠 癌 手术 相 比 ， 无 病生存 时间 、 发 症 发 生率 和 复 发 率作 为 最 重要 并
SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的外科治疗进展
SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的外科治疗进展李宇1，毕小刚21 山西医科大学第五临床医学院，太原 030001；2 山西省人民医院胃肠外科摘要：食管胃结合部腺癌（AEG）是指肿瘤中心位于食管胃结合部（EGJ）且在EGJ以内5 cm的腺癌，近年来，AEG发病率呈逐年上升趋势。
研究表明，早期AEG行内镜下黏膜下剥离术（ESD）是安全有效的治疗方法，但我国早期AEG诊断率低，多数患者确诊时已进入进展期。
因此，对于AEG患者外科手术仍是最有效治疗方式，由于食管胃结合部位置的特殊性，特别是Siewert Ⅱ型，在手术路径、淋巴结清扫、消化道重建、微创技术应用及综合治疗等方面存在差异。
关键词：食管胃结合部腺癌；手术治疗；微创技术；综合治疗doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.22.028中图分类号：R735.1 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）22-0111-05食管胃结合部腺癌（AEG）是指肿瘤中心位于食管胃结合部且在EGJ以内5 cm的腺癌［1］。
日本东京国立癌症中心医院研究显示20世纪中期至21世纪初AEG占胃癌比由2.3%增至10.3%［2］。
一项来自我国研究数据显示，1988-2012年，AEG占胃癌比例由22.3%升至35.7%［3］。
近年来AEG发病率上升，引起胃肠外科、胸外科特别关注，并且食管胃反流病（GERD）、肥胖、饮酒和低幽门螺旋杆菌（HP）感染逐渐成为AEG发病高危因素［4］。
研究表明，早期AEG 行内镜下黏膜下剥离术（ESD）是安全有效的治疗方法［5］，但我国早期AEG诊断率低，多数患者确诊时已进入进展期。
因此，对于AEG患者外科手术仍是最有效治疗方式，由于EGJ位置特殊，AEG外科手术治疗在多学科、多中心存在很大争议，仍缺乏高级别循证医学证据的研究，影响AEG外科治疗效果，近年来内微创技术提升、靶向治疗应用对AEG治疗有较大帮助。
进展期胃癌的手术切除范围与预后
１ 胃癌标 准根 治术
胃癌标 准根治术 指 胃切除 范围为 全 胃 ２ ３以上 ， 巴结 ／ 淋
维普资讯
广西医学 ２０ ０ ７年 １ ０月第 ２ ９卷第 １ ０期
ｌ ５ｌ ５
进 展 期 胃 癌 的 手 术 切 除 范 围 与 预 后
韦皓 棠 综述 林 坚 审校
５０ ２ ） ３ ０ １ （ 西医科 大学第一 附属 医院 胃肠腺体外科 ， 广 南宁市
【 关键词 】 胃 ； 癌 手术 ； 除范围 ； 切 预后 【 中图分类号】 Ｒ７５２ ３． 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 ０５ － ０ （０７ １． ５４ ２３ ３４ ２０ ）０１ １） ４ ５ ３
代， 意大 利 Ｄ ｇ ｌ 等 报 告 Ｄ ｅｉ ｉ ｕ 手术 结果 与东方 国家基本 一 致， 术后并发 症发生率为 ２ ． ％ ， ０ ９ 住院死亡 率为 ３ １ ， ． ％ 术后 ５
期 、 期与 Ⅲｂ期 胃癌应积极施 行 型 癌扩大根治术 。 Ⅲａ
２ １ 关 于 胃癌 扩 大 切 除 术 争议 较 大 的 两 组淋 巴 结 ．
胃癌 外科学者 已经把 Ｄ 淋 巴结 清扫术 作为标 准的根治术 式 ，
因为许多 临床研究 资料 显示 ， 准 胃癌根 治术 提高 了进展 期 标
在我国， 胃癌是最常见的恶性 肿瘤之 一 ， 死亡率 高居各 其
种恶 性肿瘤之 首。迄 今 ， 外科 手术 切除 仍 是最 有效 的治疗 方 法。其 目标是完全 切除肿 瘤 ， 延长 患者 生命 及 改善 患者 的生
胃癌诊疗的热点和问题
胃癌诊疗的热点和问题符涛;季加孚【摘要】China has high prevalence of gastric cancer, with the morbidity and mortality leading the list of malignancy. The conditions of diagnosis and treatment of gastric cancer in China fail to meet the need of a large number of patients because of restriction in re-gional development. Therefore, we are facing a very serious situation of fighting against gastric cancer. Multidiscipline, individualiza-tion, and standardization are the development tendency of diagnosis and treatment of gastric cancer. Numerous topics about gastric cancer are currently controversial and solutions to these problems depend on the development of evidence-based medicine. This re-view summarized the recent progress in the clinical methods used for stomach cancer, laparoscopic surgical techniques, diagnosis and treatment of early gastric cancer, conversion therapy of advanced gastric cancer, therapeutic strategy of esophageal-gastric junction cancer, enhanced recovery after surgery, and translational research and clinical trials of gastric cancer. Moreover, the foci and prob-lems of the diagnosis and treatment of gastric cancer were discussed to provide reference for further studies.%我国是胃癌高发地区，发病率与死亡率在恶性肿瘤中均位居前列，受区域发展水平的制约，我国的胃癌诊治条件尚不能够完全满足众多病患的需求，面临着十分严峻的抗击胃癌形势。
进展期胃癌能手术吗？
进展期胃癌能手术吗？胃癌为临床常见、高发的消化道肿瘤之一，分早期胃癌、进展期胃癌两种。
其中早期胃癌若符合内镜治疗绝对适应证、扩大适应证等，则行内镜治疗。
而针对不符合上述适应证的早期胃癌以及进展期胃癌患者，则可结合患者实际情况适宜选取外科手术切除治疗。
目前，针对进展期胃癌患者的手术治疗，临床仍存在争议，比如进展期胃癌存在淋巴结转移率高的情况，因此是否进行淋巴结清扫成了手术治疗的重点。
一旦进展期胃癌患者发生了转移，则需行姑息性手术辅以化疗、放疗治疗。
尽管现在针对进展期胃癌临床可行放化疗或是免疫治疗，但目前经手术切除治疗仍是核心。
因此，无论何种情况，均证明进展期胃癌患者可采取手术治疗。
一、进展期胃癌概述胃癌即胃上皮源性恶性肿瘤，其发病率仅次于肺癌，是我国目前发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤。
目前，全球每年新发胃癌病例可达120万，约有40%在中国。
我国早期胃癌发病人数并不高，仅有20%，大部分确诊时已处于进展期，总体5年生存率不高，甚至未达50%。
进展期胃癌即癌组织侵入患者肌层或更深部位，无论患者是否伴有淋巴结转移情况。
进展期胃癌患者除了上腹饱胀或是隐痛、食欲下降、嗳气、反酸以及恶心呕吐、黑便等类似胃炎、溃疡病的症状外，还常出现如下症状，比如：体重下降、贫血、乏力或是胃部疼痛持续加重甚至向腰背部放射，还可伴腹泻等症状。
进展期胃癌患者的主要体征则包含如下：上腹部深压痛，部分患者可伴轻度肌抵抗感；若患者肿瘤处于幽门窦或是胃体，还可扪及上腹部肿块；部分患者还可伴幽门梗阻，甚至出现小肠或系膜转移导致肠腔狭窄而引发完全性肠梗阻；部分患者还可因腹膜转移出现血性腹水情况；部分患者还可伴锁骨上淋巴结肿大情况。
二、进展期胃癌手术治疗目前，临床在治疗进展期胃癌上仍以结合患者实际情况的手术治疗为主。
针对大部分进展期胃癌患者，临床可予以其根治性切除+淋巴结切除术治疗。
若存cT2-T4期以及cT1N+期的进展期胃癌患者存在根治可能，还可行D2淋巴结切除手术治疗。
为完善胃癌的现代外科治疗而共同努力
中华 胃肠外 科 杂 志 ２ ０ ０ ２年 ３月第 ５卷 第 １期 Ｃ ｉ Ｇ ５ｏｎｅｌ ｕ Ｍ ｒｈ ０ ｈｎ】 ａｔ ｉ ｓ Ｓ ｍ， ａｃ ２ ｒ ｌ
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述 评
为完善 胃癌 的现 代 外科 治疗 而共 同努 力
陈峻 青 近２ ０年 来 ，国 内外 胃癌 的诊治研 究取得 了长足 可迭 ７ ％ 一 ０ 。要真 正做好 标准根 治术 ， ０ ８％ 必须 明
获 良效， 应坚持进行。 三、正确选 择 Ⅲ期 胃癌 的扩 大根 治术
扩 大根 治术是癌 或 转移 灶侵及 胃周 脏器 （ ， Ｂ）
或 淋 巴结转移 已迭 Ｎ 远 ，尚能行根 治切 除 （ ） Ｂ级 ， 而施行 的联 合 脏器 切 除和 （ ）Ｄ 以上淋 巴结清 除 或 术 。 胃中、 下部后 壁癌侵及 横 结肠和 系膜 ， 行横结 肠
好效果 。 中期 胃癌 脱落癌 细胞 阳性 率约 占 １％ ， ０ 术 中或 术后 腹腔 温热化疗或低 渗 化疗 对这样 的病例 可
疗切不可简单同一地看待 。行缩小手术 的适应证 ，
只能是 ｍ癌 中的一部分 ；ｓ ｍ癌 中的 １ ５病例 有淋 ／ 巴结 转移 ，不 宜轻 易缩小手 术。如 对这 些特 点认识 不足 ，处理 浅表广 泛型早期癌 对容易使 切 断缘残 留 癌 。对 多发 、 小癌 容易漏诊 、 微 漏切 ， 日后 残 胃癌 是 的重要原 因之 一。为此 ，若 胃镜检 查考 虑为 早期 胃 癌时， 除对主癌 灶要 判定 其部位 、 类型 、 围 、 范 大小 外＋还要认 真 、仔 细地 观察全 胃内有 无微 小 、多发 癌 ， 后行 黏膜 活检 ， 出病理 学诊 断 ， 外科治疗 然 做 为 提供 依据 。外 科 医师术 前 一定 要 了解 上述 情 况 ，必 要时 ， 要在 术者 亲 自参与下 ， 再行 胃镜 检 查 ， 免对 避 早期 胃癌 行非 治惫性切 除 ， 成危 害 生命 的错误 。 酿 二 、亟待规 范 中期 胃癌 的标 准根治 术 国 内外众 多学者 报道 ，中期 （Ｎ Ｉ ⅢＡ鞘 ） Ｔ ＭＩ 和
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微转移发展成临床显性转移4 个阶 段
①微量肿瘤细胞自原发灶脱离； ②适应新代谢环境，逃避机体免疫； ③侵袭远处组织； ④在新组织中新血管生成，肿瘤生长。
微转移可能有以下几种转归
（1）增生形成大的转移瘤； （2）被机体免疫系统清除； （3）暂时进入G0 期处于休眠状态，待环境 适宜时，在增生形成大的转移瘤； （4）其他机制如化疗药物的应用、生物治疗 等对肿瘤细胞的破坏。
腹腔镜胃癌手术的禁忌证
合并有不能耐受长时间气腹的疾病，如严 重的心肺疾病、腹腔感染等。 凝血功能障碍。 存在腹腔镜手术操作受限的情况，如病理 性肥胖、腹腔内广泛粘连或合并妊娠。 胃癌伴大面积浆膜层受侵犯，或肿瘤直径 ＞10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要 血管和（或）肿瘤周围组织器官广泛受侵 犯。
术中腹膜转移的处理
腹膜切除和网膜囊切除 腹腔化疗 腹腔温热化疗 术后腹腔内早期化疗
腹腔化疗药物选择
分子量大、水溶性差、渗透性弱药物 紫杉醇、多西他赛 分子量小、水溶性好、渗透性强药物 顺铂、5-Fu 个体差异
结论
在胃癌根治术中，建议常规多点取腹膜组 织做免疫组织化学染色，以检测有无微转 移。对于肿瘤侵透浆膜面积较大、术中探 及淋巴结肿大者， 应该高度警惕微转移的 存在。若能发现更灵敏的标志物，并通过 腹腔镜或他它途径于术前行腹膜微转移检 测，将会更好地指导手术设计和术后治疗。
荟萃分析研究---进展期胃癌腹 腔镜与开腹手术疗效的比较
近期：腔镜组手术时间长于开腹组，但术中出血 量明显少于开放组，而在住院时间、淋巴结清扫 数目、肿瘤相关病死率等方面两组无明显差异。 远期：目前大多研究均提示: 腹腔镜手术治疗进 展期胃癌患者的长期生存率与之前开腹手术得出 的结果相当。但多数为属于回顾性或小样本前瞻 性研究，缺乏多中心大样本的临床前瞻性研究。 生活质量：腹腔镜手术组在便秘发生率方面均优 于开腹手术组，而且在降低反流症状、更好的身 体机能恢复方面腹腔镜手术组亦占优势。
二.进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？
进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、 浆膜层，不论病灶大小或是否转移。大部 分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔 脏器转移。
• 进展期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题
胃癌临床分期现状
TNM分期 占总体% 五年生存率%
I II III IV
AGC
18% 15% 27% 39%
首先，迷走神经被切断，内脏神经受损， 残胃的蠕动与廓清能力显著减弱或消失； 其次，胃血供减少及手术操作时的胃壁挫 伤，导致胃壁内毛细血管受损和血栓形成， 从而出现暂时性的胃张力减低，并可致胃 酸分泌减少，减弱了对胃泌素的负反馈抑 制作用，使胃液中的胃泌素浓度升高，致 胃窦收缩和胃排空延迟。
支持TG理由
无论从理论上还是从临床上看，在新辅助 化疗过程中出现肿瘤进展的风险都是存在 的。在15％的患者身上发现了足以妨碍手 术进行的肿瘤进展的征象。直到最近，仍 然有研究结果显示，肿瘤进展的比例在15 ％。
局部不可切除胃癌的新辅助化疗
部分病人转为姑息性化疗或综合治疗 部分病人可以接受开放甚至腹腔镜手术
一.内镜下早期胃癌治疗
内镜治疗的主要手段有EMR（内镜下粘膜切除 术）和ESD（内镜下粘膜下剥离术）。
早期胃癌
小结：
早期癌内镜下切除是安全可行的 术前CT和超声内镜进行准确的肿瘤分期评 估 在成熟的内镜中心开展 规范的病理检测 联合腹腔镜定位、检测、修补、止血
术中非肉眼可见腹膜微转移的诊断
腹膜活检、大网膜活检或腹腔镜下放大组 织活检 腹腔冲洗液检测及网膜囊冲洗液检测 细胞学检测、流式细胞术( FCM)、免疫组 织化学法、逆转录- 聚合酶链式反应(RTPCR )、免疫磁珠分选，CEA mRNA、细胞角 蛋白(CK)、基质金属蛋白酶（ MMPs ） CA125。
结论
新辅助化疗有利于提高进展期胃癌R0切除 率，延长总生存期，且耐受性和安全性良 好，但仍需要高级别循证医学的临床研究， 以明确其对进展期胃癌患者的临床获益。
三.腹腔镜胃癌根治术比传统开放手 术好吗？
随着腹腔镜胃癌根治术的不断成熟，逐渐 为腹腔镜外科医师所接受。
我国《胃癌诊疗规范（2011年版）》推荐 Ⅰ期胃癌患者可行腹腔镜胃癌根治术；进 展期胃癌患者可行诊断性腹腔镜胃癌手术 进行临床分期。 部分研究者认为：在胃癌的根治彻底性方 面，腹腔镜胃癌手术与开腹手术是一致的。
检测淋巴结微转移的方法
常规病理检查法--微转移的发现率为10% 免疫组化染色法--微转移的发现率为28% CK7、CK19 分子生物学分析法(RT- PCR)--微转移的发 现率为30%
胃癌淋巴结微转移的临床意义
准确分期—分期移动。迄今为止淋巴结微 转移虽然尚未归入胃癌淋巴结转移数N 分 期中，但胃癌淋巴结微转移的研究将为淋 巴结转移方面提供更为准确的信息。 判断预后---胃癌淋巴结微转移存在对于预 后仍有争议。 指导治疗---胃癌淋巴结内存在癌细胞是发 展淋巴结转移的第一步。
全胃切除术or近端胃切除术
对进展期食管胃结合部癌应采用全胃切除 术（totalgastrectomy，TG）还是部分胃 切除（proximal gastrectomy，PG）目前 还有争议。 PG 组的术后并发症发生率高于TG。主要表 现在术后反流性食管炎及残胃瘫综合征两 个方面。
PG后反流性食管炎
手术径路
经左胸手术 经右胸、上腹正中切口手术 经胸腹联合切口手术 经腹手术 经腹食管裂孔手术
一般认为经胸入路手术仅适用于Siewert Ⅰ型肿瘤。Siewert Ⅱ、Ⅲ型肿瘤推荐采 取经腹入路全胃（包括远端食管）切除。 值得注意的是，如果EGJ 肿瘤侵犯食管下 端>3 cm，经腹手术入路可能很难获得足够 的上切缘。
五.胃癌淋巴结微转移的临床意 义
淋巴结病理阴性病人术后淋巴结转移 术前难以发现
淋巴结微转移(micrometastasis)定 义
肿瘤细胞集聚体>0.2mm但<2mm 单个肿瘤细胞或细胞簇<0.2mm 无血管形成的休眠状态，可维持增和凋亡 间平衡 常规病理检查( HE染色)难以发现
七.快速康复理念在胃癌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术中的应 用
20 世纪90 年代丹麦Hvidovre 大学医院胃 肠外科医生Henrik Kehlet 率先提出快速 康复外科的理念, 也称之为术后促进康复 计划（ERAS）或加速康复外科（FTS），由 于它的显著益处和安全性，迅速在世界各 地得到普及。
ERAS 的核心是通过改进有循证医学证据的围术期 措施，减少手术应激和器官功能障碍。其主要措 施包括术前宣教，不常规行肠道准备，避免术前 禁食时间过长及术前2 h 口服碳水化合物，术前 不给予长效镇静药，预防性使用抗生素，预防血 栓形成，标准的麻醉方案，术中保温，围手术期 的液体管理，微创技术，手术切口选择，不常规 留置胃管及引流管，早期拔除尿管，预防术后恶 性、呕吐，最佳的疼痛控制，预防术后肠梗阻， 术后早期经口进食，早期活动等。
六.食管胃结合部癌的手术径路选择 与消化道重建方式
食管胃结合部（esophagogastricjunction， EGJ）癌占31% 病理类型以腺癌为主
Siewert 系统分型
EGJ 以上1～5 cm 定义为SiewertⅠ型，经 常由食管黏膜肠化，如Barrett 食管造成 的； EGJ以上1 cm 至EGJ以下2cm是真正意义的 贲门癌，定义为Siewert Ⅱ型，是贲门上 皮发生的； EGJ 以下2～5 cm定义为Siewert Ⅲ型，又 被称为贲门下癌。
食管胃结合部被切除后，His 角消失，彻 底破坏了食管和胃的完整性及解剖结构， 使食管胃结合部的高压抗反流作用消失； 且PG 保留了幽门，所以当胃排空时反流非 常明显，影响患者术后的生活质量。而TG 后，局段空肠的分泌量有限，且其吻合方 式增加了反流距离，所以其反流性食管炎 的发生率明显降低。
PG 术后残胃瘫综合征的发生因素
1.日本《胃癌治疗指南》第3 版对胃切除范围做了明确规定： 根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少3～5 cm， 肿瘤侵犯食管时可以不必遵循5 cm 切缘原则。因此，理 论上当肿瘤据贲门距离<5 cm 时，进展期胃癌，当肿瘤大 于3.0 cm如果行PG，胃的切缘就很难达到距肿瘤肉眼边 缘5.0 cm 以上的要求，容易造成残胃肿瘤残留而影响 远期生存率。 2.由于PG 术后残胃本身处于癌前病理状态，且胃切除术后 的胆汁和碱性肠液长期反流及浸泡，使胃黏膜持续处在无 酸或低酸的环境中而导致发炎、萎缩甚至恶变，促进了疾 病的进展 ，影响了远期疗效，而TG 可有效避免这一点。 3.TG 术后的3 年和5 年累积生存率分别为58% 及34%，均高 于PG。
腹膜转移复发已经成为胃癌治疗的主要矛 盾。>50%为术后主要复发类型。 日本学者报道，癌细胞脱落种植并非腹膜 转移的唯一途径，胃癌可通过淋巴途径向 腹膜扩散，不同部位腹膜微转移阳性率以 横结肠系膜前叶和胰腺被膜最高，均高达 35%；盆底腹膜最低，为25%。
腹膜转移
T3、T4期病人在手术时，有10%-20%微小转 移灶 40%-60%的进展期病人术后首发且唯一转移 部位 20%-40%病人死亡的直接原因
局部可切除胃癌的新辅助化疗
研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌不 可缺少的一部分 提高切除率 降低术后并发症的发生率 改善术后生活质量 提高无复发生存期（RFS）和总生存期 （OS）？
局部可切除胃癌的新辅助化疗
化疗药物：奥沙利铂、5-Fu、卡培他滨、 替吉奥、紫杉醇、伊立替康 单药、二联、三联 化疗周期：2-3周期,<2mon 评估手段：PET-CT、CEA等