(6))协调训练

• 学习控制和协调能力最主要的是重复，如果一种 动作重复的足够多，这种过程将被学会并存储， 并且在不断重复练习的过程中，完成这种运作所 花费的精力会越来越少。 • 曾做过一个这样的试验，将支配猴一侧前肢的背 根切除后，动物在一般情况下不再运用这个失传 入支配的肢体。然后将正常侧前支绑住不让活动 ，则动物在饥饿情况下能学会以失传入支配的前 肢伸出笼外拿取食物。刚进行手术后不久，肢体 执行任何动作都极度依赖于视觉的监控，经过２ 周～３个月，肢体动作的灵话性恢复，能不借助 于视觉而进行活动。
二、平衡协调检测 评估身体在直 立位的姿势，平衡以及静和动的成 分
• （1）在一个正常、舒适的姿势下站立。 • （2）两足并拢站（窄的支撑面）。 • （3）一足在另一足前面站立（即一足的拇指触另一足的 足跟）。 • （4）单足站立。 • （5）上臂的位置在以上各种姿势下变换（如：上臂于体 侧，举过头，置于腰部等）。 • （6）突然地打破平衡（在保护病人的情况下）。
（7）站立位，躯干在前屈和还原到零位之间变换。 （8）站立位，躯干两侧侧屈。 （9）行走，将一侧足跟直接置于对侧足趾前。 （10）沿地板上所画的直线行走或行走时将足置于地板上 的标记上。 • （11）侧向走和退步走。 • （12）原地踏步。 • • • •
• （13）变换步行活动的速度（增加速度将夸大协调缺陷） 。 • （14）步行时突然停下和突然起步。 • （15）沿圆圈和变换方向步行。 • （16）用足趾和足跟步行。 • （17）正常站立姿势，先观察睁眼下平衡，然后闭眼。闭 眼下平衡丧失，表明本体感觉缺乏，也就是常说的昂百氏 症（Romberg）阳性。
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6）训练中负荷应小，要求患者不要过度用力。只有在小负荷的情况下，才能 使活动局限于单块肌肉，使用最小的力使原动肌收缩的同时，应给予最大的 助力而不是阻力。过度用力易引起兴奋向其他神经元扩散，从而引起其他肌 肉收缩，使运动不协调。 7）在整个训练过程中，应避免出现替代性动作。必需完成单块肌肉控制能力 训练后，方可进行更复杂的协调运动训练。 8）应在受过训练的治疗师的正确指导和监督下进行。训练指示或口令应准确 、清晰，也应便于患者理解、执行。随时调整、纠正不正确的训练方法。 9）临床具体训练方法：根据不同治疗要求采取不同的体位，较常用的基本姿 势是头部抬高的仰卧位，以便患者看见整个训练过程。要求患者把注意力集 中到所训练的部位及肌肉上。治疗师给病人做被动运动时让患者去想象这一 运动过程，体会肌肉收缩的感觉。同时，治疗师配合声音刺激，喊：“用力 ，再用力一点！”。当训练的肌肉能做有力的动作，并且能控制运动时，治 疗师应逐渐减少协助，直至患者能够进行正确的抗重力收缩。对有肌张力亢 进者，应先进行缓慢的全关节被动伸展，在达到完全伸展后应稍停顿片刻， 以减轻亢进的肌张力，或先进行肌肉放松训练。
• 在进行特殊检测之前,为了更详细地判断缺陷的部位，先 应观察病人的功能性活动，如床上活动、日常生活活动、 从做到站到走，并从以下几个方面进行观察：
• （1）每一项活动技能的水平，包括需要多大的帮助或是 否需要辅助器。 • （2）不稳定的发生，附加运动等。 • （3）受累肢体地数目。 • （4）不协调的分布，如远端或近端肌肉。 • （5）增加或减少不协调缺陷的情况和体位。 • （6）完成一项活动所需的时间。 • （7）安全性水平。
协调的评定
• 协调（共济）试验应先计时测速确定基线水平，然后对患 者的协调功能进行检测。其功能的分级是： • ①正常完成； • ②轻度残损：能完成活动，但较正常速度及技巧稍有差异 ； • ③中度残损：能完成活动，但动作慢、笨拙、不稳非常明 显； • ④重度残疾：仅能启动活动，不能完成 • ⑤不能活动。
评定方法
• 协调检测可分为有大肌群参与的粗大运动的活动（如站立 和行走）和利用小肌群的精细运动的活动（如用手操作物 体），着重评定五个方面的运动能力： • ①交替和交互运动：检测两组相反肌群的相对运动的能力 ； • ②协调运动：包括由肌群的共同运动来获得运动的控制； ③精细运动：评定检测和判断随ห้องสมุดไป่ตู้运动的距离和速度的能 力； • ④固定和维持肢体：检测维持单个肢体或肢体某部位的能 力； • ⑤维持平衡和姿势：评定保持平衡和身体直立姿势的能力 。
• 共济失调是病人在空间和时间上对肌收缩的的控 制障碍主要表现为差距不良，即动作的幅度不是 太大（差距过度），就是太小（差距不足），从 而使动作分解，原因是各肌群在时间上不能很好 地配合形成圆滑流利的动作，而变成许多孤立的 收缩阶段，也与肌肉收缩和松弛不能及时有关， 特别在做来回重复性动作时最为明显，临床上称 之为轮替动作失常。这些障碍也可在语言和书写 中发再现，小脑性共济失调病人言语迟缓、含糊 ，但又会突然爆出几个字音，称之为爆音性呐吃 ，书写常有字体异常，笔画不匀的现象。协调障 碍的病人的日常活动常受到影响，例如穿衣，系 扣，取物，进食等。
一、非平衡协调检测
• 是评估身体不在直立位时静止和运动的成分，这类试验包 括对粗大和精细运动的检查。所有检测应先在睁眼后与闭 眼下分别测试。异常的反应包括在测试中逐渐偏离位置和 闭眼时对测试的反应较差。
• （1）手指指鼻：让病人肩外展90°，肘伸展，用食指指尖指鼻尖。可 以改变开始的体位来评定不同运动切面的动作。 • （2）受检查者手指、指检查者的手指：病人和检查者相对而做。检 查者的食指举在病人面前，同时让病人用其食指去指检查者的食指。 检查者还可以变化其手指的位置来评定病人对改变方向、距离和速度 而做出反应的能力。 • （3）手指指收指:两肩外展90°，两肘伸展。让病人将两食指在中线 相触。 • （4）交替指鼻和手指：让病人用食指交替指鼻尖和检查者的指尖。 检查者可变化位置来测验其对变换距离和方向的应变能力 • （5）对指：让病人用拇指尖连续触及该手的其他指尖。可逐渐加快 速度。 • （6）团抓：从完全屈曲到完全伸直的握拳和开拳之间的变换，可逐 渐加快速度。 • （7）旋前\旋后：肘屈曲90°，并紧紧固定于身体，让病人手掌朝下 和朝上交替翻转，可逐渐加快速度。
协调性训练
• （一）协调性训练的原理 • 在临床康复中，协调性训练适用于共济失调或缺乏运动控 制能力的患者，一般常用于上运动神经元障碍患者，例如 脑性瘫痪，脑外伤及脑卒中等，但其原则也可以应用于某 些下运动神经元和软组织病变。
• 多数人知道训练可增强力量与耐力，但对其增加 控制能力和协调能力，以及生理学效应了解不多 。控制和协调能力二者密不可分，但并非完全相 同。控制和协调能力练习的目的是形成感觉印象 和运动程序，二者存储于大脑中，进而产生动作 。当中枢神经系统受损时，可通过未受损神经元 的侧支生长，或者其它神经元或神经通路的替代 ，在受损区域外的其它地方重新形成感觉印象和 运动程序。当中枢神经系统未受损，而下运动神 经元或软组织疾病导致运动障碍时，通过练习可 重新启动用正常情况下被抑制的神经通路。
• 协调性练习已广泛用于深感觉障碍，小脑性、前庭迷路性 和大脑性运动失调，以及一系列因不随意运动所致的协调 运动障碍。协调性训练的基础是利用残存部分的感觉系统 以及利用视觉、听觉和触觉来管理随意运动，其本质在于 集中注意力，进行反复正确的练习。主要方法是在不同体 位下分别进行肢体、躯干、手、足协调性的活动训练，反 复强化练习。
评定程序
依次检查以下内容： • 1.运动是否直接、精确、容易返向做。 • 2.完成动作的时间是否正常。 • 3.增加速度是否影响运动质量。 • 4.进行活动时有无身体无关的运动。 • 5.不看时是否影响活动质量。 • 6.是否有身体的近侧、远侧或一侧更多地参与活动。 • 7.病人是否很快感到疲劳。
• 上述资料的获得由助于选择所需的最适宜的实验。另外， 还应检查肌力、关节活动度和感觉的缺陷。因为这些方面 也可能影响运动的协调，然而，即使在肌力、关节活动度 和感觉都正常时，也可能出现不协调的情况。
• 当测验老年患者时，应允许有年龄的差异，如老年人反映 比较迟钝，平衡和协调能力差。 • 具体检测分为非平衡协调检测和平衡协调检测两部分：
神经生理
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常见功能障碍
• 小脑功能不全造成的协调缺陷 • 缺乏精细协调及对距离的判断力，这种距离可以影响步态 、姿势和运动方式。其步态常表现为两脚分开较宽、不规 则、不稳定、蹒跚。
（1）辨距不良：对距离的判断力不好。 （2）意向性震颤：震颤发生于随意运动时。 （3）姿势性震颤：站立时身体前后摇摆。 （4）轮替运动障碍：又称为快复动作不良，完成快速交 替动作有困难。 • （5）运动分律：所完成的活动不是平滑的一个运动，而 是一连串运动成分。 • • • •
基底神经节功能不全造成的协调缺陷
• 基底节神经病变，主要是运动不正常和肌张力的改变，其 一类主要表现为震颤，肌张力过高，随意运动减少，动作 缓慢，面部表情呆板，如帕金森综合征；另一类表现为上 肢和头面部不自主和无目的动作，这些动作类似随意运动 中的一个片断，但肌张力低下，如舞蹈病。具体表现为：
• （1）静止性震颤：明显的特征是随着有目的的运动而减 轻或消失。 • （2）运动不能：不能启动一个运动。 • （3）手足徐动：四肢、躯干、面部以外的部位缓慢的、 不随意的扭曲运动。 • （4）偏身舞蹈症：一侧身体突然出现的、痉挛性的、有 力的、没有目的的鞭打样运动。 • （5）张力障碍：肌张力从高到底的变化无法预测。
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（8）反弹测验：病人与屈肘位。检查者给予足够的徒手阻力产生肱二头肌的 等长收缩，突然去掉阻力，正常时，相反的肌群（肱三头肌）将收缩和阻止 肢体的运动。 （9）用手拍打：屈肘，前臂旋前，让病人用手拍膝。 （10）用足拍打：让病人用一足掌在地板上拍打，膝不能抬起，其足跟维持 接触在地板上。 （11）指和过指：检查者和病人相对而坐。他们都水平屈肩90°，伴肘伸展， 食指相处。让病人完全屈肩（手指指向天花板），然后再回到水平位，使食 指再次相触，正常反应是能准确回转到起始位。异常反应是“过指”或运动 在目标以上。 （12）足跟至膝、足跟至足趾交替：病人于仰卧位，让病人同对侧足跟交替 触膝和大拇指。 （13）足趾触检查者的手指：病人于仰卧位，让病人用大拇指触检查者的手 指，检查者可变换手指的位置以评定病人变换方向和判断距离的能力。 （14）仰卧位，一侧的足跟沿对侧下肢胫骨上下滑动。 （15）画一个圆圈：让病人上肢或下肢在空中画一个想象的圆圈。难度更大 的测验是使用八形图。
协调训练
江苏省人民医院康复医学科 龚晨 emial-gongchen_jing@
协调运动无处不在！！
定义
• 协调（Coordination） • 是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动 的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量 和速度，达到准确的目标等几个方面。
（二）协调性训练的要点
• 1.一定要完成具体的练习任务 • 2.单个动作练习 • 3.相关动作练习
（三）协调性训练的方法
• 协调性训练是让患者在意识下，训练其在神经系统中形成 预编程序，使自动的多块肌肉协调运动形成记忆印迹，从 而使患者能够随意再现多块肌肉协调、主动运动形式的能 力，而比单块肌肉随意控制所产生的运作更迅速，更精确 ，更有力。
1.协调性训练的方法
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脊髓后柱（索）功能不全造成的协 调障碍
• 后索病变，本体觉和辨别性触觉的信息不能传入大脑皮质 ，患者闭眼时，不能确定各关节的位置。具体表现为：
• （1）当闭上眼睛或房间太黑时，由于视觉反馈的减弱， 增加了平衡的紊乱，可见患者站立时身体摇晃倾斜，易跌 倒。 • （2）步态：两脚分开较宽，摇摆不定，步距不等，高抬 腿，落地有声，走路看脚。 • （3）辨距不良：不能准确摆放四肢位置或不能触及某一 特定物体，患者不用眼看就不能说出检查者在他皮肤上所 写的文字。