住院病历点评
中医院住院病历点评
输入标题
主要发病特点、诊疗经过
输入标题
输入标题
输入标题
中医望闻切诊
体征
入院前检查
病例特点（较简单）
首次病程记录
首程 (中医辨病辨证依据）
辨病辨证依据建议格式： 患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证。或×××证之×××病。 其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备）
01
02
风邪侵袭证（ZBF013）
气虚血瘀证（ZYVXM0）
中医证候分类与代码
第一小节
住院记录常见问题
主诉：
主诉尽量精简，一般20字以内，
应用医学术语
发病时间注意与现病史的时间记录保持一致，
注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。
住院记录常见问题
起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
望：面色、目光、舌象
1
闻：声音、气味
2
切诊：脉象 例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。
3
中医望、闻、切诊：
住院病历常见问题
住院病历常见问题
体格检查： 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 应按系统循序书写。 包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 头部及其器官。 颈部、胸部，腹部， 直肠肛门、外生殖器， 脊柱、四肢、 神经系统等。
详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。
原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
病程记录的基本内容要求：
普通病程记录
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
住院病历处方分析点评实例
处方点评实例 该处方存在的主要问题是：多种降压药联用
——神经内科篇
• 案例二
日期 药品名称
0.9%NS 0.9%NS 盐酸贝那普利片 吲哚帕胺片 拜阿司匹林 阿普唑仑片
处方一览
用量 用法
250ml 250ml 10mg 2.5mg 0.1g 0.8mg Qd ivdri Qd ivdri Qd po Qd po Qd po Qn po
药品名称
注射用血栓通冻干粉 小牛血清去蛋白注射液 硝苯地平控释片 帕罗西丁片 瑞舒伐他汀钙 胞磷胆碱钠胶囊
用量 用法
450mg 0.8g 30mg 20mg 10mg 0.2g Qd ivdri Qd ivdri Bid po Tid po Qn po Tid po
处方点评实例
——神经内科篇
• 案例二 机理讲述（1）：盐酸贝那普利片
处方点评实例
处方一览
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
药品名称
0.9%NS
0.9%NS
用量
250ml
250ml
药品名称
注射用小牛血去蛋白
疏血通注射液
用量
800mg
6ml
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
2.28-3.3
2.22-3.4
0.9%NS
氟桂利嗪胶囊 胞磷胆碱胶囊 阿普唑仑片 劳拉西泮
250ml
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 患 者：男性 住院号： 281142 入院原因：因为反复咳嗽、气促加重， 伴胸闷、心悸入院，高血压病史、冠心病 史、脑梗塞病史
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 诊 断：慢性阻塞性肺疾病并肺部感染， 冠心病，心功能Ⅲ级，脑梗塞，慢性痛风 性关节炎，椎基底动脉供血不足。 相关检查：痰培养：产气肠杆菌；胸部 CT示：慢性支气管炎并感染、肺气肿，左 下肺少许支扩
住院病历医师评语简短
住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。
需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。
2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。
需继续进行积极治疗。
3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。
4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。
需继续密切观察病情，继续治疗。
5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。
6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。
需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。
7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。
需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。
8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。
需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。
9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。
需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。
10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。
需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。
根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。
医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。
3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。
4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。
2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。
3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。
4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。
5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。
5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。
2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。
3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。
6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。
需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。
医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。
病例汇报点评及意见
病例汇报点评及意见
在病例汇报中，点评和意见的重要性不可忽视。
以下是一些可能的病例点评和意见的例子：
1. 点评：该病例中，患者的症状明显改善，疾病的病程也得到了控制。
意见：建议继续维持当前治疗方案，并加强康复训练，以提高生活质量。
2. 点评：该病例中，患者的症状没有明显好转，且病情逐渐加重。
意见：建议重新评估患者的诊断，并进行更全面的治疗计划，包括药物治疗和手术干预等。
3. 点评：该病例中，患者在治疗过程中出现了一些副作用，如头痛、恶心等。
意见：建议修改治疗方案，包括减少药物剂量或更换药物，以减少副作用的发生。
4. 点评：该病例中，患者在治疗过程中未能按时完成药物治疗。
意见：建议加强患者教育，提高患者的治疗依从性，如设置提醒服务或提供相关的健康知识。
5. 点评：该病例中，诊断过程中出现了一些困难，导致延误了治疗时间。
意见：建议加强医疗团队的沟通与合作，优化诊断方案，在最短时间内明确诊断结果，以便尽早开始治疗。
总体来说，在病例汇报中提供准确的点评和中肯的意见是非常重要的，这有助于团队成员更好地分析病例、制定治疗计划，并改进诊断和治疗过程，提高患者的康复率和生活质量。
病例报告点评评语
病例报告点评评语
病例报告是对病患病情、诊断和治疗情况的详细描述和分析。
下面是一些常见的病例报告点评评语：
1. 病例报告详细、清晰，包含了患者的基本信息、主要症状、体征、实验室检查结果和治疗方案。
非常全面。
2. 病例报告结构良好，逻辑性强，容易理解。
每个部分都有文献支持，分析合理。
3. 病例报告中对病患的病情变化和治疗反应进行了详细的记录和描述，能够客观地反映病情进展和治疗效果。
4. 病例报告中对患者的诊断和治疗方案的选择进行了详细的解释，并提供了相关的研究和临床指南的支持。
5. 病例报告中对与患者诊断和治疗相关的问题进行了全面的讨论，包括可能的并发症、治疗风险和优劣势比较等。
6. 病例报告中提到的治疗方案是基于最新的临床实践指南和研究结果，有助于提高对该病患的诊治水平。
7. 病例报告中对患者的随访情况进行了详细的描述，并提供了长期效果的分析和讨论。
8. 病例报告中对相似病例的比较和分析进行了详细的说明，有助于深入理解该病患的特点和治疗难点。
以上是对病例报告的常见点评评语，可以根据病例报告具体内容进行个性化的点评。
问题病历点评
（老年病科，杨寒，109778 ）：患者住院42天，住院期间转科2次（脑六科——肿瘤 科二病区——老年病科），会诊3次，输血2次，有创操作1次，抢救1次，最终家属放 弃治疗自动离院（未报死亡），但《出院记录》的诊疗经过仅一句话，太过简单。
粘贴一个“模版”，在规定时间内未书写 实质性内容
（烧伤整形科一病区，杨国明，110597 ）：四次上级医师查房记录内容一模一样。
入院记录、首次病程记录、术后首次病程 记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢 救记录、死亡记录未在规定时间内书写
（普外科，余进松，111405 ）：患者10月5日21:03入院，10月9日出院，除入院记 录在规定时间内完成外，余记录均严重超时：首次病程记录超时近2小时，出院记录超 时4天，4次上级医师查房超时5-6天不等。
（骨科一病区，石教阳，109627 ）：患者第四次手术结束于10月14日11:30，截止 10月18日9:30，术后首程未完成，手术记录未创建。
（妇产科，薛小芳，112032 ）：患者10月15日入院，10月16日阴道分娩，截止10 月18日11:00，仅书写了首程，缺《产妇入院简要记录》（相当于入院记录）、《上 级医师查房》、《日常病程记录》、《新生婴儿记录》和《新生婴儿病程记录》。
复制、粘贴病历内容后未做针对性修改， 有原则性差错
（脑一科，刘凡，111218 ）：病程记录复制粘贴，没有根据病情修改，10月04日—17日（仅 截图了10月04日—7日的病程），王天才主任的查房记录一样，李风波医师的查房记录一样，特 别是生命体征，凡王天才查房体温“37.2°C”，李风波查房均“发热，体温最高37.9°C”,但护 理记录除4日、5日体温高外，余均正常。
一、《关于加强医疗质量管理的规定》摘录
住院病历医嘱30份点评表模板
标题：住院病历医嘱30份点评表模板摘要：住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行医疗管理和评估的重要工具。
本文将介绍住院病历医嘱30份点评表的模板，并对其中重要内容进行解读和分析，以帮助医务人员更好地了解和运用该评估工具。
一、住院病历医嘱30份点评表模板1. 医院名称：________________2. 患者尊称：________________3. 住院号：________________4. 病区/科室：________________5. 主治医生：________________6. 入院日期：________________7. 出院日期：________________8. 疾病诊断：________________9. 主要症状：________________10. 住院医嘱：________________11. 医疗护理：________________12. 病情观察：_________________13. 用药情况：_________________14. 输液情况：_________________15. 生命体征：_________________16. 实验室检查：_________________17. 影像学检查：_________________18. 特殊治疗：_________________19. 饮食情况：_________________20. 护理评估：_________________21. 家属配合情况：_________________22. 随访计划：_________________23. 其他注意事项：_________________24. 评估人：_________________25. 评估时间：_________________26. 评估结果：_________________27. 意见建议：_________________二、住院病历医嘱30份点评表模板解读与分析住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行综合评估和管理的重要工具。
住院病历医嘱30份点评表模板
住院病历医嘱30份点评表模板病历医嘱点评表是医疗机构使用的一种评估工具，用于评估住院患者的病程记录和医嘱执行情况，帮助医务人员进行疾病管理和治疗方案调整的决策。
下面是一个住院病历医嘱点评表的模板，旨在帮助医务工作者更好地评估和记录患者的病情和治疗情况。
患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病历号：病情描述：（请详细阐述患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以及确诊的疾病）医嘱内容：（请列出每日的医嘱和各种治疗措施，包括用药、护理措施、实验室检查等）医嘱点评：（请将下述内容填写在相应的医嘱项后）1.医嘱执行情况评估：（请简要评估医嘱的执行情况，包括药品的使用是否及时、剂量是否合适、护理措施的落实情况等）2.医嘱合理性评估：（请评估医嘱的合理性，包括药品的选择、剂量的调整、治疗方案的科学性等）3.医嘱效果评估：（请评估医嘱的效果，包括患者的病情变化、实验室检查结果等变化情况）4.医嘱调整建议：（请提出对医嘱的调整建议，包括加减药、调整剂量、修改治疗方案等）5.护理措施评估：（请评估护理措施的实施情况，包括卫生护理、身体护理、康复护理等）6.其他需要注意的问题：（请列出评估过程中发现的其他问题和需要注意的事项）医嘱点评总结：（请综合以上评估内容，对医嘱执行情况、合理性和效果进行总结，并对后续治疗方案进行建议）医师签名：日期：以上是一个住院病历医嘱点评表的模板，该表格可以根据具体医院的需求进行修改和完善。
使用该表格可以帮助医务人员更好地进行患者的病情评估和治疗方案调整，提高患者的医疗质量和满意度。
希望该模板能对您有所帮助！。
住院病历点评制度
住院病历点评制度一、前言为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和有效性，提高医疗质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本“住院病历点评制度”。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：住院病历应遵循“一人一档、一档一号”的原则，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保存要求：住院病历应当按照以下要求进行保存：（1）采用专用的病历夹或病历袋进行保存，病历夹或病历袋应具备防水、防火、防盗等功能。
（2）病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止病历受潮、发霉、褪色。
（3）病历保存期限：自患者出院之日起，不少于30年。
3. 病历保存流程：（1）患者入院时，医护人员应及时为患者建立病历，并按照规定进行编号。
（2）患者住院期间，医护人员应将病历放置在指定位置，确保病历的易取性和安全性。
（3）患者出院时，医护人员应对病历进行整理，确保病历的完整性，并由专人负责病历的归档工作。
4. 病历保存监管：（1）设立病历管理小组，负责对病历保存工作进行定期检查，发现问题及时整改。
（2）对病历保存过程中出现的丢失、损坏、涂改等现象，应查明原因，追究相关人员责任。
（3）加强对病历保存环节的培训，提高医护人员对病历管理的重视程度。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。
（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简写、缩写。
（4）病历书写应遵循医疗质量和医疗安全的原则。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
（4）医嘱、护理记录、病情变化、转归等。
3. 病历书写规范（1）病历应及时书写，不得拖延。
（2）病历书写应由具有执业资格的医护人员完成。
（3）病历书写应使用规范的病历模板，便于查阅和统计。
住院病历点评实施方案
住院病历点评实施方案住院病历点评是医院临床工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。
为了提高住院病历点评的质量和效率，我们制定了以下实施方案。
一、建立规范的点评流程。
1.明确点评责任人员，明确各科室的点评责任人员，确保每个病历都能够得到及时和准确的点评。
2.建立点评时间节点，规定点评的时间节点，确保在患者出院前完成点评工作，避免延误病情和治疗方案。
3.制定点评标准，建立统一的点评标准，明确各项指标的评定标准，避免主观性评价的出现，提高点评的客观性和准确性。
二、加强点评人员培训。
1.培训医务人员，定期组织医务人员参加住院病历点评的相关培训，提高他们的点评能力和水平。
2.加强专业知识学习，鼓励点评人员加强临床知识和专业技能的学习，提高他们对病历内容的理解和把握能力。
三、建立完善的点评记录系统。
1.建立电子病历点评系统，建立完善的电子病历点评系统，方便点评人员进行记录和查询，提高点评工作的效率和便捷性。
2.建立病历点评档案，建立完善的病历点评档案，对每一份病历的点评情况进行记录和归档，方便后续的查阅和总结。
四、加强点评质量监控。
1.建立点评质量监控机制，建立点评质量监控机制，定期对点评工作进行抽查和评估，及时发现问题并加以纠正。
2.建立点评质量考核制度，建立点评质量考核制度，对点评人员的点评质量进行考核和评价，激励他们提高点评水平和质量。
通过以上实施方案的落实，我们相信能够提高住院病历点评工作的质量和效率，为患者的治疗和医疗质量提供更加可靠的保障。
同时，也能够提升医务人员的点评能力和水平，为医院的临床工作提供更加有力的支持和保障。
希望全体医务人员能够积极配合，共同落实好这一实施方案，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。
住院病历处方分析点评实例
住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。
患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。
体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。
血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。
超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。
经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。
血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。
但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。
建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。
1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。
它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。
住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。
住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。
医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。
其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。
可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。
这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。
通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。
病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。
中医院住院病历点评
住院病历、处方质量 在医院等级评审检查中的意义
根据二级中医医院评审标准相关部分： • 临床科室建设 • 重点专科建设 • 中药药事管理
硬件有缺憾，软件少失分
2
如何评价中医院住院病历水平
1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平
3
医院等级评审病历检查中究竟应该 怎样不失分、少失分？
◎长期任务是临床工作全面提高 （病历的内涵） ◎短期应该重点关注什么？ （基本格式 ） 考试学--------基本分数
• 中医特色专科优势明显 • 中医特色治疗突出----但如何体现？
4
住院病历常见基本问题
• 字迹、签名应清晰可辨； • 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 • 病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。 • 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律 使用阿拉伯数字书写。 • 各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟 。如：
37
疑难（危重）病例讨论、死亡病例讨论
要有中医内容： • 至少有中医病因、病机分析、预后分析 • 治疗可考虑 生脉注射液、醒脑净、清开灵等； • 科室内《疑难危重病例讨论记录》、《死亡 病例讨论记录》与住院病历吻合（可查）
38
关于（重点）专科诊疗方案的体现：
• • • • （尤其三级医师查房） • 医嘱
28
病程记录常见问题
•三级医师查房： •记录时间： •前3天查房记录 •手术前病例讨论记录 •术后病程记录：连续3天 •特护记录
29
病程记录：上级医师查房记录
1、主治医生查房记录（3天内） 2、主任医师查房记录（7天内）
县人民医院住院病历点评制度
县人民医院住院病历点评制度
依据《**省病历书写规范》、《医疗质量管理办法》、《**县人民医院住院病历评分细则》等规定办法，为进一步提高医护人员的病历手写水平、提高对疾病诊断处理的能力，特制定出《***县人民医院住院病历点评制度》，请各临床科室按相关要求执行，各科执行情况列入每月的医疗质量考评，具体要求如下：
1、被点评住院病历：各科出院的病历。
2、被点评住院病历质量执行标准：按《**省病历书写规范》、《**县人民医院住院病历评分细则》相关规定。
3、病历点评方式方法：三级医师从下级到上级逐级点评住院医师（或医疗组）的住院病历书写水平，包括：首页、入院记录、病程记录、处理措施等，发现各种各类不足情况，进行整改；另外，也可以从科室的常见病、多发病为基础，从对疾病的诊疗角度，对住院病历进行点评。
4、病历点评的时限：临床科室至少每半个月对归档病历（至少三份）点评一次。
5、科室应制定住院病历点评方案和计划，并按方案和计划执行，并做好相关记录。
6、院部病案管理委员会、医务部、质控科等将对科室住院病历点评执行情况进行抽查,必要时进行院部住院病历点评。
本制度从2020年10月1日起执行。
- 1 -
**县人民医院病案管理委员会2020年9月18日
- 2 -。
病例点评模板
病例点评模板
以下是一份病例点评模板，供参考：
病例基本信息：
患者年龄、性别、职业、婚姻状况、家庭史等基本信息，疾病入院时间、主要临床表现、体征、辅助检查结果等。
临床诊断：
根据患者病史和体征，作出的初步诊断。
治疗经过：
对患者的治疗方案、药物使用、手术操作、治疗效果等过程进行详细描述。
问题分析：
针对患者的病情和治疗过程，提出问题，如病因、病理生理机制、诊断要点、治疗重点、并发症等。
解决方法：
给出解决问题的方法，基于医学证据和实践经验提出合理建议和诊疗方案，分析其优缺点和可行性。
经验总结：
根据本例病例分析的经验，总结经验教训，提高诊疗水平，避免类似病例的发生和再次出现。
注意事项：
根据本例病例的特点和问题，总结出需要注意和改进的方面，以完善医疗质量和防范医疗风险。
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病历点评结果
临床用药：合理 □ 不规范 □ 不适宜□ 超常处方□
病历书写：甲级 □ 乙 级 □ 丙 级□
具体问题
住院病历点评表
点评人： 审核人： 时间：
住院病历点评结果汇总表
单位名称： 年 月 日
点评内容
点评病历总数
临床用药情况
病历合格数
不合格病例数
合格率
备注
规范
不规范
不适宜
甲级病历
乙级病历
病及病历
1
基本情况
患者年龄：
性别：男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是□否□
2
用药情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药 种，其中抗菌药物 种，国家基本药物 种。
3
病历点评
不规范情况
是√ 否×
不适宜情况
是√ 否×
病历书写不及时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用法、用量不适宜的
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不清楚或不规范的
无正当理由未首选国家机泵药物的
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
重复给药的
药品剂型或给药途径不适宜的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
点评结果
改进措施和建议
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