临床慢性丙型肝炎患者基因分型, 传播途径及个体化治疗疗效关系的研究

临床慢性丙型肝炎患者基因分型、传播途径及个体化治疗疗效关系的研究400038，重庆，第三军医大学西南医院全军感染病研究所范可王宇明陈文陈嵩范懿毛青王小红马巧玉慢性丙型肝炎（CHC）是一种重要的慢性病毒性肝炎[1]。

虽然据报道我国HCV感染率达3.2%，但各家实际报道病例数偏少，基因型检测也不普遍。

为此，目前对于我国各地区不同基因型的CHC患者的流行病学、病毒变异及个体化治疗疗效的研究较为缺乏。

由于不同传播途径、基因型、感染距治疗时间、肝病基础情况等对干扰素（IFN）抗病毒疗效及转归均有重要影响，加之近年临床病例数不断增加，故有必要对其进行系统研究。

本文对2004年以来我院诊治的CHC人群为对象，观察不同基因型的流行情况、病毒变异与疗效的关系，同时探讨中国人的最佳药物（IFN vs PEG IFN）及不同剂量PEG IFN的选择。

资料与方法一、一般资料2004年至今，来我院诊治的764例CHC病人中，有451例病人进行了基因分型，计男266例，女185例，年龄9～88岁。

其中重庆地区病人176例，男102例，女74例，年龄9～64岁；275例非重庆地区病人，男164例，女111例，年龄13～88岁。

均符合2004年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会制订的《丙型肝炎防治指南》诊断标准。

空腹静脉抽血2ml，分离血清-20℃保存备检。

在进行小剂量PEG IFNα-2a（派罗欣）联合RBV疗效的研究中，选取61例接受PEG IFNα-2a治疗的CHC患者。

选入标准：无HBV、HIV等重叠感染，治疗前未经干扰素治疗、无PEG-IFNα-2a或RBV的禁忌证（病人基本情况见表1）。

接受的PEG IFNα-2a初始治疗剂量分为三组，分别为180μg、135μg、90μg。

三组病人的男女比例、年龄无显著差异（P＞0.05）。

治疗前：病人ALT异常率分别为80%、90%、80%。

HCV RNA定量检查大于2×106 copies/ml 的比例为68%、62.5%、65%。

二、检测方法血清ALT采用HITACHI自动生化分析仪检测。

HCV RNA定量采用荧光定量逆转录套式PCR扩增（RT nested-PCR）技术检测。

HCV RNA基因分型采用RT-PCR，直接测序分型[2]。

三、疗效判断指标应答相关指标有快速病毒学应答（RVR）[4]、早期病毒学应答（EVR）、治疗结束时病毒学应答（ETVR）、持续病毒学应答（SVR）、复发、治疗中突破。

具体定义参见《丙型肝炎防治指南》[5]。

治疗中突破定义为：患者初始治疗有效的情况下，血清HCV RNA水平较治疗过程中的最低点升高大于等于1 log10拷贝／ml。

四、统计方法计量资料采用方差分析；计数资料采用卡方检验；当n＜40时，采用Fisher确切概率法。

表1 治疗前三组病人的基本情况治疗剂量180μg135μg90μg男/女15/10 12/4 12/8 平均年龄（岁）36 37 39 基因型分布1b型7 5 92a型0 3 43a型 3 3 13b型7 0 16a型 4 3 3未分型 3 2 1分型失败 1 0 1结果一、流行病学情况1. 基因型分布情况在进行了基因分型的451例CHC病人中，39例分型失败，412例分型成功，其中一例4a型为一外国男性，暂不纳入分析。

176例重庆地区病人中9人分型失败。

275例非重庆地区病人，30例分型失败。

基因型有1a、1b、2a、3a、3b、6a型，现有基因型均为单基因型，未见混合基因型。

总体病人中1b型占45.87%，其次为3b型、6a 型、3a型、2a 型和1a型，1a型仅有3例。

重庆地区病人基因型有1a、1b、2a、3a、3b、6a型，比例分别为: 1.20%、35.93%、13.17%、13.17%、21.56%和14.97%。

非重庆地区病人基因型有1a、1b、2a、3a、3b、6a型，其比例分别为：0.41%、52.65%、9.39%、10.20%、15.92%、11.43%。

重庆地区与非重庆地区病人之间HCV基因型分布有显著差异（P＜0.05）。

2．传播途径病人的传播途径主要包括：输血（包括血制品的使用）、IDU、性接触、手术（包括侵入式）以及不明途径。

总体病人以上传播途径的比例分别为：40.98%、15.22%、3.04%、9.37%、31.38%。

重庆地区为35.27%、15.64%、3.64%、9.82%、35.64%。

非重庆地区为51.32%、14.47%、1.97%、8.55%、23.68%。

重庆地区与非重庆地区的CHC病人传播途径之间有显著差异（P＜0.05）。

3．不同感染途径的基因型分布对进行了基因分型并有详细病例资料的病人进行统计。

经输血及血制品使用感染的病人在每一个基因型都有出现，但大多集中在1b型，其次为2a 型。

其他传播途径在各基因型呈散在分布见表2。

表 2 不同传播途径的基因型分布情况基因型例数输血及血制品IDU 性接触手术（包括侵入式）不明途径1a 2 0 0 0 0 2 1b 113 73 6 1 10 23 2a 33 20 0 2 4 7 3a 28 3 9 1 2 13 3b 45 6 11 3 5 20 6a 35 2 8 0 4 21总数256 104 34 7 25 86此外，某些地区病人较集中，如四川省xx市的病人就有23位，这些病人中1人基因分型失败，6人未分型；93.75%为1b型，6.25%为2a型，73.91%有输血史，1人有拔牙经历，其余传播途径不明。

4. 不同时间段的传播途径情况1993年以前（包括1993年）传播途径主要为输血及血制品，占所有传播途径的84.7%；IDU占10.2%；通过手术感染的病人占5.1%。

1993年以后至今，传播途径仍主要为输血及血制品，占所有传播途径的64.4%；IDU占29.5%；通过手术感染的病人占6.1%。

5．病人发现患丙型肝炎的时间分布到2009年5月，我院CHC病人发现丙型肝炎的时间大部分集中在2004～2008年，与就诊率大幅攀升相关。

二、干扰素治疗情况1. 总体治疗情况对在我院注射干扰素进行治疗的145例病人的治疗情况进行统计。

由于本次为回顾性研究，同时我科有大量外地病人，病人检查不规律，部分病人在治疗结束后未回来复查及多数病人现在仍在治疗当中，所以数据暂不完整，在继续随访中。

70.5% (55/78)的病人获得RVR；94.7% (89/94)的病人获得EVR；94.6% (35/37)的病人获得ETVR；9.0% (13/145)的病人在治疗中发生治疗中突破；62.5%(10/16)的病人获得SVR；16.2% (6/37)的病人治疗后出现复发的情况。

2. 不同基因型治疗情况比较对在我院进行治疗的117例基因分型成功的病人的治疗情况进行统计（见表3）。

1b型的RVR为53.3%，低于2a、6b型的病人（P＜0.05），与3a、3b型病人的RVR 无统计学差异（P＞0.05）。

各基因型获得的EVR无明显差异，只有1b型有4例未获得EVR，3a型有1例未获得EVR，其余各基因型结束治疗的病人均获得ETVR。

1b型的复发率大于2a型，分别为43.75%(7/16)及16.7%(1/6)，两者之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

各基因型的治疗中突破情况均无统计学差异（P＞0.05），67%的病人在治疗过程中检查了欧蒙四项自身抗体谱（ANA、AMA、SMA、LKM1），只有4位病人发现ANA阳性，其余病人均为阴性。

表3 不同基因型疗效比较基因型RVR EVR ETVR 治疗中突破#1b 16/30(53.3%) 36/40(90.0%) 15/16(93.8%) 8/54(14.8%)2a 7/7(100%) 8/8(100%) 6/6(100%) 1/13(7.7%)3a 8/11(72.7%) 10/11(91%) 4/4(100%) 2/15 (13.3%) 3b 8/10(80%) 16/16(100%) 4/4(100%) 1/19(5.3%)6a 8/8(100%) 10/10 (100%) 5/5(100%) 2/16(12.5%) #此类病人经调整PEG IFN/RBV剂量后7例（87.5%）重获应答。

3. 不同剂量PEG IFNα-2a联合RBV疗效比较PEG IFNα-2a180μg、135μg、90μg三组病人每周皮下注射PEG IFNα-2a一次，同时口服RBV进行治疗。

（1）RVR及EVR情况：在PEG IFNα-2a180μg、135μg、90μg三组中分别有15名、7名、14名病人有第4周检查结果，180μg组有68.75%（11/16）的病人获得RVR，135μg组有85.7%（6/7）的病人获得RVR ，90μg组有78.6%（11/14）的病人获得RVR，三组间无显著差异（P＞0.05）。

90μg组中未获得RVR的病人均为1b型，180μg组中未获得RVR 的病人分别为1b型、3a型和3b型病人。

同时三组分别有15名、12名、16名病人有第12周检查结果，且均获得EVR。

（2）ETVR、SVR情况：180μg、135μg、90μg三组分别有7、6、2名病人结束治疗，并均获得ETVR，分别有1、2、1名病人有治疗结束后随访≥24周的记录，180μg组的这1名病人在治疗结束后发生复发，该名病人在治疗过程中由于不良反应较大，而由180μg减为135μg进行治疗，治疗过程中两种剂量交替使用。

该病人54岁，年龄较大，耐受性较差。

135μg、90μg二组的3名病人均获得SVR，无复发，该三名病人均小于30岁，耐受性较好，在180μg组和90μg组各有1名病人出现治疗中突破的情况。

（3）血象变化及使用CSF情况：90μg组病人的WBC到达最低值的时间平均为15周，180μg组平均为13周（90μg组及180μg组WBC基线水平无显著差异）。

由于使用PEG IFNα-2a造成白细胞减少，180μg、90μg两组需要使用G-CSF或GM-CSF来调整血像的病人比例分别为17.9%、4.8%，使用频率平均为4次、1次。

三、特殊病人的治疗1. 甲状腺功能异常本次统计中发现5例干扰素治疗的丙型肝炎合并甲状腺功能异常患者。

其中3例注射派罗欣135μg进行治疗：2例病人取得良好疗效，HCV RNA降为0，同时1例甲状腺功能已恢复正常；1例病人（因糖尿病住院发现患丙型肝炎，同时伴有中度脂肪肝）在派罗欣135μg联合利巴韦林治疗1月后效果欠佳，后换为佩乐能80μg治疗，HCV RNA有所下降，甲状腺功能已恢复正常。

5例中另2例病人使用普通干扰素治疗，1例在使用普通干扰素后HCV RNA未下降，同时出现甲状腺功能低下，故换为派罗欣90μg联合利巴韦林进行治疗。