颈动脉狭窄

颈动脉狭窄治疗新进展

随着人们生活水平的提高，脑卒中（Stroke）的发病率日益增高，目前已经成为继心肌梗塞和恶性肿瘤的第三大致死性疾病。在缺血性脑卒中患者中，近1/3的发生与颈动脉病变尤其是颈动脉狭窄有关。研究证实，在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%-37%。

病因及临床表现

颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为动脉炎、肌纤维发育不良和放射线等其他因素。颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲等。一般认为，根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型：短暂脑缺血发作（TIA，指持续时间小于24小时）、可逆性神经功能缺损（持续1天到3天）、进展性卒中、完全性卒中。前两型均为可逆性，经积极及时的治疗预后较好；后两型则为不可逆性脑梗塞，预后较差。

诊断

随着各种诊断手段的发展，对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能，为防治脑卒中提供了可靠的依据。目前较为常用的有多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度、形态、范围及回声或信号强度的特点等，可以为进一步的治疗提供多方面的信息。

目前，颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准：轻度（0－29％）、中度（30－69％）、重度（70－99％）。狭窄程度计算公式：（狭窄病变远端正常颈内动脉直径—颈动脉最窄处直径/狭窄病变远端正常颈内动脉直径）×100％。

治疗

目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物保守治疗、颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy CEA）和颈动脉腔内治疗术（Carotid angioplasty and stenting CAS）。三种方法中，药物治疗是基本治疗方法，主要为抗血小板药物治疗，如阿司匹林和波立维等，适用于所有颈动脉狭窄的患者。颈内动脉内膜切除术（CEA）已经被多组临床研究证明是治疗颈内动脉狭窄的安全、有效的手段，可以有效的预防和降低脑卒中的发生。近年来，随着介入技术在冠脉和周围动脉领域的应用，颈动脉腔内治疗（CAS）也逐渐引起人们重视，并得到迅猛发展，在一些不适宜手术的高危患者，CAS已经替代CEA，成为首选术式。

CAS适于下列手术高危人群：

1）严重心肺疾病，如严重心衰，无法耐受CEA手术者

2）CEA术后再狭窄，需要二次手术，尤其是发生了对侧声带麻痹者。

3) 外科手术无法解剖：位于或高于C2平面；或低于锁骨平面

4) 放射线导致的颈动脉狭窄

颈动脉腔内治疗的适应症和禁忌症

颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同：

1）? 无症状患者，如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过80％

2）有症状患者（如中风、TIA发作、黑朦等），发现颈动脉狭窄程度超过50％

颈动脉腔内治疗的禁忌症：

1）进展性脑梗塞或3月内发生脑出血

2）主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲，介入器材无法通过

3）病变部位有新鲜血栓；大于99%的严重狭窄

4）股动脉入路困难

5）同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤

6）有造影禁忌：如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史

7）严重的主动脉瓣狭窄

术后注意事项

脑卒中是CAS最常见的并发症，除此之外，还有术后低血压、心动过缓、脑高灌注、脑出血，以及支架内血栓形成等。脑卒中是由于术中栓子脱落造成，可发生在手术的各个阶段。因此操作时注意避免动作粗暴，尤其在输送导丝导管及脑保护装置时要注意。另外，为有效减少术中栓子脱落，术前充分应用抗血小板药物、术中充分抗凝也是十分必要的。一旦发生脑卒中，应立即给予溶栓、脱水、解痉和脑保护治疗。严重狭窄的颈动脉病变在腔内治疗术后，因同侧脑血流量显著增加，可能会发生严重脑水肿，甚至颅内出血，被称为术后脑高灌注。严格控制围手术期血压是预防术后脑高灌注的最有效手段。

总之，颈动脉腔内治疗已经逐渐发展成为颈动脉狭窄的一种安全、有效的治疗手段。虽然，同传统的颈动脉内膜切除术相比，其远期疗效有待进一步的观察，我们有理由相信，随着介入器材的不断发展和术者经验的不断积累，颈动脉腔内治疗必将发挥越来越重要的作用。