基础护理学重点

基础护理学1.医院物理环境正常值：室温保持在18〜22°C较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22〜24C为佳。

病室湿度以50%〜60%为宜，白天病室较理想的强度是35〜40分贝2分级护理的适用对象：.3. 平车运送法注意：推行中，平车小轮端在前，转弯灵活；速度不可过快；上下坡时，患者头部应位于高处，减轻患者的不适，并嘱咐患者抓紧扶手，保证患者安全。

4. 舒适(comfort):指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。

不舒适(discomfort):指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。

5. 卧位的分类：主动卧位(active lying position )：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。

见于轻症患者、术前及恢复期患者。

被动卧位(passive lying position )：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。

常见于昏迷、极度衰弱的患者。

被迫卧位(compelled lying position )：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。

6..去枕仰卧位适用范围:(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。

采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。

(2)-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。

中凹卧位适用范围：休克患者。

抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。

屈膝仰卧位适用范围:-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

侧卧位适用范围：（1）-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等（2）-预防压疮（3）-臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。

采取半坐卧位可减少局部出血。

-心肺疾病引起呼吸困难的患者。

-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。

-疾病恢复期体质虚弱的患者。

采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。

端坐位适用范围：-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。

俯卧位适用范围:-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。

-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。

-胃肠胀气导致腹痛时。

采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

头低足高位适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。

-十二指肠引流术，有利于胆汁引流。

-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。

-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。

头高足低位适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。

-减轻颅内压，预防脑水肿。

-颅脑手术后的患者。

膝胸卧位适用范围：-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。

-矫正胎位不正或子宫后倾。

-促进产后子宫复原。

截石位适用范围:-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。

-产妇分娩。

7. 心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担；同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。

腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。

由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。

腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。

8. WTO t荐疼痛患者的三阶梯疗法：第一阶段-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。

-主要用于轻度疼痛的患者。

第二阶段-选用弱阿片类药。

主要适用于中度疼痛的患者。

第三阶段-选用强阿片类药。

用于重度和强烈癌痛的患者。

9. 口腔护理的目的：保持口腔清洁，湿润，预防口腔感染等并发症；预防和减轻口腔异味，消除牙垢，增进食欲，确保患者舒适；观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

10. 口腔护理常用溶液：0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染。

0.08%的甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。

口腔护理的注意事项：-行口腔护理时，对于昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。

-观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。

- 檫拭过程中，应注意使用的棉球不能过湿，防止水分过多导致误吸。

注意勿将棉球遗留在口腔内。

11. 压疮的分期：I期：瘀血红润期，此期为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30 分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

U期：炎性浸润期，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。

患者有疼痛感。

川期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡疼痛感加重。

W期：坏死溃疡期，为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。

脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。

压疮的护理：局部伤口护理：瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展； 炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。

方法：紫外线、红外线照射治疗；浅度溃疡期（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥（2）以鹅颈灯距疮面25cm 照 射疮面，每日1〜2次，每次10〜15分钟（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨 胶原膜等贴于疮面治疗；坏死溃疡期（1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长（2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一动或被动的练习 方法，维持关节正常的活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。

等长练习：可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。

等 张练习：指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。

因伴有大 幅度关节运动，又称动力练习。

14. 骨骼肌肉状态肌力分为六级： 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级 可见肌肉 轻微收缩但无肢体活动。

2级肢体可移动位置但不能抬起。

3级肢体能抬离但 不能对抗阻力。

4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级 肌力正常。

机体活动功能分为五级：0级完全能独立，可自由活动。

1级需要使用设备或12睡眠各期的特点13.关节活动范围（ROM :是指根据每一特定关第川期第W 节可活动的范 围，通过运用主可被外界的声响或说话声惊醒 进入睡眠状态，但仍易被惊醒 睡眠逐渐加深，需要巨大的声响才能使之觉醒 为沉睡期，很难唤醒，可出现梦游和遗尿眼肌活跃，眼球迅速转动，梦境往往在此时期出现器械。

2级需要他人的帮助，监护和教育。

3级既需要帮助，也需要设备和器械。

4级完全不能独立，不能参加活动。

15. 医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染。

包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。

不包括：入院前已幵始或入院时已处于潜伏期的感染医院感染的类型：外源性感染，又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外。

内源性感染，又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。

清洁(cleaning ):是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。

消毒(dis in fectio n):是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物，其目的是使消毒的对象达到无害化。

灭菌(sterilization) :是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢。

无菌技术(aseptic technique ) 指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生Array物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。

隔离(isolatio n) :将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人群接触16. 隔离原则：隔离标志明确，卫生设施齐全；进出隔离室符合要求；分类处理 隔离室内物品；每日消毒隔离室环境；加强隔离患者心理护理；掌握解除隔离的 标准；加强终末消毒处理：病人、个人用物、病室单位。

隔离种类及措施上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。

间歇热(in termitte nt fever) :体温骤然升高至39 C 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现 .见于疟疾。

不规则热(irregular fever) 发热无一定规则，且持续时间不定，见于流行 性感冒、癌性发热。

临床表现：体温上升期，表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、 寒战。

特点：产热 > 散热。

高热持续期，产热和散热在较高水平趋于平衡，面色潮 红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱 无力退热期，大量出汗、皮肤潮湿。

18. 体温过高的护理措施：-降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。

降温后30分钟测体温。

-加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果； 出入量、体重17. 体温正常值：口温，36.3〜37.2 C 肛温36.5 ~37. .7 C 腋温 36 .0 ~37 .0 C 体温过高 (hyperthermia ，发热)任何原因引起产热过多、 散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调 节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正 常范围，称体温过高。

发热临床分级：(口温) 低热 37 .5 ~37 .9 C 中等热 38 .0 ~38 .9 C 高 热39 .0〜40 .9 C 超高热41C 以上 热型 稽 留热(constant fever :体温持续在 39〜40°C ， 达数天或数周，24小时波动范围不超过1C,见 于肺炎球菌性肺炎、伤寒。

弛张热 (remitte ntfever)体温在39C 以上,24小时内温差达1C 以。

--补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml。

促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通。