外科手术教学资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术讲解模板
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手术讲解模板：再次瓣膜替换术
手术资料：再次瓣膜替换术
适应证： 6.瓣膜置换术后晚期出现其他瓣膜病变
手术资料：再次瓣膜替换术
适应证：
根据大组随访观察，风湿性二尖瓣病变， 施行成形术或瓣膜置换术后的晚期，常在 术后10个月左右，病人出现明显的主动脉 瓣病变，需再次施行主动脉瓣置换手术。 可能是在第1次二尖瓣手术时主动脉瓣病 变较轻，以后，因为风湿性瓣膜病为慢性 进行性病变，主动脉瓣病变逐渐加重所致。 此外，有部分左心瓣膜病变
手术资料：再次瓣膜替换术
概述： 3.术式 因瓣膜病变和首次手术术式的不 同，再次瓣膜手术包括下述各种常用手术 方法：
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（1）再次瓣膜修复成形术：曾施行过二 尖瓣狭窄分离术，或二尖瓣关闭不全修复 成形术后复发，瓣膜病变不严重者，可以 再次修复成形术的病人。
手术资料：再次瓣膜替换术
概述： （2）瓣膜成形术后瓣膜置换术：曾施行 过闭式或直视瓣膜修复成形术，因瓣膜发 生严重损害的病变，需行瓣膜置换手术。
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（3）再次或多次瓣膜置换术：曾行人造 瓣膜置换术，术后早期或晚期因瓣膜内源 性损害或并发症，需要再次或多次置换术 的病人。
手术资料：再次瓣膜替换术
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（5）切除原先移植的人造瓣时，技术上 有一定难度，如切除瓣环组织过多，有可 能损伤邻近重要组织，而且残留的组织碎 片或异物可引起栓塞。
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（6）心内膜炎引起的瓣周脓肿及组织缺 损，在清除过程中，增加了再感染的机会。 鉴于上述原因，再次瓣膜手术，尤其是再 次瓣膜置换术，手术病死率和术后并发症 明显高于首次手术。
手术资料：再次瓣膜替换术
手术讲解模板：主动脉瓣置换术
手术步骤：
3.切瓣与缝环显露主动脉瓣后，探查瓣膜病变的情况，如以纤维化、硬化 为主，可采用瓣叶一并切除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左冠瓣， 用一中弯钳夹住瓣叶中部向主动脉腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部， 沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm，针距1.5～2m
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
跳停搏液经主动脉根部注入800～1000ml， 然后，每间隔20～25min，经左、右冠状 动脉开口重复灌注心跳停搏液各300～ 400ml。最后灌注一次温血心跳停搏液 200ml（晶体液与血之比为4∶1）。近年 来，采用逆行灌注方法，保持冠状静脉压 在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣的
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻 微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩 大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定 心功能进行性下降，也应进行手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
6.在无症状的病人中，当心胸比例超过 55%，超声心动图检查显示左室收缩末期 直径＞55mm或舒张末直径＞75mm，应施行 手术；当左室收缩末期直径等于50mm或EF ＜40%和平均环行纤维缩短率＜0.6/s时， 亦应手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤： 手术操作。心脏表面加冰屑，间断经主动 脉切口注入冷生理盐水。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
2.主动脉切口一般可分为3种：①横切口： 距右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处切开 升主动脉前壁及侧壁，对于主动脉较粗的 病例该切口显露较好（图6.41.1-1A）； ②曲棍形斜切口：从左前侧距主动脉根部 约2cm，向右下至无冠瓣叶中点上方1.0～ 1.2cm；适用于主动脉根部较细的病人
3.切瓣与缝环显露主动脉瓣后，探查瓣膜病变的情况，如以纤维化、硬化 为主，可采用瓣叶一并切除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左冠瓣， 用一中弯钳夹住瓣叶中部向主动脉腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部， 沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm，针距1.5～2m
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
跳停搏液经主动脉根部注入800～1000ml， 然后，每间隔20～25min，经左、右冠状 动脉开口重复灌注心跳停搏液各300～ 400ml。最后灌注一次温血心跳停搏液 200ml（晶体液与血之比为4∶1）。近年 来，采用逆行灌注方法，保持冠状静脉压 在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣的
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻 微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩 大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定 心功能进行性下降，也应进行手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
6.在无症状的病人中，当心胸比例超过 55%，超声心动图检查显示左室收缩末期 直径＞55mm或舒张末直径＞75mm，应施行 手术；当左室收缩末期直径等于50mm或EF ＜40%和平均环行纤维缩短率＜0.6/s时， 亦应手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤： 手术操作。心脏表面加冰屑，间断经主动 脉切口注入冷生理盐水。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
2.主动脉切口一般可分为3种：①横切口： 距右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处切开 升主动脉前壁及侧壁，对于主动脉较粗的 病例该切口显露较好（图6.41.1-1A）； ②曲棍形斜切口：从左前侧距主动脉根部 约2cm，向右下至无冠瓣叶中点上方1.0～ 1.2cm；适用于主动脉根部较细的病人
外科手术教学资料：二尖瓣生物瓣膜置换术讲解模板
适应证： 4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术 纠正者。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌： 1.风湿热活动、脑栓塞与脑血栓形成。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌：
2.高危因素 左心室功能障碍：左心室功 能对二尖瓣关闭不全的手术效果影响较大， 二尖瓣置换术后早期左心室功能将进一步 降低，故对左心室功能应在术前有确切的 估价。术前左心室功能差者，对手术耐受 性差，病死率高，即使术后瓣膜功能异常 得到纠正，心肌收缩功能有时也难恢复正 常。在术前的有创和无创（
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤： 6.检查人工瓣关闭及开放功能。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤： 7.冲洗 用冷盐水彻底冲洗心腔。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
8.缝合切口 缝合左房切口，或缝合房间 隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均 为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧， 以防漏血。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱 索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测 量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码 [图1-1～5]。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
4.缝合 用2-0带支持垫双头针尼龙线作 间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室 侧出针， 并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合 圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上 的分布要平均，而且相互间的针距要适应， 缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边 缘。褥式缝合间的距离为1～2mm[图1-6]； 亦
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌：
如超声）检查中，某些指标对手术病死率 和术后心肌功能的恢复有较大的影响，如 射血分数（EF）， 二尖瓣关闭不全病人的左室射血分数通常 增加，如EF在正常值，则表明心肌收缩功 能已有减退；EF轻度降低（0.4～0.5）， 则表示已有重度心肌损 害，EF＜0.4，换瓣手术病死率高，因心 肌已可能
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌： 1.风湿热活动、脑栓塞与脑血栓形成。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌：
2.高危因素 左心室功能障碍：左心室功 能对二尖瓣关闭不全的手术效果影响较大， 二尖瓣置换术后早期左心室功能将进一步 降低，故对左心室功能应在术前有确切的 估价。术前左心室功能差者，对手术耐受 性差，病死率高，即使术后瓣膜功能异常 得到纠正，心肌收缩功能有时也难恢复正 常。在术前的有创和无创（
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤： 6.检查人工瓣关闭及开放功能。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤： 7.冲洗 用冷盐水彻底冲洗心腔。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
8.缝合切口 缝合左房切口，或缝合房间 隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均 为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧， 以防漏血。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱 索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测 量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码 [图1-1～5]。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
4.缝合 用2-0带支持垫双头针尼龙线作 间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室 侧出针， 并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合 圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上 的分布要平均，而且相互间的针距要适应， 缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边 缘。褥式缝合间的距离为1～2mm[图1-6]； 亦
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌：
如超声）检查中，某些指标对手术病死率 和术后心肌功能的恢复有较大的影响，如 射血分数（EF）， 二尖瓣关闭不全病人的左室射血分数通常 增加，如EF在正常值，则表明心肌收缩功 能已有减退；EF轻度降低（0.4～0.5）， 则表示已有重度心肌损 害，EF＜0.4，换瓣手术病死率高，因心 肌已可能
手术讲解模板：二尖瓣修补术
手术资料：二尖瓣修补术
概述：
瓣膜畸形中最常见，以前瓣较多。裂隙形 成可以是单纯的前 瓣裂隙将二尖瓣前瓣分为两部分，而瓣下 装置正常。也就是说二尖瓣口可能扩大， 但乳头肌和交界位置正常。此类畸形又称 为真性二尖瓣裂隙。另一类酷似房室隔缺 损的二尖瓣裂隙，其特征是：三叶二尖瓣， 瓣膜可以关闭良好；畸形不仅累及瓣叶， 也累及
手术资料：二尖瓣修补术
术前准备： 4.考虑有肺动脉高压或合并有其他心内外 畸形者进行右心导管术和左心室造影检查。
手术资料：二尖瓣修补术
手术步骤： 1.二尖瓣狭窄修复术
手术资料：二尖瓣修补术
手术步骤：
胸部正中切口，心脏切口可选择经右心房 -房间隔途径，因为此切口距二尖瓣口较 近。也有经左心室小切口进行二尖瓣狭窄 修复的，在前降支冠状动脉后5mm的左心 室壁纵行切开2cm。在大龄儿童和成人， 心脏切口还可选择经右心房-房间隔-左心 房顶切口。应常规放置食管超声探头，以 便观察修复后瓣膜活动情况。
手术资料：二尖瓣修补术
概述：
乳头肌，如乳头肌移位，后瓣呈三角形和连接瓣环周径的1/4；瓣叶的 关闭不全不一定是由于前瓣交界边缘对合不良，也可能是后外交界扩大。 瓣叶组织缺如为局限的发育不良，常见于后瓣叶，缺损的游离缘无腱索或 相连至细小的腱 索。前瓣叶局限性缺损，常表现为孔洞（图6.37.1-0-5）。
手术资料：二尖瓣修补术
概述：
临床上二尖瓣狭窄或关闭不全所表现的严 重程度，取决于二尖瓣病变和其他心血管 有关畸形的严重程度。二尖瓣装置在任何 平面上产生解剖性阻塞都影响肺静脉血从 左心房流入左心室，左心房压力升高，肺。
手术资料：二尖瓣修补术
适应证：
由于二尖瓣狭窄的病人预后差，所以在出 现心力衰竭或反复肺感染等症状，应即刻 手术。症状较轻，发育不受影响者，手术 时机尽量延期在生后6个月以后。因为婴 儿3个月以内胶原组织发育不全，特别脆 弱，手术很难操作。先天性二尖瓣关闭不 全不影响生长发育，手术时机尽量推迟到 6岁以后，此时即使需要瓣膜置
手术讲解模板：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
9.排气 缝合左房切口前，应将左房和左 室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房 途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满 生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌 满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升 主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可 利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连 接于左心引流管进行排气，亦
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项： 状静脉窦较近；进针时不应过深，以免损 伤。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项：
13.巨大左房的折叠 二尖瓣狭窄或合并关 闭不全的病人，通常伴有左房增大。巨大 左房可压迫左总支气管、左心室及右肺中、 下叶，影响心肺功能。在做二尖瓣置换手 术的同时，应行左房折叠术，有利于心肺 功能恢复，减少低心排出量综合征，预防 肺部感染及呼吸衰竭等并发症，降低手术 病死率。折叠左房的部位
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
3.切瓣 用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适 应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线， 用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣 环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪 刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大 瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但 勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、 后交界后，继续用同样方
手术讲解模板：主动脉瓣机械瓣膜置换术
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
状动脉开口持续吸引，防止钙斑落入冠状 动脉内，造成术后冠状动脉阻塞，引起心 肌梗 死。待瓣小叶全部切除，钙斑去除后，左 心腔用大量生理盐水冲洗，边冲边吸，彻 底清除落入左室腔的碎屑，于3个交界处 各做一针缝线牵引，然后依次缝合，缝合 方法可采用连续、间断或“8”字缝合法， 但以间断带垫片的褥
手术禁忌：
2.心功能Ⅳ级，X线显示左心室极度扩大， 超声心动图显示左室收缩末期直径＞ 6.0cm，左室短轴缩短率＜25%,表明心肌 功能已达不可逆的程度，则预示手术效果 不良。应列为相对禁忌证。
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
手术禁忌： 主动脉瓣关闭不全旅行瓣膜置换术病人的 术前准备、麻醉与体位、手术步骤基本上 与主动脉瓣狭窄相同。
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
式缝合最为牢靠。 12.4 4.瓣环口径测量与选配瓣膜
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
用测瓣器直接测量瓣环以选择适当型号和 大小的人造瓣膜，原则上应选配尽量大口 径的瓣膜，这样有利于降低跨瓣压差，改 善心功能，但也不宜选择过大直径的人造 瓣膜。因为选瓣过大时，送瓣座环困难， 而且强力送瓣时，可引起主动脉内膜与主 动脉切口撕裂。此外，送瓣时，应参照病 人的体重和体表面积。如病人体
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
概述：
用 Ivalon海绵做单瓣叶扩大行主动脉瓣成形 术。1960年Mulder等报道了不同类型的瓣 膜成形方法。目前常采用的有瓣膜悬吊术、 瓣环环缩术以及瓣膜修复术。早在1952年 Hafnagel就首先将人造瓣膜置放在降主动 脉以纠正主动脉瓣关闭不全，但因冠状动 脉供血不能改善，栓塞发生率高，
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
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手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
概述：
Carpentier根据二尖瓣的病 理损害，将二尖瓣病变为3 个类型，并以此作为二尖瓣 综合成形术的依据（表 6.39.1-1）。
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
适应证： 二尖瓣成形术适用于：
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
适应证：
1.慢性二尖瓣关闭不全病人，可长期无症 状，一旦出现低心排出量的症状，表示左 心室收缩功能失代偿，都应尽早手术。对 无症状而有严重关闭不全或左心室功能开 始减退的病人也应及时手术，否则，在左 心室长期承受容量负荷过度导致永久性的 心肌功能障碍后再手术，不但手术病死率 增高，而且临床结果也差。
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
手术步骤：
～6针，后叶侧8～10针。成形环有缺口或 较平直的一侧对向前叶。在前叶侧，缝线 穿过成形环的间距和穿过二 尖瓣环的间距大致相等；而在后叶侧，缝 线穿过成形环的间距比穿过二尖瓣环的间 距要窄。这样在收紧缝线后，在前叶侧不 缩环，前叶平整展开，而在后叶侧，达到 了缩小瓣环的目的。检查成形环与二
适应证：
3.超声心动图检查 术前做多普勒超声心 动图检查对选择成形术有较大的参考价值， 若发现瓣环明显扩大，瓣叶活动良好；瓣 叶脱垂，局限性腱索断裂；或二尖瓣关闭 不全伴狭窄，但瓣膜整体活动尚好，前叶 均匀一致，柔顺性良好，均提示能做成形 术的机会较大。
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
适应证： 4.术中探查二尖瓣装置病理形态学的改变 这是在成形与换瓣之间做出选择的最重要 依据。以下病变是成形术的适应证：
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
手术步骤： 1.二尖瓣瓣环成形术
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
手术步骤：
可分为加用成形环的成形术和用缝线缩环 术两类。主要原理是缩小扩张的后叶瓣环 使后叶向前叶方向靠拢，增加前、后叶的 对合，矫正关闭不全。使用人造成形环有 两种情况：单用人造成形环矫正因瓣环扩 大所致的关闭不全，或结合对瓣叶、腱索 等成形时使用人造成形环做缩环术。
手术讲解模板：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
8.剔除钙化组织 切除瓣叶，留下瓣叶基 部，如有钙化，应予切除，如瓣环本身有 钙化，则应仔细予以剔除。如已嵌入心肌， 强行剔除有可能损伤重要组织时，则予以 保留。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
9.乳头肌的裁切 乳头肌剪除的多少，不 但与应用人造瓣膜的类型有关，而且与其 长短不同而异。根据乳头肌的长短，一般 在其顶端剪断，但应避免强力提拉乳头肌， 于其附着的心室壁处切断，引起心室壁缺 损或破裂。如后叶腱索与乳头肌粘连于心 室壁，不应勉强分离切除，如妨碍瓣叶的 开放，应通过调整瓣叶开口方向避开。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
中部的环行切除 在前后交界间沿前瓣环2～3mm处环行切开前瓣叶，再沿前瓣叶游离缘2～ 3mm处做环行切口，与上一切口汇合，切除前瓣叶之大部分瓣膜，以间断 水平褥式外 翻缝合，将连接腱索呈带状的前瓣叶缝于前瓣环及人造心脏瓣膜缝环之间 （图6.39.2-3）。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
12.防止误伤二尖瓣瓣环毗邻组织 在切瓣与缝合固定人造瓣膜的缝线时，切 忌损伤二尖瓣瓣环毗邻的重要组织：①前 叶基部经瓣间组织与主动脉瓣的左冠窦和 无冠窦相连，进针不宜过深，避免损伤主 动脉瓣窦或瓣叶。②前交界与左冠状动脉 接近：后交界与房室结和传导束邻近；后 叶瓣环距左冠状动脉回旋支及冠
手术讲解模板：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备：
的抗心律失常药物。若一般处理后仍控制 不理想时，可在术前3～5d应用利多卡因 0.5～1mg/（kg·min）静滴，得到有效控 制后再手术。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备： 3.改善肺功能，纠正慢性缺氧
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术步骤： 1C），从而能有效地防止成形后瓣环的再 扩大，起到类似人造瓣环的作用，经术后 随访观察效果稳定。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术步骤：
（2）Key二瓣化成形术：功能性三尖瓣关闭不全主要是前瓣和后瓣附着环 的扩大，尤以后瓣附着环扩大最为明显，而三尖瓣关闭主要依靠前瓣。因 此 Key法即采用“8”字缝合闭合后瓣环，必要时再用垫片褥式缝合加固，使 三尖瓣二瓣叶化，充分利用前瓣的功能来消除关闭不
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备：
。对于心力衰竭严重者，入院后可在常规 强心和利尿的基础上，合并应用小剂量多 巴胺或多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min）， 持续或间断静滴，以利心功能的改善。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备：
（2）利尿药物的应用：尽量采用保钾利 尿药，但由于其利尿作用较弱，因此，常 采用与排钾利尿药联合应用的方法，如氢 氯噻嗪25mg，2～3次/d，安体舒通20mg或 氨苯蝶啶50mg，2或3次/d。为了纠正明显 的体内水钠潴留，入院初1周内可加强利 尿，必要时可加用速尿10～20mg口服或静 脉
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术步骤：
手术讲解模板：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术
术前准备：
于二尖 瓣和主动脉瓣是两个最主要的心脏瓣膜， 其病变不仅会明显损害心功能，尤其是左 心功能，而且还会引起以心源性为主的多 脏器（如肝、肾、肺等）功能障碍。因 此，对于双瓣置换手术，术前加强改善病 人的心功能状态、纠正主要脏器的继发性 功能障碍及水与电解质紊乱，提高病人的 自身营养状态，尤为重要。
注意事项：
1.人造瓣膜的选择 多数选用同种带瓣肺 动脉或主动脉、带瓣人造血管和生物瓣 （包括同种和异种生物瓣、自体心包瓣 等）。长海医院应用经戊二醛处理的自体 心包制成三叶瓣进行肺动脉瓣置换，近期 效果良好。虽有报道选用机械瓣，但由于 肺动脉瓣处于低压区，血栓栓塞率和人造 瓣膜性心内膜炎发生率较高，故
手术资料：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术
术前准备：
用静脉补钾，维持血钾浓度在4mmol/L以 上。另外，镁对稳定心肌细胞膜、血钾平 衡和抗心律失常，以及维持细胞内许多功 能酶的活性等方面都有重要作用。因此， 补钾同时应补镁。通常在术前3～5d开始 静滴GIK能量合剂（10%葡萄糖250ml＋胰 岛素6～8U＋10%氯化钾10～15ml＋三磷
手术资料：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术
适应证：
2.类癌或其他心脏病 四瓣膜由于瓣叶纤 维化、卷缩明显，导致四瓣膜重度关闭不 全或伴狭窄，不能成形修复或成形效果不 理想的病人。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术
手术禁忌：
1.无论感染性心内膜炎或类癌心脏病，还 是其他病因，病变虽侵及4个瓣膜，但其 中至少有1个瓣膜（尤其是右侧心瓣膜） 病损较轻或较局限，可施行成形术。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术
外科手术教学资料：二尖瓣机械瓣膜置换术讲解模板
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术禁忌：
肌已可能不能耐受换瓣后出现的左心室后 负荷突然的增加。其他如左室收缩末容积 指数（ESVI）＞60ml/㎡， 二尖瓣环平均周边缩短率（mVcf）＜ 4.50cir/s，左室收缩末内径（ESD）＞ 5.5cm，左室短轴缩短率（FS）≤25%等病 人，换瓣手术病死 率高。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
3.切瓣 用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适 应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线， 用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣 环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪 刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大 瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但 勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、 后交界后，继续用同样方
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
适应证： 1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
适应证： 2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变 重，不能用成形方法修复者。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
适应证： 3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成 形手术解决者。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
术前准备： 术前24～48小时停利尿药。其余同体外循 环的建立。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
术前准备：
慢性二尖瓣关闭不全如有心力衰竭，应在 用药物控制后手术。急性重症病人，需积 极用强心、利尿、扩血管药物，防治肺水 肿和左心衰竭，如药物治疗无效，应及时 做主动脉内球囊反搏，气管插管给氧并予 呼气未持续正压呼吸等措施。硝普钠是治 疗急性二尖瓣关闭不全时降低后负荷的首 选药物，主动脉内球囊反搏可降
二尖瓣机械瓣 膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
二尖瓣置换术手术配合ppt课件
• 10.探查切瓣 用拉钩显露 二尖瓣，确定换瓣适应证 后，用粗丝线缝合大瓣作 为牵引线或使用持瓣钳， 在离瓣环约3mm处用剪刀 剪除二尖瓣，后用测瓣器 测量瓣环大小，以决定所 需人工心瓣号码。
沿瓣环切除大瓣
切除大瓣乳头肌尖端
切除小瓣，保留第3排腱索 二尖瓣大瓣缝牵引线 提起牵引线，在离瓣环3mm处切开大瓣
【手术步骤及配合要点】
• 11.缝合新瓣： 用V-7换瓣线作间断褥式缝合，自瓣环 的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人 工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上 的分布要平均、针距要适应，全部缝线整理拉直后，将 人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎。
• 一般缝15-18根
【手术步骤及配合要点】
• ⑴腔静脉套带：
• ⑵动脉插管：
• ⑶上下腔静脉插管：
• ⑷冷心停搏液灌注插管：
• ⑸左心引流插管：左房引流或左室引流
•
检查所有管道及其连接均无错误，即可开始体外
循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完
全体外循环，同时进行血液降温。
• ⑹阻断升主动脉：
• 插管顺序：主动脉——上腔静脉——下腔静脉
主要内容
• 一、心脏基本知识 • 1、心脏位置 • 2、心脏结构 • 3、血液循环 • 4、心脏传导系统 • 5、心脏瓣膜
• 二、手术配合 • 1、适应症、麻醉方式、
手术体位、手术切口 • 2、通路 • 3、物品准备 • 4、停跳液 • 5、手术步骤及配合要点
一、心脏基本知识
一、心脏基本知识
1、心脏位置：
2、心脏结构
• 主要由心肌构成，有左心 房、左心室、右心房、右 心室四个腔。左右心房之 间和左右心室之间均由间 隔隔开，故互不相通，心 房与心室之间有瓣膜，这 些瓣膜使血液只能由心房 流入心室，而不能倒流。
手术讲解模板：二尖瓣瓣环成形术70页PPT
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
手术讲解模板：二尖瓣瓣环 成形术
26、机遇标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
谢谢！
手术讲解模板：二尖瓣瓣环 成形术
26、机遇标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
外科手术教学资料：病灶清除后瓣膜替换术讲解模板
手术资料：病灶清除后瓣膜替换术
手术步骤： .1-1）。上述缝合在主动脉根部后壁应在 直视下操作，打结必须牢靠，避免发生难 以处理的出血。
2.主动脉瓣上脓肿
手术资料：病灶清除后瓣膜替换术
手术步骤：
在主动脉瓣上形成较大的脓肿，向主动脉 壁外突出；呈瘤样改变。手术应把病变瓣 膜与破坏的主动脉壁及其脓肿一并切除， 彻底清除肉眼所见的炎性病灶与坏死组织。 缺损的主动脉壁用人造补片修补，并做原 位主动脉瓣置换术（图6.44.1.1-2）。 3.瓣周局限性脓肿
手术资料：病灶清除后瓣膜替换术
手术禁忌：
细菌性心内膜炎，特别真菌性感染，引起 严重充血性心力衰竭及重要脏器功能损害； 合并体循环多发性栓塞，尤其是脑血管栓 塞引起昏迷与肢体瘫痪者；或发生心源性 休克甚至引起急性肺水肿时，均不宜手术。
手术资料：病灶清除后瓣膜替换术
术前准备：
一般应按体外循环心内直视手术准备。但 感染性心内膜炎的病人，急性期一般处于 危重或高热的状态，同时伴发心功能不全 或心力衰竭。因此，应进行下列特殊的准 备。
手术资料：病灶清除后瓣膜替换术
手术步骤： 性改变脆弱，必要时无冠瓣处缝线可穿过 主动脉壁，把垫片置于壁外。缝妥后再穿 过人造瓣膜缝环，然后送瓣座环打结。
手术资料：病灶清除后瓣膜替换术
手术步骤： 细菌性心内膜炎，在瓣环附近形成脓肿， 是主动脉瓣心内膜炎的特征性改变，因此， 应按其不同部位予以清除，手术方法如下。
手术资料：病灶清除后瓣膜替换术
手术步骤：
主动脉瓣的左冠瓣与无冠瓣的下方与二尖 瓣的前瓣连接。主动脉瓣心内膜炎，瓣环 周围的脓肿可侵犯主动脉瓣与二尖瓣的联 合部。清除该部位脓肿时形成的裂隙状缺 损，可采用带垫片的无创伤缝针，从缺损 的下缘进针，由缺损的上缘出针，作并排 间断褥式缝合，但不予打结，可直接缝过 人造瓣膜缝环，待主动脉瓣的缝
手术讲解模板：二尖瓣与主动脉瓣置换术
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
概述： 瓣膜病变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣与 肺动脉瓣4瓣膜病变均非常罕见。
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
概述：
联合瓣膜病的病因可分风湿性和非风湿性 两大类。其中以风湿性最常见，尤其是多 见于非洲、印度、南美以及包括我国在内 的许多发展中国家；在非风湿性病因中以 黏液样变性或退行性变（多见于老年人） 和感染性心内膜炎较常见。其他罕见病因 有系统性红斑狼疮、类癌肿瘤、继发性高 甲状旁腺素症、放射性损伤、外
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
手术禁忌： 1.高龄 一般＞70岁，合并高血压、糖尿 病等严重疾病者。
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
手术禁忌： 2.严重心力衰竭 顽固性心力衰竭或反复 慢性心衰急性发作，内科治疗效果不明显。
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
手术禁忌： 3.左室功能严重低下 EF≤30%～40%， FS≤20%～25%。
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
适应证：
2.细菌性心内膜炎 细菌性心内膜炎可导 致瓣叶破坏穿孔与赘生物形成，多侵犯主 动脉瓣，严重者可侵犯主动脉窦或室间隔， 并扩展至二尖瓣，引起双瓣瓣膜明显关闭 不全。此时，无论在急性期或感染控制后 的稳定期，均宜施行双瓣置换术。
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
概述： 为狭窄和关闭不全共存，瓣下腱索少有融 合缩短，瓣环均有不同程度的扩大。
手术资料：二尖瓣与主动脉瓣置换术
概述：
联合瓣膜病的诊断一般根据病史、临床表 现（主要是心脏杂音），结合心电图与X 线等检查不难做出定性诊断。超声心动图 对联合瓣膜病的定性和定量诊断以及心功 能的判定等方面都具有重要价值，现已成 为诊断联合瓣膜病的主要手段。只有少部 分病例仍须进一步做心导管和心血管造影 检查以获得更详细、客观的血流
手术讲解模板：复合带瓣管道主动脉瓣和升主动脉置换术共54页文档
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
手术讲解模板：复合带瓣管道主动脉 瓣和升主动脉置换术
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
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二尖瓣和主动 脉瓣替换术
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
二尖瓣和主动脉瓣替 换术
科室：心胸外科 部位：心脏 麻醉：全身静脉复合麻醉
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
心脏联合瓣膜病是指同时累及两个或两个 以上心脏瓣膜的疾病。根据国外大组尸检 报告，联合瓣膜病变约占心脏瓣膜病变的 27%～41.5%。但根据国内外大组外科手术 的临床资料统计分析，联合瓣膜病变约占 心脏瓣膜疾病手术的11.5%～28%，平均 15%左右。在联合瓣膜病中以二尖瓣合并 主动脉瓣双病
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 伤、Werner综合征以及药物（如厌食性减 肥药）等。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
联合瓣膜病变因各个瓣膜病变类型（狭窄 或关闭不全）及其严重程度的不同联合形 式，对心肺血管系统产生的病理和病理生 理影响不同，病程进展特点也不相同。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 为狭窄和关闭不全共存，瓣下腱索少有融 合缩短，瓣环均有不同程度的扩大。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
右室 扩大引起的三尖瓣环扩大、三尖瓣的前、 后瓣叶与隔瓣叶对合不良有关。3个瓣叶 本身的质地和活动均无明显异常。②二尖 瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病 变：此种类型相当少见，其病因几乎均为 风湿性的，偶尔二尖瓣和主动脉瓣病变为 风湿性，而三尖瓣病变为感染性心内膜炎。 风湿性三尖瓣病变大多
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
对于三瓣膜病变，通常在二尖瓣和主动脉 瓣双瓣病变的基础上，根据三尖瓣病变的 性质分为以下2种基本病理类型：①二尖 瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣 功能性关闭不全：此种类型最常见，约占 95%以上。病因主要为风湿性瓣膜病。三 尖瓣病变几乎都是继发于二尖瓣和主动脉 瓣病变之后，主要与肺动脉高压和
概述：
偿，症状加重和心功能恶化 进展较快，手术风险明显增 加，预后欠佳。因此，宜在 左心室显著
扩大（左室舒张末内径 ≥7.0cm）和心功能明显降 低（射血分数≤0.40）前手 术。
5.二尖瓣和主动脉瓣混合病
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
病。这一类型不仅瓣膜病变较重，心肌病 变损害也较重，不但容易引起左心房明显 扩大和肺动脉高压，而且左心室的容量和 压力负荷均增加，左心室也有明显扩大和 （或）肥厚。对于该类病人，在出现心肺 功能明显损害前手术效果较好。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 长的代偿期，在心功能代偿 期手术，近期和远期效果较 好；反之，手术效果较差， 早期并发症较多联合类型常见。其病因 也主要为风湿性瓣膜病。而
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
者占＜10%。二尖瓣狭窄 可引起左房压和肺动脉压明显升高，左心 房明显扩大，左心室的容量和压力负荷减 小，并在一定程度上掩盖或减轻了主动脉 瓣关闭不全的严重程度；但主动脉瓣关闭 不全引起的左心室容量负荷增加，可抵消 或减轻二尖瓣狭窄对左心室容量负荷的影 响，一般左室心腔有轻到中度扩大，室壁
概述：
此种类型主要导致左心室的容量负荷明显 增加，从而引起左室离心性扩大和肥 厚，是临床上引起巨大左室的最常见原因 之一（图6.43.1-0-4）。该类病人的病情 进展相当缓慢，在早期相当长的时间内可 无或仅有轻微的症状，心功能 代偿期较长，手术效果较好；但一旦左心 室显著扩大和心功能发生失代
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 在临床上，常将二尖瓣和主动脉瓣双病变 分为5种基本病理类型，其特点如下
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
1.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄 这种联 合类型较少见，病因几乎均为风湿性瓣膜 病。其病理改变基本与单纯二尖瓣和主动 脉瓣狭窄一致。左心室单纯压力负荷增加、 容量负荷减小，心肌以发生向心性肥厚为 主，左心室腔不大或变小（图6.43.1-01）。这类病人出现症状虽较早，但左心 室收缩功能有较
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
脉高压前手术效果较好。
4.主动脉瓣关闭不全合并二 尖瓣关闭不全 此种联合类 型较常见，可由风湿性、退 行性变、感染性心内膜炎、 自身免疫性疾病或结缔组织 病（如Marfan综合征）
等多种病因引起。通常以主 动脉瓣关闭不全为主，二尖
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
变最为常见，约占48%～87%；其次是二尖 瓣合并主动脉和三尖瓣三瓣膜病变，占 7%～24.5%；二尖瓣合并三尖瓣病变也较 多见，但大多是器质性二尖瓣病变合并功 能性三尖瓣病变，器质性二尖瓣和三尖瓣 病变仅占2%～4%左右；主动脉瓣病变合并 三尖瓣病变很少见，约占＜5%；而三尖瓣 与肺动脉瓣双
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 瓣膜病变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣与 肺动脉瓣4瓣膜病变均非常罕见。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
联合瓣膜病的病因可分风湿性和非风湿性 两大类。其中以风湿性最常见，尤其是多 见于非洲、印度、南美以及包括我国在内 的许多发展中国家；在非风湿性病因中以 黏液样变性或退行性变（多见于老年人） 和感染性心内膜炎较常见。其他罕见病因 有系统性红斑狼疮、类癌肿瘤、继发性高 甲状旁腺素症、放射性损伤、外
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
轻度肥厚等，病程进展较缓 慢（图
6.43.1-0-2）。因此，心功 能代偿较好，手术时机的选 择余地较宽，但最好在出现 明显的肺功能损害前手术， 预后较好。
3.主动脉瓣狭窄合并二尖瓣 关闭不全 这种联合类型较
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
较轻。在这种情况下，左心室的容量和压 力负荷均增加，因此，左心室扩大和室壁 肥厚都较明显，但由于存在二尖瓣关闭不 全，左心室肥厚较单纯主动脉瓣狭窄为轻， 而左心房可有明显扩大，同时可伴肺动脉 高压和肺功能损害（图6.43.1-0-3）。该 类病人心肺功能损害出现较早，在出现明 显心衰和严重肺动
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
二尖瓣和主动脉瓣替 换术
科室：心胸外科 部位：心脏 麻醉：全身静脉复合麻醉
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
心脏联合瓣膜病是指同时累及两个或两个 以上心脏瓣膜的疾病。根据国外大组尸检 报告，联合瓣膜病变约占心脏瓣膜病变的 27%～41.5%。但根据国内外大组外科手术 的临床资料统计分析，联合瓣膜病变约占 心脏瓣膜疾病手术的11.5%～28%，平均 15%左右。在联合瓣膜病中以二尖瓣合并 主动脉瓣双病
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 伤、Werner综合征以及药物（如厌食性减 肥药）等。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
联合瓣膜病变因各个瓣膜病变类型（狭窄 或关闭不全）及其严重程度的不同联合形 式，对心肺血管系统产生的病理和病理生 理影响不同，病程进展特点也不相同。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 为狭窄和关闭不全共存，瓣下腱索少有融 合缩短，瓣环均有不同程度的扩大。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
右室 扩大引起的三尖瓣环扩大、三尖瓣的前、 后瓣叶与隔瓣叶对合不良有关。3个瓣叶 本身的质地和活动均无明显异常。②二尖 瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病 变：此种类型相当少见，其病因几乎均为 风湿性的，偶尔二尖瓣和主动脉瓣病变为 风湿性，而三尖瓣病变为感染性心内膜炎。 风湿性三尖瓣病变大多
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
对于三瓣膜病变，通常在二尖瓣和主动脉 瓣双瓣病变的基础上，根据三尖瓣病变的 性质分为以下2种基本病理类型：①二尖 瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣 功能性关闭不全：此种类型最常见，约占 95%以上。病因主要为风湿性瓣膜病。三 尖瓣病变几乎都是继发于二尖瓣和主动脉 瓣病变之后，主要与肺动脉高压和
概述：
偿，症状加重和心功能恶化 进展较快，手术风险明显增 加，预后欠佳。因此，宜在 左心室显著
扩大（左室舒张末内径 ≥7.0cm）和心功能明显降 低（射血分数≤0.40）前手 术。
5.二尖瓣和主动脉瓣混合病
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
病。这一类型不仅瓣膜病变较重，心肌病 变损害也较重，不但容易引起左心房明显 扩大和肺动脉高压，而且左心室的容量和 压力负荷均增加，左心室也有明显扩大和 （或）肥厚。对于该类病人，在出现心肺 功能明显损害前手术效果较好。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 长的代偿期，在心功能代偿 期手术，近期和远期效果较 好；反之，手术效果较差， 早期并发症较多联合类型常见。其病因 也主要为风湿性瓣膜病。而
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
者占＜10%。二尖瓣狭窄 可引起左房压和肺动脉压明显升高，左心 房明显扩大，左心室的容量和压力负荷减 小，并在一定程度上掩盖或减轻了主动脉 瓣关闭不全的严重程度；但主动脉瓣关闭 不全引起的左心室容量负荷增加，可抵消 或减轻二尖瓣狭窄对左心室容量负荷的影 响，一般左室心腔有轻到中度扩大，室壁
概述：
此种类型主要导致左心室的容量负荷明显 增加，从而引起左室离心性扩大和肥 厚，是临床上引起巨大左室的最常见原因 之一（图6.43.1-0-4）。该类病人的病情 进展相当缓慢，在早期相当长的时间内可 无或仅有轻微的症状，心功能 代偿期较长，手术效果较好；但一旦左心 室显著扩大和心功能发生失代
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 在临床上，常将二尖瓣和主动脉瓣双病变 分为5种基本病理类型，其特点如下
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
1.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄 这种联 合类型较少见，病因几乎均为风湿性瓣膜 病。其病理改变基本与单纯二尖瓣和主动 脉瓣狭窄一致。左心室单纯压力负荷增加、 容量负荷减小，心肌以发生向心性肥厚为 主，左心室腔不大或变小（图6.43.1-01）。这类病人出现症状虽较早，但左心 室收缩功能有较
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
脉高压前手术效果较好。
4.主动脉瓣关闭不全合并二 尖瓣关闭不全 此种联合类 型较常见，可由风湿性、退 行性变、感染性心内膜炎、 自身免疫性疾病或结缔组织 病（如Marfan综合征）
等多种病因引起。通常以主 动脉瓣关闭不全为主，二尖
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
变最为常见，约占48%～87%；其次是二尖 瓣合并主动脉和三尖瓣三瓣膜病变，占 7%～24.5%；二尖瓣合并三尖瓣病变也较 多见，但大多是器质性二尖瓣病变合并功 能性三尖瓣病变，器质性二尖瓣和三尖瓣 病变仅占2%～4%左右；主动脉瓣病变合并 三尖瓣病变很少见，约占＜5%；而三尖瓣 与肺动脉瓣双
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述： 瓣膜病变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣与 肺动脉瓣4瓣膜病变均非常罕见。
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
联合瓣膜病的病因可分风湿性和非风湿性 两大类。其中以风湿性最常见，尤其是多 见于非洲、印度、南美以及包括我国在内 的许多发展中国家；在非风湿性病因中以 黏液样变性或退行性变（多见于老年人） 和感染性心内膜炎较常见。其他罕见病因 有系统性红斑狼疮、类癌肿瘤、继发性高 甲状旁腺素症、放射性损伤、外
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
轻度肥厚等，病程进展较缓 慢（图
6.43.1-0-2）。因此，心功 能代偿较好，手术时机的选 择余地较宽，但最好在出现 明显的肺功能损害前手术， 预后较好。
3.主动脉瓣狭窄合并二尖瓣 关闭不全 这种联合类型较
手术资料：二尖瓣和主动脉瓣替换术
概述：
较轻。在这种情况下，左心室的容量和压 力负荷均增加，因此，左心室扩大和室壁 肥厚都较明显，但由于存在二尖瓣关闭不 全，左心室肥厚较单纯主动脉瓣狭窄为轻， 而左心房可有明显扩大，同时可伴肺动脉 高压和肺功能损害（图6.43.1-0-3）。该 类病人心肺功能损害出现较早，在出现明 显心衰和严重肺动