顽固性高血压诊断与治疗思路
高血压诊疗思路
高血压诊疗思路高血压诊疗思路一、概述高血压是一种常见的慢性疾病，长期不加控制会对心脑血管系统造成严重损害。
本文将介绍高血压的诊疗思路，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断标准、治疗目标和治疗方法等内容。
二、病史采集病史采集是高血压诊断的重要步骤，应细致询问以下内容：1.症状：头痛、头晕、心悸、胸闷、视物模糊等；2.发病时间和过程：首次出现高血压症状的时间、症状的变化和发展过程；3.既往病史：心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等；4.家族史：高血压、心脑血管疾病等；5.饮食和生活习惯：饮食结构、饮酒、吸烟、运动情况等。
三、体格检查高血压的体格检查主要包括以下内容：1.血压测量：应乘2次以上，间隔时间不少于1周，以确诊高血压；2.腹部检查：观察肝脾肿大、腹部肥胖情况；3.心肺听诊：听心率、心律、杂音等；4.视力检查：观察是否有视网膜病变；5.实验室检查：血常规、血生化、尿常规、心电图等。
四、辅助检查辅助检查是高血压的重要评估手段，主要包括以下内容：1.24小时动态血压监测：对白天和晚上的血压变化进行监测，判断是否存在昼夜离峰现象；2.脑血管影像学检查：如头颅CT、脑血管超声等；3.心脏影像学检查：如心脏CT、超声心动图等；4.肾脏影像学检查：如肾动脉超声、肾动脉造影等。
五、诊断标准根据中国高血压防治指南，高血压的诊断标准如下：1.收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，两次以上独立测量；2.家庭血压监测：动态血压监测或家庭血压监测中，收缩压≥135 mmHg和/或舒张压≥85 mmHg。
六、治疗目标高血压的治疗目标是降压至合适的水平，减少心脑血管事件的发生，根据个体情况综合评估确定治疗目标。
七、治疗方法高血压的治疗方法主要包括以下几个方面：1.非药物治疗：如控制体重、改善饮食、限制钠盐摄入、适量运动、戒烟限酒等；2.药物治疗：包括钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；3.维持治疗：根据患者的病情和治疗效果，选择合适的药物进行维持治疗。
治疗顽固性高血压的新选择
１ ４
生 ， 可 以 明 显 减 少 心 力 衰 竭 、 功 能 也 肾
阻力 ， 提高血压 。过去主要使用交感神 在我们综合 性 医院门诊上 ，有 时 经抑制剂或 肾素血管 紧张素抑制 剂来
甚至是 ３ 降低血压 。但是现在研究发现 ， 衰竭的发 生 ， 降低 死亡率 ， 延长人类 的 会遇到经过各种药物 的治疗 ， 部分顽 寿命 。因此世界 各 国都 特别强调 高血 种 以上 的降压药 物足量使 用 ，血压仍 固性高血压病 人 的肾动脉交感神 经活 然得不 到有效控 制 ，这部分病 人 的高 性 可能过 度激活 ，即使 现有 的药 物足 压的长期治疗 。 目前 用 来 降 低 血 压 的 方 法 包 括 减 血压 临床上称其 为顽 固性 高血压 。虽 量使用也不 能充分抑 制肾脏动 脉交感 少盐 的摄人 、限制饮酒 、增加体 力活 然世 界各 国高血 压相关 文件对顽 固性 神经的过度激 活 。 因此 。 他们 的血 压常 高血 压的定义 有所不 同 ，但 是按照 有 难以下 降到推荐 的 目标血压 以下。 动、 减轻 体重等 改变生 活方式 的措 施 。 此外 ，大多数 高血压病 人还需 要长期 关 调查显示 ，高血压病 人 中顽 固性 高 已经公布 的肾动脉交感神 经消融 ％～ ０ 特别是 术 的具体 方法是 ，将 一根特制 的直径 使用 降压药物 。 目前供 临床使 用的降 血压 的比例大概 占到 ５ ３ ％。 在 一些高血压 专业机构 就诊 的高 血压 较 细 的导 管 通 过 股 动 脉 穿 刺 送 到 肾 动 压药 物包 括利尿 剂 、 Ｂ受体 阻滞剂 、 钙
《顽固性高血压》课件
根据患者的具体情况，制定个体化的 治疗方案，提高治疗效果。
非药物治疗方法的探索
如生活方式的调整、心理干预等非药 物治疗方法在顽固性高血压中的应用 。
研究前景
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顽固性高血压的预防策略研究
探索如何通过早期干预降低顽固性高血压的发病 率。
国际合作与交流
加强国际间的合作与交流，共同推进顽固性高血 压的研究进展。
增加钾和钙的摄入
限制饮食中的钠盐摄入量，每日不超 过6克，以降低高血压发生的风险。
管理策略
药物治疗
遵循医生的建议，按时服药，不 随意更改剂量或停药。
生活方式的调整
保持健康的生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒烟限酒等。
定期随访
定期到医院进行随访，监测血压 情况，及时调整治疗方案。
自我管理
学会自我监测血压，记录血压情 况，以便医生更好地评估治疗效
病因
生活方式因素
高盐饮食、过量饮酒、缺乏运动等不良生活习惯可能导致顽固性高血压。
药物因素
某些药物如激素类药物、非甾体抗炎药等可能干扰血压控制。
其他疾病因素
慢性肾脏病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症等可能导致顽固性高血压。
02
顽固性高血压的诊断与评估
诊断标准
01
02
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血压值
在经过至少3种降压药物 治疗后，血压仍高于 140/90mmHg。
联合用药需在医生指导下 进行，避免自行调整药物 剂量或种类。
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顽固性高血压的预防与管理
预防措施
定期检测血压
建议成年人每年至少测量一次血压， 以便及时发现高血压。
减少钠盐摄入
饮食中增加富含钾和钙的食物，如香 蕉、牛奶和绿叶蔬菜，有助于降低血 压。
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
顽固性高血压
医疗保健机构层面（例如，诊所看病时间限制，管 理途径有限，缺乏基于团队的方法和医疗信息技术） 。
治疗惰性
医生：药物的剂量不足，使用不合理，随访不及时 等。对病人不遵医嘱、出现不良反应、不及时就医、 文化程度低理解性差等情况不掌握。
更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：高血压所致 的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊 所测压更密切。24小时SBP每升高10mmHg，总死亡率约23%， 心血管死亡率升高34%。 一项顽固性高血压相关研究（n=86），用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3组：平均DBP ① <88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。结 果诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2% 、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。
每隔1分钟测量1次，至少需要测量2个血压值。
对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测 得更好。在某些人群中腕部可能=上臂血压 值，少数胖子腕>上臂。但必须严格要求操
作，BP不能>10/5mmHg 。
自测血压
能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：家庭、办公室、 旅行等)，提供在不同时间的许多测值。是评价治疗效果很有
①血压的测量、诊断及治疗的目标值均应与当前的临床 实践指南（2017美国AHA高血压指南）相一致；
②患者应服用最大剂量或最大耐受剂量的三种以上降压 药，通常包括长效CCB、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ ACEI或ARB）和利尿剂；
高血压的中医辨证治疗
高血压的中医辨证治疗
高血压是一种常见的慢性病，中医辨证治疗是一种有效的治疗方法。
中医认为，高血压是由于气血失调引起的。
以下是一些中医辨证治疗高血压的方法：
1. 针灸疗法：针灸可以调节人体的阴阳平衡，改善气血循环，从而降低血压。
常用的穴位包括合谷穴、内关穴、太冲穴。
2. 中药治疗：中药可以通过调理气血，调节内分泌功能，帮助降低血压。
常用的中药包括山楂、丹参、茶叶等。
3. 饮食调理：中医强调饮食对于治疗高血压的重要性。
应该少食用油腻和高盐食物，多摄入富含钾、镁的食物，如绿叶蔬菜、豆类和水果等。
4. 调节情绪：中医认为情绪不良会加重血压升高，因此要保持良好的情绪状态，避免过度紧张和压力。
5. 运动保健：合理的运动可以增强心肺功能，提高血液循环，
降低血压。
适宜的运动包括散步、太极拳等。
中医辨证治疗高血压需要结合患者的具体情况来制定治疗方案，因此建议患者在接受治疗之前咨询专业的中医医生。
以上是关于高血压的中医辨证治疗的概述。
请根据个人情况选
择适合自己的治疗方法，并在接受治疗之前咨询医生。
800字。
顽固性高血压和高血压急症
≥130mmHg，SBP>200mmHg)，伴有重要
器官如脑、心、肾、眼底、大动脉、严重功
能障碍或不可逆性损害
临床表现：血压重度升高，并出现高血压并
发症
治疗原则：
迅速降压：除脑卒中外均需迅速降压，通常需在1h内 将血压迅速降低，且需静脉给药； 控制降压：适应于脑卒中，即在开始的24h内将血压 降低20~25%，48h内血压不低于160/100mmHg，在 随后的1~2周内将血压逐渐降至正常 合理选用降压药：要求起效迅速，作用时间短，
3、引起顽固性高血压的常见原因
血压测量错误
假性高血压：血管严重硬化； 白大衣性高血压 药物干扰：如滴鼻液、激素、 避孕药、环孢素、促红素等 容量超负荷：钠盐摄入过多
肥胖、胰岛素抵抗
烟酒茶过度，失眠紧张 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 联合降压的方案不合理 继发性高血压
4、治疗方法：合理联合、适度加量，并注意时 间治疗效应
4、What—达标水平，强调降压达标是硬道理， 降压之外的作用不肯定
年青人、糖尿病、高危极高危：<13080mmHg
一般情况：<14090mmHg 老年人、单纯收缩高血压：SBP<150mmHg, DBP<90mmHg但不低于65mmHg 5、How—怎样治疗及注意事项
早期治疗，快速达标，平稳降压，联合用药， 综合干预
3、Which—有非药物(生活方式)的干预及药 物治疗，主张平稳降压，联合用药 非药物(生活方式)的干预：合理的膳食；适 当的运动；戒烟限酒；心理平衡
药物治疗：六大类一线降压药，即利尿剂、 β-阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管转换酶 抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB)、α-阻滞剂、其它(固定复方制剂、 可乐定、中成药)
高血压的治疗
教育和鼓励患者坚持改变不良生活方 式，包括高钠膳食、酗酒、吸烟、体 力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。
通过锻炼和〔或〕药物纠正高血压患
பைடு நூலகம்
增强免疫力
免疫因素尤其是体液免疫与老年性高血压 的发生、开展可能存在密切的联系。
减慢静息心率
静息心率增加与高血压靶器官损害及高血 压病伴代谢异常有明显的正相关。
1.3 未改变生活方式
过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原 因，可以抵消作用于中枢受体阻滞剂可乐 定的降压效果。
吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟， β-R〔-〕的降压作用会减弱。
肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的 胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚， 增加血管阻力。
患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血
中国实用内科杂志, 2003, 23: 193- 195.
肾动脉狭窄 [9] ?临床药物手册?编委会.
高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管的功能和构造改变。 从所周知，高血压是我国常见病及多发病。
心血管病学进展, 2005, 26: 107- 108.
肾实质性疾病 高血压一年来的进展与回忆//林曙光,陈鲁原.
医师与患者沟通不够
医师应与患者充分沟通，使其认识到高血 压的危害性。治疗的利与弊和血压控制的 目标等科普知识的掌握程度、医院及医生 做的宣传教育工作力度有关。
出现药物不良反响时，医师应进展解释， 减量或改用其他药物，及时沟通，从而提 高患者服药的依从性。
存在漏服药物现象
➢ 对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。
➢ 根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条 件的药物。最好选择1d服用1次、降压作用持续24h的药 物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简 单治疗的依从性较好。
顽固性(resistant)高血压惠汝太
长期的精神紧张和心理压力是高血压 的常见诱因，因此要学会调节情绪， 避免过度紧张和焦虑。
管理策略
药物治疗 对于已经确诊的高血压患者，应 在医生指导下进行药物治疗，并 严格按照医嘱服药，不可随意停 药或更改剂量。
自我监测 高血压患者应学会自我监测血压， 了解自己的血压状况，及时发现 血压异常波动，采取相应措施。
不良生活习惯
长期高盐、高脂、高糖饮食，缺乏运 动，过度饮酒等不良生活习惯可能导 致血压居高不下。
肥胖与代谢综合征
肥胖和代谢综合征患者常常存在胰岛 素抵抗、血脂异常等问题，增加高血 压的患病风险。
药物依从性差
部分患者未能按时服药或擅自更改药 物剂量，导致血压控制不佳。
对身体的影响
靶器官损害
心血管疾病
顽固性高血压可能导致心、脑、肾等靶器 官受损，引发心血管疾病、脑血管疾病和 肾功能不全等严重后果。
顽固性高血压可增加心脏负担，导致心肌 肥厚、心脏扩大等问题，进而引发心力衰 竭、心律失常等心血管疾病。
脑血管疾病
肾功能不全
长期高血压可导致脑血管硬化、狭窄或破 裂，引发脑梗塞、脑出血等脑血管疾病。
高血压可导致肾脏血管压力增大，引发肾 脏损伤，最终导致肾功能不全或肾衰竭。
非药物治疗
除了药物治疗外，非药物治疗也 是高血压管理的重要手段，包括 合理饮食、适量运动、保持良好 的作息习惯等。
定期随访
高血压患者应定期到医院进行随 访，以便医生根据病情调整治疗 方案，确保血压控制在正常范围 内。
05
顽固性高血压的案例研究：惠汝太医
生的经验分享
惠汝太医生的简介与背景
惠汝太医生是一位在心血管领域具有 丰富经验的专家，尤其在顽固性高血 压的治疗方面有着独到的见解和实践 经验。
藏西医结合治疗顽固性高血压病的有效性
藏西医结合治疗顽固性高血压病的有效性高血压（也称为高血压病）是一种慢性疾病，其特征是持续性的血压升高。
顽固性高血压是指那些无法通过常规药物治疗有效控制的高血压病。
对于这种疾病，传统的西方医学治疗可能效果有限，而藏西医结合治疗则提供了一种新的治疗选择。
1.中草药治疗的有效性：藏药在5000多年的历史中一直被广泛应用于治疗各种疾病。
许多中草药具有降压的作用，可以减少动脉硬化和血管收缩，从而降低血压水平。
藏药如青蒿、红景天和藏红花等被证实具有降压功效。
2.饮食疗法的有效性：藏医药中的饮食疗法强调平衡饮食，减少高盐、高胆固醇和高脂肪食物的摄入，增加新鲜水果、蔬菜和全谷物的摄入。
这种健康饮食有助于控制体重，降低胆固醇水平，改善血脂和血糖水平，从而有效控制血压。
3.针灸疗法的有效性：藏医药中常采用针灸疗法来治疗各种疾病，包括高血压病。
针灸可以调节人体的生理功能，平衡阴阳，促进气血流通，从而达到降压的效果。
多项研究显示，针灸疗法可以显著降低血压水平，改善患者的心血管功能。
4.心理疏导的有效性：藏西医结合治疗也注重心理疏导，通过调整患者的心理状态，减轻压力和紧张情绪，有助于降低血压。
心理疏导可以通过冥想、放松和调整生活方式等方法来实现。
藏西医结合治疗对于顽固性高血压病的治疗是有效的。
其通过中草药治疗、饮食疗法、针灸疗法和心理疏导等多种手段来降低血压，改善心血管功能，从而有效控制高血压病的发展。
由于每个患者的身体状况和病情不同，治疗效果会有所差异。
在应用藏西医结合治疗时，还需要根据具体情况进行个体化的治疗。
还需要进一步的临床研究来验证和完善藏西医结合治疗高血压病的有效性和安全性。
难治性高血压诊断与治疗思路PPT课件
β受体拮抗剂适用于中度和重度 高血压患者，尤其对于心跳较 快的患者有较好的效果。
β受体拮抗剂的主要副作用包括 乏力、胸闷、气短等，长期使 用还可能导致血糖异常和血脂 异常。
ACE抑制剂和ARBs
ACE抑制剂和ARBs是常用的降 压药物，通过抑制血管紧张素转 换酶或拮抗血管紧张素受体来降
低血压。
ACE抑制剂和ARBs适用于多种 类型的高血压，尤其对于心肌梗 死、心力衰竭和糖尿病合并高血
老年患者
老年患者高血压的特点
老年患者常常出现脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压等特点。
诊断要点
在高血压的基础上，若患者出现上述老年患者高血压的特点，应考虑老年高血压的可能性 。
治疗建议
针对老年高血压的治疗，应遵循个体化的原则，选择既能降低血压又能减少副作用的药物 。同时，注意调整生活方式和饮食习惯，以达到最佳的治疗效果。
ARBs
通过减少体内水分和钠 的含量来降低血压。
通过减缓心率和降低心 输出量来降低血压。
通过抑制ACE酶来降低 血压。
通过扩张血管和降低血 压来发挥作用。
联合治疗策略
联合用药
当单一药物治疗效果不佳时，可以尝试联合使用不同种类的 降压药物，以提高降压效果。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳 的治疗效果。
非药物治疗
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02
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04
饮食调整
限制盐、糖、脂肪的摄入，增 加膳食纤维和钾的摄入，有助
于降低血压。
增加运动
定期进行有氧运动，如快走、 慢跑、游泳等，有助于降低血
压。
控制体重
肥胖是高血压的危险因素之一 ，减轻体重可以降低血压。
戒烟限酒
高血压中医诊疗方案精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版高血压中医诊疗方案引言：高血压是一种常见的慢性疾病，全球范围内都有很高的发病率。
中医学认为，高血压是由于肝火上炎、肝阳上亢等导致阴阳失调而引起的。
与西医的降压药物治疗相比，中医的诊疗方案更加注重整体调理，通过综合治疗，达到减轻症状、控制血压以及延缓并发症发展的目的。
一、中医诊断高血压的方法中医诊断高血压主要依靠四诊合参和望闻问切的方法：1.四诊合参：- 望：通过观察患者的面容、舌质、舌苔、脉象等进行判断。
- 闻：听患者的言辞、声音、音调等，以了解其情绪状况和气血状况。
- 问：与患者进行详细的病史询问，包括生活习惯、饮食偏好等。
- 切：通过按摩患者的腧穴，判断其脉象的变化。
2.望闻问切：- 望：观察患者的面色是否红润或苍白，有无目赤、目痛等症状。
- 闻：听患者的言辞，了解其精神状态是否紧张、烦躁等。
- 问：询问患者是否有头痛、心慌、口渴等症状。
- 切：通过按摩患者的腧穴，了解其脉象是否有偏快、偏数等。
二、中医治疗高血压的方案中医治疗高血压主要通过药物治疗和生活调理两个方面来进行。
以下是常用的中医治疗方案：1.药物治疗：- 常用的中药有黄连、黄芪、丹参等，功效是清热解毒、益气养阴、活血化瘀等。
- 针灸疗法可以通过调理经络，恢复阴阳平衡，达到降压的效果。
- 下面是一个典型的中药处方：黄连、黄芪、丹参、天麻、决明子、菟丝子、海藻、冬瓜、茶梅等。
2.生活调理：- 合理饮食：减少高盐、高脂、高胆固醇的食物摄入，多吃蔬菜、水果、低盐食物等。
- 保持适当的体重：肥胖是高血压的一个危险因素，应通过合理饮食和适量运动来控制体重。
- 调节情绪：保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑，可以通过运动、听音乐等方式来放松身心。
- 定期锻炼：有氧运动如散步、慢跑、太极拳等有助于降低血压。
避免剧烈运动和长时间久坐。
三、中医治疗高血压的注意事项在进行中医治疗时，需要注意以下几点：1.个体化治疗：不同患者的症状和体质不同，需制定个体化的治疗方案。
常见继发性高血压的
2药物治疗:首选ACEI
3无创持续正压通气治疗 CPAP
外科治疗:成形手术
五.机械梗阻性高血压
先天性血管畸形-主动脉缩窄 发病率:占先心的5-8% 病理类型:导管前型婴儿型和导管后型成人型 临床表现:
症状-有供血不足的表现:头晕,头痛,无力,下肢跛行 等 体征-上肢体血压高于下肢体血压,杂音 影像学-超声心动图,CTA,MRA,心导管及造影可确诊
内分泌性高血压
甲状腺疾病：甲亢、甲减 甲状旁腺疾病：甲旁亢 肾上腺疾病：
原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾 上腺增生异常综合征、糖皮质激素反应性肾 上腺功能亢进、肾上腺转移癌 垂体疾病：肢端肥大症
原发性醛固酮增多症
一发病率：0.5-2%,增加到10-20% 二病因分类： 1.肾上腺皮质醛固酮腺瘤APA,占70-80%,单一
动态血压监测的临床指征
诊所血压有明显较大波动的患者 怀疑是单纯性诊所高血压患者白大衣性高血
压 有低血压发作症状患者 顽固性高血压患者 降压药的疗效评价
动态血压监测
正常参考值：24H<130/80mmHg 白昼<135/85mmHg 夜间<125/75 夜间<白昼10~15%
顽固性高血压常见原因1
其他内分泌性高血压
甲状腺疾病引起的高血压:甲亢,甲减 甲状旁腺疾病 垂体病变
四．睡眠呼吸暂停综合征
定义：７小时睡眠,呼吸暂停３０次,每次＞１ ０秒,同时伴有血氧饱和度下降＞４０％．
分型：中枢性,阻塞性,混合性三型 继发性高血压发病率：５０％－８０％ 处理要点:
内科治疗:1非药物治疗:减重,戒烟酒,侧卧睡眠, 原发病治疗
肾性高血压
肾实质性高血压 肾血管性高血压 肾外伤
难治性高血压联合用药的治疗流程
①初始治疗从 小剂量 开始 ； ②多数终 身治疗 ， 避免频 繁换 药； ③合理联合 用药 ， 兼顾 合并症 ； ④２ ４ ｈ 平稳 降压 ， 尽量使用
长效药 ； ⑤个体化治疗。 ８ 常用降压药 的种类 当前用于降压的药物主要有７ 类 ：①血管紧张素转换酶抑
制剂 （ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） ：卡托普利、依那普利、福辛普利、雷米普利、
高血压常伴有 容量潴 留而导致血压难 以控 制 ， 在所有 降压药物 中， 利 尿剂是最有效 的控制顽 固性高血压 的药物 ， 长效 噻嗪类 利尿药效 果最佳 ， 氯 噻酮 的降压效果优于氢氯噻 嗪。②有联合 无增量 （ 未达到 药物的可耐受剂 量 ） ， 未 明确除利尿 剂外 ， 以哪 ２ 种药物为基础 的联合 ， 而是多种药物盲 目 地叠加【 ｌ 】 。
难治性高血压联合 用药的治疗流程
刘 晓 晖
（ 中航工业西安医院 ， 陕西 西安 ７ １ ０ ０ ７ ７ ）
１ 高血压 的现状与流行趋势
检查 出来的所有危险 因素 ， 并适 当处理患者 同时存在 的各种 临 床情况。
７ 高血压 药物治疗 的原则
高血压是明确的心脑血管病危险因素， 心脑血管病是全球 的首要致死原 因。 目 前 中国人群高血压患病率年均增 长 ３ ％， 每
①严重肥 胖 ； ② 睡眠 呼吸暂停综 合征 ； ③进展性 肾功 能不 全； ④慢性疼痛 ； ⑤长期焦虑 。 这些影响 因素或继发原 因很容易 忽略且难 以觉察。
５ 高血压 的严 重后 果 见图 １ 。
并症 ， 排除 了继发性高血压就应 确立最佳的至少三药联合 降压
方案 。 许多情况下难治高血压是 因为采取了不合理的联合 降压 方案 ， 主要表现在两方面 ： ① 三药联合方案 中没有利尿剂。 难治
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。
（2）降压治疗方案不合理。
（3）药物干扰降压作用。
（4）容量超负荷。
（5）胰岛素抵抗。
（6）继发性高血压。
另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。
顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。
如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。
如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。
高龄老年难治性高血压降压治疗的思路与体会
高龄老年难治性高血压降压治疗的思路与体会郑瑾;骆雷鸣;段留法;叶平;武彩娥【摘要】1病历摘要患者,男,92岁,主因阵发性心悸21年于2010年12月20日入院.既往有高血压病史21年,血压最高180/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).平素口服降压药物包括:卡维地洛3.125 mg,每日2次;硝苯地平控释片30 mg,每日2次;奥美沙坦酯20mg,每日1次;螺内酯(安体舒通)20 mg,隔日1次.入院诊断:①心律失常:阵发性心房颤动;②冠心病,稳定型心绞痛;③高血压,3级,极高危;④2型糖尿病;⑤慢性肾脏病3期;⑥慢性阻塞性肺疾病.入院后经抗心律失常治疗,心房颤动转复.2011年1月6日住院期间因受凉后出现咳嗽、咳痰、发热,胸片示左下肺炎,给予头孢哌酮、莫西沙星静脉滴注抗感染.由于肺部感染、抗生素的不良反应等原因,患者出现食欲减退,每日胃肠道入量100～200 ml,生化结果提示:血钾2.91mmol/L、血钠124 mmol/L,血清白蛋白31 g/L,血清肌酐89 μmol/L.给予每日静脉补液2 000 ml,其中生理盐水为500 ml/d;静脉补钾3 g/d,口服补氯化钠3g/d.2011年1月10日,患者出现血压升高,最高达210/90 mmHg,伴胸闷、憋气、端坐呼吸.查体:血压210/90 mmHg,心率90次/min,血氧饱和度(SaO2)88％,喘息貌,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,心脏听诊律齐、无杂音.双下肢轻度水肿.复查脑利钠肽前体1.27 ng/L.胸片示:肺纹理及双肺门血管增粗、模糊,提示肺水肿.心电图示:窦性心律,心电图不正常,T波低平.心脏超声示:左心室射血分数60％,左心室整体舒张功能减退.给予呋塞米10 mg滴斗入、硝酸甘油注射液60 μg/min微量泵泵入.经上述治疗2天,患者喘憋较前明显减轻,肺部湿啰音减少,但血压仍在200/90 mmHg左右波动.1月12日停用硝酸甘油,改为硝普钠18～72 μg/min微量泵泵入,用药期间血压维持在150/80 mmHg,应用3天后停用硝普钠,血压再次升至210/90 mmHg.行肾动脉超声提示,叶间动脉阻力指数:左侧1.0,右侧1.0.主肾动脉血流峰速:左侧242 cm/s,右侧323 cm/s.腹主动脉最大血流速度比(renal aortic ratio,RAR)左侧2.444,右侧3.263,腹主动脉血流峰速99 cm/s.提示:双侧主肾动脉硬化性狭窄.1月15日将静脉降压药物调整为乌拉地尔注射液100～175 μg/min,应用2天效果欠佳.在此期间,每日给予呋塞米10～20mg滴斗入.在调整静脉降压药物的同时,积极调整口服降压药物.自1月10日起将安体舒通由20mg隔日1次加量至20 mg每日2次.加服吲达帕胺缓释片1.5 mg每日1次.自10月14日停用硝苯地平控释片,改为非洛地平缓释片5mg,每日2次;自10月17日将非洛地平缓释片加量为10 mg,每日2次.患者血压自1月19日逐渐稳定在150/60mmHg,至1月26日维持在140/60 mmHg左右.至3月1日出院前未再出现明显血压波动,监测血生化提示血清肌酐94 μmol/L,血钾4.1 mmol/L、血钠140 mmol/L,血清白蛋白37 mmol/L.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2012(027)004【总页数】3页(P343-345)【关键词】高血压;抗高血压药;诊断【作者】郑瑾;骆雷鸣;段留法;叶平;武彩娥【作者单位】解放军总医院南楼临床部心血管二科,北京100853;解放军总医院南楼临床部心血管二科,北京100853;解放军总医院南楼临床部心血管二科,北京100853;解放军总医院南楼临床部心血管二科,北京100853;解放军总医院南楼临床部心血管二科,北京100853【正文语种】中文【中图分类】R544.11 病历摘要患者，男，92岁，主因阵发性心悸21年于2010年12月20日入院。
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肥胖者对降压药物抵抗机理
● BMI>27，88%有IR，部分HI。 ● Na潴留→周围血管收缩。由于 BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差。 ● HI→交感激活 →药效↓。
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● 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。 体重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75% BP→。 ● 减肥机理：可能①↑碳水化合物在胃肠 道分解；②↓吸收，厌食。
<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③ >97mmHg(n=28)。 而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率 分别为2.2%、9.5%、13.6%。 证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。
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三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排 除的因素
医患关系顺应性差，占70%。 ● 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时 ●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，
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●降压药物选择
×β-block：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 适用于无并发症的肥胖病人。
√对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶 类：地尔硫卓，SR-异搏定。
√ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB。
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△小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。
室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。
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3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是： ● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 ● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，
文化程度低。 ● 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。
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四、造成原发性高血压中顽固性高 血压的因素及处理对策
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121. 肥Leabharlann ：全球性疾病心脑血管事件↑
肾病变←高血压→瘦素↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常
肥胖性肾小球 硬化，巨大肾
小球，尿Alb↑
NE↑，交感激活
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二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性
常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。
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1. 诊所测压：标准水银柱，金标准
● 静坐数分钟。 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗 者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 ● 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 ● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 ● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。
* 二甲双胍：一组非DM，↓40/24mmHg；DM者也 明显↓。常食欲↓→减重。
减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)， 服用1年，体重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。
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2.呼吸睡眠暂停综合征(OSA)
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● 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍>128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。
● 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。
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ABPM评价预后更客观：
● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP>95mmHg。 按ABPM病人分3组：平均DBP ①
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1. 诊所测压：
● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。
● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更
好。
● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子
腕>上臂。但 必须严格要求操作，BP不能
>10/5mmHg 。
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2. 自己测压：不是替代
● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公
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●治胖减压的重要性：
减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物 更加显著。 (1)一组(n=27)BMI>30的高血压病人，7个月内体重
↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98→158/111mmHg。 (2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性>限盐。
心血管死亡率↑34%。
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ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高 血压学会发布的指南：
● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差 平均12/7mmHg。
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腹型肥胖(BMI>25-30)
●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互 相连锁的根本基础是肥胖。
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● 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压 的发生发展中具有重要意义有所了解。
● 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌 瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、 NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有 关的物质。
顽固性高血压诊断与治疗思路
一、概念
● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必
须包括利尿剂)的降压药物，血压仍
≥140/90mmHg。 ● 24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或
24h平均血压≥125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。
● 发生率：5-18%；7%(“HOT”)。 ● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。 ● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。