重症医学中血流动力学的广泛认识

血流动力学无处不在“首届协和重症与血流动力学大会”会议报道---------------血流动力学支持北京协和医院陈德昌教授是国内最早推动血流动力学支持的倡导者，多年来一直关注并参与此项工作的发展。

他在会议上所做的专题报告以创伤控制为切入点，阐述了临床理念和实践的发展过程，不仅回顾了临床医疗工作的艰难历史，也作为老一辈专家对新一代的重症医学工作者提出了要求和希望。

北京协和医院刘大为教授指出，循环系统作为向全身组织器官供氧的系统，其功能势必与其他系统和器官的功能息息相关。

血流动力学支持实际上是组织灌注的支持，将氧作为监测指标是氧输送理念的重要组成部分。

近年来，血流动力学监测已经开始向微循环和组织氧代谢方向发展，包括了循环系统、呼吸系统、微循环功能、细胞线粒体代谢等各个方面的内容。

这些内容已经超出了以往的循环系统监测及支持，而是与重症患者的监测治疗密切相关，涉及ICU日常工作的各个方面。

这正是本次大会的核心理念：血流动力学无处不在。

近年来，血流动力学监测的新方法、新技术大量涌现，为临床应用提供了新的手段，开拓了重症患者救治的崭新空间，所以我们应首先对血流动力学的理论有精确的理解和深刻的领悟，这是正确选择适宜的监测手段并对监测结果作出正确判断的基础。

中山大学附属第一医院管向东教授就重症患者液体复苏的起点和终点这一热点问题进行了专题演讲。

管向东结合大量文献证据指出，创伤后微循环灌注障碍普遍存在，而低血容量是导致微循环灌注障碍的重要原因。

针对未控制出血的失血性休克患者应延迟复苏，仅保证重要脏器的灌注，并及时止血。

容量复苏的终点也由传统的临床指标转向血乳酸水平和乳酸清除率，其他监测组织灌注的指标，如碱剩余、胃黏膜张力计测定的胃肠黏膜PH值等也可辅助评价液体复苏的效果。

对复苏过程中应用晶体或胶体的大量文献综述分析表明，胶体能有效改善血流动力学指标和微循环障碍，在复苏过程中的理想选择是晶体、胶体联合应用。

重症患者容量复苏液体种类的选择一直是重症医学的热点问题。

四川大学华西医院ICU康焰教授认为，人工胶体的有效性和安全性还存在诸多争议，但其更强、更快的扩容能力及持久的维持时间可以减少组织水肿，改善组织灌注。

不同胶体的安全性和有效性尚需大规模临床试验加以证实。

应用高渗盐水进行液体复苏，在严重的脑损伤、脓毒症、失血性休克等情况下可能有其独特的优势。

康焰对最有争议的白蛋白的应用也阐述了自己独有的观点，同时指出液体治疗的时机与目标、液体治疗的量因不同的治疗人群而有所不同。

在血管活性药物的应用方面，武汉大学附属中南医院李建国教授着重指出，以往观点认为去甲肾上腺素作为缩血管药物用于感染性休克治疗有可能减少内脏血流，而最近的研究认为去甲肾上腺素可有效提高平均动脉压 (MAP)，而并不损害1肾脏的血流灌注及肾脏功能，大多数文献支持早期使用去甲肾上腺素。

学者们认为应用缩血管药物的时机有2种：(1)经过充分的液体复苏仍不能恢复足够的动脉血压时应立即开始；(2)已经发生危及生命的低血压，即使低血容量状态尚未纠正，也有必要先使用缩血管药物，将MAP提高到足以维持生命器官基本血流灌注的水平，为其他治疗赢得时间。

关于血流动力学监测的方法，北京协和医院王小亭博士从理论到实践总结了几年来监测手段及理念的发展过程，分析了肺动脉漂浮导管(PAC)这一血流动力学监测的革命性技术近30年的临床实践，介绍了目前微创及无创的心排血量测量在血流动力学监测方面的应用。

王小亭指出，虽然目前关于PAC的临床研究倾向于一个“不好也不坏”的结果，但是PAC仍然是监测心排血量的一个相对准确的指标，也是其他较新的监测心排血量技术的参照指标。

目前的微创监测技术如脉搏指示连续心排血量监测技术(PiCCO)等正在临床上广泛应用，但是尚缺乏大规模的临床研究。

无创监测技术尚处于探索阶段，而目前无创监测指标仍有赖于有创监测指标的验证。

同时，王小亭也强调，监测技术的进展永远代替不了医务人员的判读。

在机械通气对血流动力学的影响这一专题中，天津第三中心医院秦英智教授认为：(1)通气时血流动力学反应主要决定胸内压及肺容量的变化；(2)双水平气道正压通气(BIPAP)及同步间歇指令通气(SIMV)两种呼吸模式对心功能正常患者的血流动力学无明显影响，而对于心力衰竭患者，BIPAP模式的影响较小(3)肺毛细血管楔压(Paw)的变化并不能准确反映左右心室功能的变化，适当的呼气末正压(PEEP)的设定可减轻左室的后负荷，改善心功能；(4)机械通气可以改善左室的收缩功能，降低心力衰竭患者的血浆儿茶酚胺水平，脱机对心脏是一个应激；(5)PEEP对心血管的有益作用是阻止胸腔内压的波动。

本板块讨论主要直接针对血流动力学的监测、参数的调整以及相应的治疗方面的进展，足见血流动力学参数的监测和调整是危重症患者治疗的核心内容，亦为ICU医师学习和工作的基础，贯穿在危重症患者救治工作的始终。

休克与微循环在本板块中，北京协和医院刘大为教授提出一个富有挑战性的观点：血压正常的休克。

在传统的概念里，休克的诊断主要以血压为主要标准，而休克的过程是一个连续的过程，是机体以循环和代谢功能紊乱为主的一种综合征，往往从组织灌注不良开始。

血压下降往往是机体启动代偿反应但不能充分代偿的表现，此时休克的过程已经过半，病情已经恶化，微循环功能没有得到改善，休克进一步加重，危重症患者的救治工作已经丧失了最佳的时机。

如果将休克看作一条线，那么休克的诊断只是其中一个点，作为ICU医师，应该在这点到来之前即确定这条线的存在，认识休克可能的发展变化趋势更具实际意义。

所以，有关休克的诊断首先应是确定休克的过程是否开始、属于该过程的哪一个阶段、休克的血流动力学特点属于哪一类型。

治疗首先强调宜早，不仅发现早，干预也要早，其次需要注重干预的整体性和连续性。

这一观点将传统的休克观念进一步向前推进，从理念上强调休克早期救治对临床工作的重要性，将ICU中休克的治疗推向“上医治未病”。

休克的早期诊断理念明确提出后，人们监测缺氧的“触角”已经探及器官、组织、细胞乃至亚细胞结构。

但是这些细胞、线粒体水平的研究似乎与临床走得远些，那么相关的研究在临床中如何体现?针对这些问题，北京海淀医院谢志毅博士对临床中休克治疗是否能触及微循环和线粒体水平进行了阐述。

在临床中如果中心静脉压(CVP)、心排血量、MAP、氧输送(D02)、上腔静脉氧饱和度(ScV02)等治疗目标均已实现，甚至局部脏器血流量、组织氧分压均正常，而高乳酸血症、代谢性酸中毒持续恶化，脏器功能衰竭仍持续进展，则认为存在微循环障碍、线粒体功能障碍(MMDS)或细胞病性缺氧，导致组织缺氧持续存在。

这些发生在亚细胞结构的变化可以被临床捕捉到。

目前监测MMDS的方法包括组织氧电极、正交偏振光谱成像技术(OPS)、近红外光谱成像技术(NlRS)以及微透析技术 (MlC rodialysiS)等，后者指通过微探极直接植入局部病变组织，提取极微量细胞外液，进行即时生物化学分析，报告病变组织的缺氧状况。

尽管现阶段监测方法有限，但是维持组织灌注始终是血流动力学支持的目标，也是临床的焦点，现阶段做好“早、足、个体化”将推动我们对微循环及线粒体功能的认识，同时改善组织氧利用的措施将成为很有前景的辅助治疗措施。

ARDS与感染ARDS是休克的重要并发症，也是临床常见的危重症。

现在一般认为，毛细血管通透性增加导致非心源性肺水肿是ARDS突出的病理生理特征，而肺水肿的程度与ARDS 的预后相关，因此积极的液体管理以改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。

东南大学附属中大医院杨毅教授在关于ARDS的液体管理的讲座中指出，液体负平衡可以减轻肺水肿，从而改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关性肺炎等并发症；但是如果导致心排血量下降则会引起器官灌注不良，所以ARDS患者的液体管理必须兼顾二者的平衡，在保证器官灌注的前提下，限制液体的管理策略对ARDS患者是有利的。

针对使用何种液体，杨毅总结了近来的研究结果，指出低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，低蛋白血症可以导致ARDS病情进一步恶化，延长机械通气时间，增加病死率。

对于低蛋白血症患者，应用白蛋白联合呋塞米的治疗尽管不能降低病死率，但是可以改善氧合，增加液体负平衡，缩短休克时间。

在对ARDS患者的治疗中实施保护性通气的理念已深入人心，在小潮气量通气、最佳PEEP策略基础上，近年提出了肺开放策略，即打开肺并维持肺开放，但该操作在临床实践中争议很大。

北京协和医院石岩医师结合该院的具体临床病例，阐述了如何通过最大肺复张以及适当的PEEP策略拯救顽固性低氧，减少机械通气相关性肺损伤。

报告非常贴近临床工作，在现场引起了广泛讨论。

目前针对肺复张操作的时机、对象以及方法，国际上均没有定论，这样一个相对开放的论题引起与会代表的极大兴趣。

报告在评价肺复张的指标方面，重点探讨了影像指标、呼吸力学指标以及生化指标之间的关系。

目前的研究认为血气指标可以反映肺开放的程度，但是具体的血气标准尚无定论。

在讨论具体肺复张操作的方法时，石岩重点阐述了在适当指标指导下达到最大肺开放这一理念，而具体的实施方法需要个体化。

同时本专题还就肺开放后的PEEP选择介绍了目前常用的几种判断方法，如氧合法、动态顺应性法、张力指数(stress index)法、死腔法等。

该专题强调，尽管肺开放策略有很多悬而未决的问题，但不能因此而停滞不前。

这些恰恰是重症医学专业的可贵之处一一基础与临床结合，探索中进步。

感染领域一直令人关注，中国医科大学附属第一医院马晓春教授从耐药菌感染的发生、治疗、预防等方面详细阐述了“对多重耐药菌感染并非无计可施”这一观点。

在感染的早期监测方面，生物标记物是否能指导临床抗生素的应用是近年来研究的热点问题。

浙江大学医学院附属第一医院方强教授在报告中指出，前降钙素(PCT)能早期鉴别细菌、真菌与病毒感染，持续低水平的PCT能较好地排除细菌感染；对PCT的监测能减少抗生素的应用，而且对疾病的预后判断有一定价值。

临床应用PCT要注意动态观察，无论哪种生物标记物均需要和临床判断、实验室检测、微生物学结果判断相结合。

这些与北京协和医院石岩医师首次提出的“感染中的EGDT”理念不谋而合。

石岩将血流动力学管理中的“早期目标指导治疗 (EGDT)”理念引入感染领域，由浅入深地阐述了早期如何恰当、正确选择抗生素以及以何为“目标”调整抗生素，这一目标绝不单纯是微生物学，它应该是包含患者、疾病严重程度、临床表现、生物学标记物等在内的综合而全面的评价。

这一专题展示给与会代表一个全新的感染控制理念。

急性肾损伤与血流动力学在这一板块中，北京协和医院刘大为教授将血流动力学监测的理念推向急性肾衰竭领域。