福州市基本医疗保险关系转移接续申请表
基本医疗保险关系转移接续申请表
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：福建省厦门市[2010]第号
转入参保单位（公章）：申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：1、表格内标号注解：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
特别提示：因医疗保险的退休政策关系，将异地医疗保险关系转入厦门后并不意味着达到退休年龄时一定符合享受退休医疗保险待遇的条件，为避免影响申请人的退休利益，请申请人慎重考虑。
基本医疗保险关系转移接续申请表
户籍类型
①
□居民 □农业 □非农业
邮政编码 原参保地经办机构行政区划代码② 120101
天津市华维劳务服务有限公司
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名 联系地址 申请人（或代办人）（签字）： 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。 王鸽 与参保人关系 天津市和平区常道93号 联系电话 邮政编码 申请时间： 年 月 日 23305505-3024
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写） 编号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）（第*******号）
参保人员信息
姓名
公民身份号码
性别
男
联系电话
年龄
户籍地址 联系地址 原参保地经办机构名称 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 ■职工医保 □居民医保 □其他(请说明) 天津市社会保险基金管理中心和平分中心
基本医疗保险关系转移接续申请表【模板】
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。
邮政编码
××××××
原参保地经办机构名称
外地参保单位名称
原参保地经办机构行政区划代码②
×××××
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型
□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话联系ຫໍສະໝຸດ 址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：张XX申请时间：2016 年 XX 月 XX日
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：
参 保 人 员 信 息
姓名
张 × ×
性别
男/女
年龄
××
公民身份号码
********××××××××××
联系电话
138×××××××
户籍地址
西安市× ×区
户籍类型①
□居民
□农业 □非农业
原参保地经办机构联系地址
外地参保单位地址（如：× ×市× ×区× ×路× 号）
基本医疗保险关系转移接续申请表(新)
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写） 编号：（ 京 ）（ 顺义 ）（ 年份 ）（ 第*******号 ） 参保单位（章）：
参保人员信息Biblioteka 姓名公民身份号码性别
联系电话
年龄
户籍地址 联系地址 ★原参保地经办机构名称 现就业地工作单位
③
户籍类型
①
□居民 □农业 □非农业
邮政编码 北京市顺义区社会保险基金管理中心 ★原参保地经办机构行政区划代码
②
110113
现参加的医疗保险类型
√ 职工医保 □居民医保 □其他(请说明)
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名 联系地址 ★申请人（或代办人）（签字）： 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。 ★原参保地经办机构地址： 北京市顺义区仓上街16号 ★邮政编码： 101300 与参保人关系 联系电话 邮政编码 申请时间： 年 月 日
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：(鲁)(济南市)(年月)(第号)
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农业□非农业
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
原参保地经办机构通信地址பைடு நூலகம்
邮政编码
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型
□职工医保□居民医保□其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
医保关系转移接续申请表(规范)
基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：(闽）（福州市)（2011）(第号)参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业□非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构地址现就业地工作单位③单位档案号或保险号工资现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：(闽）（福州市)（2011）(第号)原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。
若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码户籍类型①□居民□农业□非农业新就业地经办机构信息开户全称开户银行银行账号地址邮政编码经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②本函一式两联。
一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
附表3基本医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求1.参保凭证由人力资源和社会保障部监制；各省（区、市）经办机构按照标准印制；各统筹地区经办机构按照要求填写。
样式、印刷标准和填写要求全国统一。
2.表样规格基于EXCEL确定。
3.采用A4幅面70g无碳复写式白色电脑打印纸。
4.参保凭证一式三联，其字体和边框分别为黑、红、蓝三种颜色。
第一联（黑色）用于参保人员办理医疗保险关系转移手续时新参保地经办机构留存；第二联（红色）由原参保统筹地区经办机构存档备案；第三联（蓝色）由参保人员自己留存。
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：河北省省本级[2017]第 号
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□ห้องสมุดไป่ตู้民
□农业 □非农业
联系地址
邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
原参保地经办机构地址
联系电话
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型
□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日
注：1、表格内标号注解：
①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
2、本表一式两份,一份社保经办机构，一份参保单位或申请人。
福州市基本医疗保险关系转移接续申请表
基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）
用人单位全称： 参 保 人员 信 息 姓 名 联系电话 户籍地址 单位保险号：
身份号证号码
其中：机关事业单位职工工资执行时间为
编号：（
）年（）月第号Fra bibliotek备注：本表一式两份，医保中心、用人单位各留存一份。
以上准确填写并已了解相关政策。申请人或代办人（签字）： 省外转入：1、按新参保办理（ 省内转入：从受理次月即 福 州 市医 保 中 心审 核意见 受理人： 受理日期： 年 月 日 年 ）；2、转入前在福州已参保参照省内填写（ 月开始按现工资 年
日期：
年
月
日
）。（选择打∨）
元参保缴费。 月，为正常调动（ ）或新考录（ ）。
转 入 前原 1、全称： 参 保 地医 保 经 办机 构信息 2、全称：
通信地址及邮编：
通信地址及邮编：
重要提示：1、 跨统筹区转移人员办理退休时，在本统筹区实际缴费年限需满10年。2、本省跨统筹区转移人员，转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用 （由单位代扣），期间发生的医疗费用统筹基金不支付;中断缴费超过三个月的（未及时申报按申请时间计算）,在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇。3 、省外转入人员（已在本统筹区参保除外）按首次新参保办理。4、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参 保人员转移关系转入后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。
医保关系转移申请报告
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是（姓名），原参保地为（原参保地名称），现因工作、居住地变动等原因，需将医疗保险关系转移到（转入地名称）。
为确保医疗保险待遇的连续性和稳定性，根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》及相关政策规定，现将相关情况报告如下，恳请贵机构予以审批。
一、基本情况1. 原参保信息：（1）参保人姓名：（姓名）（2）身份证号码：（身份证号码）（3）原参保地：（原参保地名称）（4）参保类型：城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险（5）参保时间：（参保起始时间）2. 转入情况：（1）转入地：（转入地名称）（2）转入原因：工作/居住地变动（3）转入时间：（转入时间）二、转入条件及理由1. 转入条件：（1）本人自愿申请转入医疗保险关系；（2）原参保地医疗保险待遇已享受完毕或不足3个月；（3）转入地医疗保险政策与原参保地基本一致；（4）本人已在转入地参加医疗保险。
2. 转入理由：（1）因工作原因，现居住地与原参保地存在较大距离，医疗保险待遇不便享受；（2）因居住地变动，希望在转入地享受医疗保险待遇，以便更好地保障自身权益；（3）根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》及相关政策，本人符合转入条件。
三、医疗保险待遇1. 在原参保地享受的医疗保险待遇：（1）基本医疗保险待遇：住院、门诊统筹、门诊慢性病等；（2）大病保险待遇：符合大病保险条件的住院费用；（3）其他医疗保险待遇：根据原参保地政策规定享受的其他医疗保险待遇。
2. 在转入地享受的医疗保险待遇：（1）基本医疗保险待遇：住院、门诊统筹、门诊慢性病等；（2）大病保险待遇：符合大病保险条件的住院费用；（3）其他医疗保险待遇：根据转入地政策规定享受的其他医疗保险待遇。
四、办理医疗保险关系转移所需材料1. 本人身份证原件及复印件；2. 原参保地医疗保险经办机构出具的《参保（合）凭证》；3. 原参保地医疗保险缴费凭证；4. 转入地医疗保险经办机构要求的其他材料。
社保转移申请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：
参保人员信息
姓名*
性别*
年龄
公民身份号码*
联系电话*
户籍地址
户籍类型
原参保地经办机构名称*
原参保地经办机构行政区划代码
原参保地经办机构地址*
原参保地经办机构邮编*
原参保地经办机构联系人*
原参保地经办机构联系电话*
现就业地工作单位名称*
现参加的疗保险类型*
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：1、已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
2、带“*”标志的项目是必填项目，其余项目可按实际情况填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
以上准确填写并已了解相关政策。申请人或代办人（签字）： 省外转入：1、按新参保办理（ 省内转入：从受理次月即 福 州 市医 保 中 心审 核意见 受理人： 受理日期： 年 月 日 年 ）；2、转入前在福州已参保参照省内填写（ 月开始按现工资 年
日期：
年
月
日
）。（选择打∨）
元参保缴费。 月，为正常调动（ ）或新考录（ ）。
基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）
用人单位全称： 参 保 人员 信 息 姓 名 联系电话 户籍地址 单位保险号：
身份号证号码
转 入 前原 1、全称： 参 保 地医 保 经 办机 构信息 2、全称：
通信地址及邮编：
通信地址及邮编：
重要提示：1、 跨统筹区转移人员办理退休时，在本统筹区实际缴费年限需满10年。2、本省跨统筹区转移人员，转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用 （由单位代扣），期间发生的医疗费用统筹基金不支付;中断缴费超过三个月的（未及时申报按申请时间计算）,在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇。3 、省外转入人员（已在本统筹区参保除外）按首次新参保办理。4、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参 保人员转移关系转入后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。
其中：机关事业单位职工工资：本表一式两份，医保中心、用人单位各留存一份。