事故调查报告撰写培训教材PPT(共 38张)
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事故调查分析课件实用PPT(50张)
事故分析方法： 1）故障树分析 2）屏障分析 3）变更分析 4）事件及成因图 5）根原因分析
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
事故调查培训课件
事故调查培训课件事故调查培训课件事故调查是一项非常重要的工作，无论是在工业领域还是在日常生活中，事故都可能发生。
了解事故调查的基本原理和技巧对于预防事故再次发生以及提高安全意识都至关重要。
为了帮助大家更好地掌握事故调查的方法和技术，我们准备了一份事故调查培训课件，希望能够对大家有所帮助。
第一部分：引言在本课件的第一部分，我们将介绍事故调查的重要性以及其在安全管理中的作用。
通过了解事故调查的目的和意义，我们可以更好地理解为什么需要进行事故调查，并且能够更加重视事故调查的过程和结果。
第二部分：事故调查的基本原则在第二部分中，我们将介绍事故调查的基本原则。
事故调查需要遵循一定的程序和方法，以确保调查结果的准确性和可靠性。
我们将讨论如何确定调查范围、收集证据、分析数据以及提出结论和建议等方面的内容。
第三部分：事故调查的技术方法在第三部分中，我们将介绍一些常用的事故调查技术方法。
这些方法包括树状图、鱼骨图、事件树分析等，它们能够帮助我们更好地理解事故发生的原因和过程。
通过学习这些技术方法，我们可以更加系统地进行事故调查，并找出事故发生的根本原因。
第四部分：事故调查的案例分析在第四部分中，我们将通过一些实际案例来进行事故调查的分析。
通过分析这些案例，我们可以了解事故调查的具体过程和方法，并且能够更好地应用这些知识到实际工作中。
这些案例包括工业事故、交通事故、火灾事故等，涵盖了不同领域的事故调查。
第五部分：事故调查的预防措施在第五部分中，我们将介绍一些事故调查的预防措施。
通过事故调查，我们可以找出事故发生的原因和漏洞，并提出相应的改进措施。
我们将讨论如何制定预防措施、如何推动改进以及如何监督和评估改进效果等方面的内容。
第六部分：事故调查的挑战和展望在第六部分中，我们将讨论事故调查面临的一些挑战以及未来的发展方向。
事故调查是一项复杂的工作，需要多方面的专业知识和技能。
我们将探讨如何克服这些挑战，并展望事故调查在未来的发展趋势。
事故报告、调查、分析与处理 培训课件 - 副本
重大、死亡 事故
由煤矿安全监察 分局组织成立事 故调查组。
事故报告、调查、分析与处理
（3）火灾、道路交通、铁路交通、水上 交通、民用航空事故的调查
除特别重大事故外， 火灾、道路交通、铁路交通、 水上交通、民用航空事故 按照各行业的法规规定进行组织调查
事故报告、调查、分析与处理
（六）调查组成员的组成
1、直接原因：
事故报告、调查、分析与处理
事故报告、调查、分析与处理
2、间接原因： 系统不完善技 术管理不到位
从掌握的 事故单位 图纸、规 程等相关 技术资料 和证据， 从技术管 理上分析 事故间接 原因中的 技术原因 。
事故报告、调查、分析与处理
安 全 培 训 考 试
教 育 培 训 不 够、未经培训 、缺乏和不懂 安全操作技术 知识。
潜伏性：事故发生都有个量变到质
变的过程。
事故报告、调查、分析与处理
二、事故报告与调查取证
（一）事故报告的总体要求
《生产安全 提出 事故报告和 调查处理 条例》 事故报告应当及时、 准确、完整、任何单 位和个人对事故不得 迟报、漏报、谎报 或者瞒报。
事故报告、调查、分析与处理
（二）事故调查坚持的原则 实事求是、尊重科学的原则
证人材料搜集——事故发生后，尽快找被调 查者搜集资料对证人的口 述材料，要认真考证其真 实 程度。
事故报告、调查、分析与处理
现场摄影及绘图——显示残骸和受害者原始 存息地的所有照片；可 能被清除或被践踏的痕 迹；事故现场全貌；绘 出现场示意图、流程图、 受害者位置图等。
事故报告、调查、分析与处理
事故报告、调查、分析与处理
（二）事故的基本特征
普遍性：自然界中充满各种各样的危 险，人类生产生活过程总伴 随着危险。 随机性：发生的时间、地点、形式、
氮气窒息事故案例分析(共38张PPT)
进入缺氧环境，动脉内的血液会在5-7秒内降到过低 水平
接下来10-12秒人将晕厥
2-4分钟内得不到氧气及时补给将会造成死亡
吸入一口高浓度氮气（氮气浓度大于 90% ）就会发 生惨剧（可迅速导致人员出现昏迷、呼吸心跳停止 而致死亡。 ）
管理要求
氧气 （％体积）
23.5 21 19.5 15-19
六、防范措施
一是要认真查找基 层单位安全管理上存在 的问题，加大对车间危 险区域的安全管理力度， 强化对生产检修过程的 监督检查，贯彻落实各 项安全生产规章制度， 确保化工装置安全运行。
六、防范措施
二是要按照HSE管理
体系要求，编制临时检修 项目任务书，明确临时检 修项目负责人，认真进行 检修安全技术交底，编制
又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开
水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何
介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。
在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又
进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，
入昏睡或昏迷状态。
“进入容器、地沟等有限空间内进行施工作业，作业 6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。
消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。
前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许 消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡日 ， 由
于天然气原料供应不足，合 成氨装置停车，系统进行吹
扫、置换，并充氮保护。2 月19日，合成氨车间在对装
接下来10-12秒人将晕厥
2-4分钟内得不到氧气及时补给将会造成死亡
吸入一口高浓度氮气（氮气浓度大于 90% ）就会发 生惨剧（可迅速导致人员出现昏迷、呼吸心跳停止 而致死亡。 ）
管理要求
氧气 （％体积）
23.5 21 19.5 15-19
六、防范措施
一是要认真查找基 层单位安全管理上存在 的问题，加大对车间危 险区域的安全管理力度， 强化对生产检修过程的 监督检查，贯彻落实各 项安全生产规章制度， 确保化工装置安全运行。
六、防范措施
二是要按照HSE管理
体系要求，编制临时检修 项目任务书，明确临时检 修项目负责人，认真进行 检修安全技术交底，编制
又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开
水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何
介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。
在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又
进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，
入昏睡或昏迷状态。
“进入容器、地沟等有限空间内进行施工作业，作业 6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。
消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。
前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许 消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡日 ， 由
于天然气原料供应不足，合 成氨装置停车，系统进行吹
扫、置换，并充氮保护。2 月19日，合成氨车间在对装
生产安全事故调查与分析培训教材精品课件(共56页)
也可以简单理解为：完全可以避免的事故， 即为责任事故。
一 概念回顾：安全生产责任
安全生产责任
安全生产工作一个主体两个方面：企业是 生产安全的责任主体；政府对生产安全负 有监管责任。
重大劳动安全事故罪（刑法第135条）
是指安全生产设施或者安全生产条件不符 合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
事故特征
事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用
一 概念回顾：生产安全事故
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直 接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准 入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面 （安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到 位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产 严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不 力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管 理各层面人员安全素质低）。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守
指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守行为
一 概念回顾：责任事故
责任事故
指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造成其他后果。
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
二、事故调查的法规依据
一 概念回顾：安全生产责任
安全生产责任
安全生产工作一个主体两个方面：企业是 生产安全的责任主体；政府对生产安全负 有监管责任。
重大劳动安全事故罪（刑法第135条）
是指安全生产设施或者安全生产条件不符 合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
事故特征
事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用
一 概念回顾：生产安全事故
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直 接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准 入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面 （安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到 位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产 严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不 力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管 理各层面人员安全素质低）。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守
指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守行为
一 概念回顾：责任事故
责任事故
指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造成其他后果。
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
二、事故调查的法规依据
生产安全事故报告与调查处理(培训)(培训课件)
2、在能够预见或者能够预防可能发生的自然灾害 的情况下，因生产经营单位防范措施不落实、应 急救援预案或者防范救援措施不力，由自然灾害 引发的事故。
●公安机关立案侦查事故的认定？
事故发生后，公安机关依照刑法和刑事诉讼法的 规定，对事故发生单位及其相关人员立案侦查的， 其中：
在结案后认定事故性质属于刑事案件或者治 安管理案件的，应由公安机关出具证明，按照公 共安全事件处理；
2、虽无建筑施工单位（包括无资质的施工队）承 包，但是农民以支付劳动报酬（货币或者实物） 或者相互之间以互助的形式请人进行新建、改建 以及修缮过程中，发生的事故。
●自然灾害引发事故的认定？
1、由不能预见或者不能抗拒的自然灾害（包括洪 水、泥石流、雷电、地震、台风、海啸、龙卷风 等）直接造成的事故。
◆生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接 经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适 用《生产安全事故报告和调查处理条例》。
◆环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事 故的报告和调查处理，不适用《生产安全事故报 告和调查处理条例》。
◆没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故， 国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的， 依照本条例的有关规定执行。
■事故处理制度 8）其他可能与事故致因有关的细节或因素
特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款； 2）事故发生的时间、地点 （ 一）直接原因，直接造成事故的原因
■责任追究制度
四、适用范围
2、生产经营单位所属非专业救援人员参加事故抢 险救灾过程中造成的事故。
3、生产经营单位其他公民参加事故抢险救灾过程 中造成的事故。
●公安机关立案侦查事故的认定？
事故发生后，公安机关依照刑法和刑事诉讼法的 规定，对事故发生单位及其相关人员立案侦查的， 其中：
在结案后认定事故性质属于刑事案件或者治 安管理案件的，应由公安机关出具证明，按照公 共安全事件处理；
2、虽无建筑施工单位（包括无资质的施工队）承 包，但是农民以支付劳动报酬（货币或者实物） 或者相互之间以互助的形式请人进行新建、改建 以及修缮过程中，发生的事故。
●自然灾害引发事故的认定？
1、由不能预见或者不能抗拒的自然灾害（包括洪 水、泥石流、雷电、地震、台风、海啸、龙卷风 等）直接造成的事故。
◆生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接 经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适 用《生产安全事故报告和调查处理条例》。
◆环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事 故的报告和调查处理，不适用《生产安全事故报 告和调查处理条例》。
◆没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故， 国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的， 依照本条例的有关规定执行。
■事故处理制度 8）其他可能与事故致因有关的细节或因素
特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款； 2）事故发生的时间、地点 （ 一）直接原因，直接造成事故的原因
■责任追究制度
四、适用范围
2、生产经营单位所属非专业救援人员参加事故抢 险救灾过程中造成的事故。
3、生产经营单位其他公民参加事故抢险救灾过程 中造成的事故。
事故调查报告撰写培训教材PPT(38张)
六、建筑领域事故调查处理原则
建设工程安全管理法律体系具有 一定的独立性和完整性，又与《安全 生产法》对接。
责任方较多
建设、设计、总包、分包、监理
专业性较强
建筑领域事故调查处理原则
《建筑法》 《建筑工程安全管理条例》 《安全生产许可证条例》
总包
建设
监理 分包
建设单位
应追责情形
4.施工前未按要求向承包方提供 使承包方未采取相应的安全技术 措施
特点 事故单位较少，责任易划分。
重点：两个事故相关单位的责任认定
业主
承包 承租单位
责任认定一般原则
直接原因
业主单位 主体责任单位
承包承租单位
主体责任单位
责任认定一般原则
直接原因
承包承租单位
主体责任单位
业主单位
按照《安全生产法》第四十六条确定管理责任
生产安全事故调查报告模板（工Leabharlann 商贸类）责任认定和处理建议
直接原因和事故的关系
直接原因 是事故的必要条件
关系：非此即非彼
检验方法
去掉直接原因 看事故能否发生
四、间接原因分析
因 果 关 系
分层结构图法 （鱼刺图法的改进）
四、间接原因分析
监察部《关于贯彻依法治国改进和规范事故责 任表述的意见》 禁止使用“不到位、不严、不深入、不彻底” 等词语 要使用法律法规和纪律规定中的规范用语
5. 违章指挥
6. 未对项目进行统一管理定期检查
1.工程没有领取施工许可证擅自施工 2.提出压缩合同约定工期等不符合建设工程安全生产法律法规和强制性标准要求 3.将工程发包给不具备相应资质或无安全生产许可证的单位施工
总包单位、分包单位必须追责（总包单位负主要责任情形）
事故调查与分析(PPT)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。
事故调查报告撰写培训教材
事故调查报告撰写培训教材事故调查报告撰写培训教材一、引言事故调查报告是对一起事故的详细情况、原因和教训进行系统分析和总结的文件。
对于事故调查人员而言，撰写一份完整、准确且有价值的事故调查报告至关重要。
本教材将为您介绍事故调查报告的撰写步骤和注意事项，帮助您提升调查报告撰写的能力。
二、事故调查报告撰写步骤1. 确定报告结构一个完整的事故调查报告通常应包含以下几个部分：引言、事故概述、调查过程、调查结果、事故原因分析、教训总结、结论和建议等。
确定报告的结构有助于保证报告的逻辑性和针对性。
2. 收集必要信息在撰写事故调查报告之前，要充分了解事故发生地点、时间、人员、物资等相关情况，确保收集到的信息准确齐备。
此外，还应搜集相关法律法规、标准规范等资料，作为报告的依据和参考。
3. 进行详尽调查事故调查人员应该按照调查计划有条不紊地进行现场勘查、询问证人、调阅文件等工作。
在调查中，应尽可能还原事故发生的过程，了解事故的各个环节，并记录下来。
4. 分析事故原因根据收集到的相关信息和调查结果，对事故的原因进行分析。
一般来说，事故原因可以分为直接原因和根本原因。
直接原因是直接导致事故发生的原因，而根本原因是导致直接原因发生的深层次原因。
分析事故原因时，要全面、详细地进行分析，并提供充分的证据支持。
5. 教训总结和结论建议在事故调查报告中，应根据事故的原因分析，总结出相应的教训，并提出相应的结论和建议。
教训总结是对事故的经验教训进行归纳和总结，有助于防止类似事故再次发生。
结论和建议是针对事故原因提出的对策和改进建议，以期改善安全管理水平。
6. 文章整理和修订完成初稿后，应对文章进行仔细检查、整理和修订，确保文章表达清晰准确，逻辑严密，格式规范。
三、事故调查报告撰写注意事项1. 报告要客观公正撰写事故调查报告时要保持客观公正的态度，避免主观臆断和个人情感的介入。
报告中应贴近事实、数据，避免夸张和虚假。
2. 报告要简练明了事故调查报告应尽可能避免使用过于专业的术语和长篇累牍的叙述。
事故事件报告调查流程培训ppt课件
PRIVATE/PROPRIETARY
定 义
急救事故：如果工作期间受伤未引起丧失意识、工作受限或转 换工作，通过下列急救（即一次性医疗处理即可解决或仅需要 对小伤害事故的后续观察）就可解决的轻伤事故，即使由医生 完成。此类事故不必在月度工伤事故中统计。 经医护人员进行首次杀菌消毒处理 轻度烫伤处理 经医护人员进行首次包扎处理 如用镊子将异物从伤口取出 使用非处方药或单剂处方药 单一的热疗，X光检查 破伤风处理
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/FILENAME - 11
PRIVATE/PROPRIETARY
流 程
重大损失 生产领班或部门安全协调员应立即控制事故现场，呼叫急救员 或急救中心、医院等组织急救，保护现场，留取事故现场第一 时间的原始材料（如事故现场照片、设备工具等）。 在事故发生后生产领班或部门安全协调员应立即将事故报告给 部门经理、EHS工程师，并在8小时内向EHS工程师递交《事 故事件登记表》 。部门经理填写事故事件调查初步报告，并 于8小时之内呈交HR经理和总经理。 总经理、HR经理、EHS工程师、部门主管、生产领班或部门 安全协调员及其他相关人员组成调查小组，参与所有重大损失 事件的调查。在事故发生后5天内完成完成最终报告。
EHS 委员会 事故初步调查 安全健康协调员 填写事故调查初步报告 和事故登记表 安全健康协调员、 部门经理、 EHS 工程师、人事经理 事故深入调查 安全健康协调员、 部门经理、 EHS 工程师、人事经理 填写事故最终调查报告 作业安全分析小组 整改跟踪 EHS 委员会 全员通报 通知总经理 通知部门经理、 EHS 工程师 总经理
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/FILENAME - 3
安全培训课件-事故调查
安全经验分享
工艺安全管理
审核
事故的定义
事故是任何会造成以下状况的事件： ➢ 受伤或职业病 ➢ 财产设备损失 ➢ 环境冲击 ➢ 对大众不良的影响 ➢ 业务的影响 ➢ 虚惊（未遂）事件
Chart 1
3
事故的分类
➢伤害/职业病 ➢环保事故 ➢工艺安全 ➢非工艺安全（火灾，交通，天然灾害）
所有的意外事件都需要调查和存档
➢事故报告，应该由全公司及事故相关的第三方审查。 ➢与其他单位分享 ➢对于政府机构的调查，取得书面要求由法律顾问审查。
4-7
沟通的要素
沟通內容 ➢发生了什么事？ ➢对相关人员的影响？ ➢汲取经验教训
4-8
沟通的要素（续上）
对象：
➢事故现场 ➢工厂车间 ➢公司 ➢总公司
4-9
沟通的要素（续上）
方式： ➢ 通告栏 ➢ 复印件/传单 ➢ 安全会议 ➢ 新闻稿 ➢ 电子邮件
➢ “必要性判断”不会告诉管理层如何進行“危害性分 析”，而是 仅仅确定是否需要进行。
➢ 整改行动计划进一步要求必要性的判断，这是直线组织 的职责
4 -27
拟定建议
改正与预防行动应该针对关键因素，并包括以下： ➢ 行动的描述 ➢ 负责整改的负责人员 ➢ 要求完成的日期
4-6
事故调查流程
7. 审查事故报告
事故调查的流程
1. 初步反应及报告 2. 成立调查小组 3. 确定事实 4. 确定关键因素 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 记录及沟通事件真相 8. 跟踪
Chart 3
事故调查流程 1.最初的反应报告
1-6
事故的反应
➢ 与紧急反应小组沟通 (救人、救灾)
意外事故
工艺安全管理
审核
事故的定义
事故是任何会造成以下状况的事件： ➢ 受伤或职业病 ➢ 财产设备损失 ➢ 环境冲击 ➢ 对大众不良的影响 ➢ 业务的影响 ➢ 虚惊（未遂）事件
Chart 1
3
事故的分类
➢伤害/职业病 ➢环保事故 ➢工艺安全 ➢非工艺安全（火灾，交通，天然灾害）
所有的意外事件都需要调查和存档
➢事故报告，应该由全公司及事故相关的第三方审查。 ➢与其他单位分享 ➢对于政府机构的调查，取得书面要求由法律顾问审查。
4-7
沟通的要素
沟通內容 ➢发生了什么事？ ➢对相关人员的影响？ ➢汲取经验教训
4-8
沟通的要素（续上）
对象：
➢事故现场 ➢工厂车间 ➢公司 ➢总公司
4-9
沟通的要素（续上）
方式： ➢ 通告栏 ➢ 复印件/传单 ➢ 安全会议 ➢ 新闻稿 ➢ 电子邮件
➢ “必要性判断”不会告诉管理层如何進行“危害性分 析”，而是 仅仅确定是否需要进行。
➢ 整改行动计划进一步要求必要性的判断，这是直线组织 的职责
4 -27
拟定建议
改正与预防行动应该针对关键因素，并包括以下： ➢ 行动的描述 ➢ 负责整改的负责人员 ➢ 要求完成的日期
4-6
事故调查流程
7. 审查事故报告
事故调查的流程
1. 初步反应及报告 2. 成立调查小组 3. 确定事实 4. 确定关键因素 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 记录及沟通事件真相 8. 跟踪
Chart 3
事故调查流程 1.最初的反应报告
1-6
事故的反应
➢ 与紧急反应小组沟通 (救人、救灾)
意外事故
事故调查与处理培训讲义(PPT63页)
安全管理学
②正文：正文一般可分为前言、主体和结尾三部分。
第十一章 事故调查与处理 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；
① 分析事故性质，决定如何开展下一步工作。 事故现场勘察工作是一种信息处理技术。 要有可靠的检测方法和处理措施。 根据事故现场具体情形可分别采取围攻挖掘、分段挖掘或一面推进的方式。 ①标题：作为事故调查报告，其标题一般都采用公文式。 这是对火灾与爆炸事故现场找到的发火物、物质等具体对象的勘察。 特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 查清事故蔓延路线，确定事故发生部位。 ② 图中应标明天气、高度、距离、时间及绘制者等有关信息 ④ 确定事故的间接原因
（4）保护现场
完成了抢险、抢救任务，保护了生命和财产之后，现 场处理的主要工作就转移到了现场保护方面。这时事故调 查人员将成为主角并应承担起主要的责任。
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11.2 调查基本步骤
图11.2 事故调查程序
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11.2.1 事故现场处理
事故现场 处理
（1）危险分析 （2）现场营救 （3）二次危害 （4）保护现场
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去11.2.2
14
（1）危险分析
返回
现场危险分析工作主要有观察现场全貌，分析是否有进
目录
11.1
调查的准备
11.2
调查基本步骤
11.3
事故分析与验证
11.4 事故处理与调查报告
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②正文：正文一般可分为前言、主体和结尾三部分。
第十一章 事故调查与处理 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；
① 分析事故性质，决定如何开展下一步工作。 事故现场勘察工作是一种信息处理技术。 要有可靠的检测方法和处理措施。 根据事故现场具体情形可分别采取围攻挖掘、分段挖掘或一面推进的方式。 ①标题：作为事故调查报告，其标题一般都采用公文式。 这是对火灾与爆炸事故现场找到的发火物、物质等具体对象的勘察。 特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 查清事故蔓延路线，确定事故发生部位。 ② 图中应标明天气、高度、距离、时间及绘制者等有关信息 ④ 确定事故的间接原因
（4）保护现场
完成了抢险、抢救任务，保护了生命和财产之后，现 场处理的主要工作就转移到了现场保护方面。这时事故调 查人员将成为主角并应承担起主要的责任。
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11.2 调查基本步骤
图11.2 事故调查程序
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11.2.1 事故现场处理
事故现场 处理
（1）危险分析 （2）现场营救 （3）二次危害 （4）保护现场
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去11.2.2
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（1）危险分析
返回
现场危险分析工作主要有观察现场全貌，分析是否有进
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11.1
调查的准备
11.2
调查基本步骤
11.3
事故分析与验证
11.4 事故处理与调查报告
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违法分包或转包工程
未按要求向分包单位提供与分包
分包单位未采取相应的安全技术 措施
违章指挥、违章作业
未按批准的施工组织设计(施工 方案)组织施工
分包的劳务（纯劳务）单位在 施工过程中发生生产安全事故
总包单位作业点安全防护 存在缺陷
使用未取得特种作业操作资格 证书的人员从事特种作业
提供不合格施工 机械、设备、劳 动防护用品
5. 违章指挥
6. 未对项目进行统一管理定期检查
1.工程没有领取施工许可证擅自施工 2.提出压缩合同约定工期等不符合建设工程安全生产法律法规和强制性标准要求 3.将工程发包给不具备相应资质或无安全生产许可证的单位施工
总包单位、分包单位必须追责（总包单位负主要责任情形）
将工程分包给不具备相应资质或 无安全生产许可证的施工单位
监理单位必须追责
未对施工组织设计中的安全 技术措施或专项施工方案进
行认真审查
未对施工企业的安全生产许 可证和项目经理、项目技术
负责人资格进行审查
发现安全事故隐患未及 时要求施工单位整改或 暂时停止施工
施工单位对安全隐患拒不整改 关主管部门报告
未按《房屋建筑工程施工旁站监 理管理办法》旁站
未依照法律、法规和工程建设 强制性标准实施监理
主体责任单位和主要负责人 管理责任单位和主要负责人
单位和主要负责人 严格对应
依据《安全生产法》 第109条和92条处罚
依据其他对应条款 如：《安全生产法》第100条， 《安全生产违法行为行政处罚办法》 第45条，《合肥市安全生产监督 管理规定》。
不可只罚单位不罚主要责任人 亦不可只罚主要负责人不罚单位
5
工矿商贸行业事故调查处理原则
6
建筑领域事故调查处理原则
庐阳区7.14事故调查报告.docx
二、事故调查报告的必备要素
事故情况客观详实
三、直接原因分析
企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）
物的不安全状态(四大类)
物的不安全状态
物的不安全状态
人的不安全行为（十二大类）
人的不安全行为
5
与《安全生产法》 条款衔接
法条写到 条、款、项、目。
对作业人员安全安全教育培训学时不足，违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款规定； 作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗 位的安全操作技能，违反《安全生产法》第二十五条第一款规定。
五、工矿商贸行业事故调查处理原则
四、间接原因分析
精准定位
四、间接原因分析
与法律法规紧密对接 法律、法规、规章、规范性文件 用法条原文描述
例如：安全教育培训问题
1
按照行业查 找行业培训 规定
3
2
《生产经营单位安 全培训规定》（工
矿商贸）
《建筑业企业 职工安全培训 教育暂行规定》
找出具体规定 确定安全教育培训 问题
4
学时不足？ 培训人员不符合条 件？ 培训内容不符合大 纲？ 未考核？
人的不安全行为
人的不安全行为
直接原因描述
对照标准、规范、安全操作规程 查找物的不安全状态和人的不安全行为
直接原因描述
例如：《建筑施工高处作业安全技术规范》 JGJ80-91.pdf
直接原因描述
直接原因描述
直接原因描述
物的不安全状态、人的不安全行为。
直爬梯未加设护笼，违反《建筑施工高处 作业安全技术规范》第4.1.8条，XX上下梯 子时违规手持器物，高处坠落。
生产安全事故调查报告撰写
合肥市安监局 刘瑞
2017年9月
1
“每一起事故调查，都要经得起历史的检验，既维护 法律法规和党纪政纪的尊严，又回应社会的关切和群 众的期待；既给生者以警示，又给死者以告慰。”
2
目录
1 一起事故调查报告
2
事故调查报告必备要素
3
事故调查报告直接原因分析
4
事故调查报告间接原因认定
六、建筑领域事故调查处理原则
建设工程安全管理法律体系具有 一定的独立性和完整性，又与《安全 生产法》对接。
责任方较多
建设、设计、总包、分包、监理
专业性较强
建筑领域事故调查处理原则
《建筑法》 《建筑工程安全管理条例》 《安全生产许可证条例》
总包
建设
监理 分包
建设单位
应追责情形
4.施工前未按要求向承包方提供 使承包方未采取相应的安全技术 措施
特点 事故单位较少，责任易划分。
重点：两个事故相关单位的责任认定
业主
承包 承租单位
责任认定一般原则
直接原因
业主单位 主体责任单位
承包承租单位
主体责任单位
责任认定一般原则
直接原因
承包承租单位
主体责任单位
业主单位
按照《安全生产法》第四十六条确定管理责任
生产安全事故调查报告模板（工矿商贸类）
责任认定和处理建议
直接原因和事故的关系
直接原因 是事故的必要条件
关系：非此即非彼
检验方法
去掉直接原因 看事故能否发生
四、间接原因分析
因 果 关 系
分层结构图法 （鱼刺图法的改进）
四、间接原因分析
监察部《关于贯彻依法治国改进和规范事故责 任表述的意见》 禁止使用“不到位、不严、不深入、不彻底” 等词语 要使用法律法规和纪律规定中的规范用语
必须依据工程建设标准
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Байду номын сангаас产安全事故调查报告模板(建筑类）.doc
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