临床输血病历检查表
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临床输血病历检查记录表
的资质情况 具备规定的资质 全血适应证明确 输血适应证掌握情况 红细胞适应证明确 血浆适应证明确 血小板适应证明确 输血前相关检查情况 输血申请单填写情况 输血治疗同意书执行情况 输血前相关检查完整 输血申请单填写规范 有输血治疗同意书且填写完整 病程记录有输血相关记录 输血治疗相关病程记录执行情况 手术记录,麻醉记录,术后病程记录完整 临时医嘱与病程记录相符 输血不良反应 一次用血、备血超过1600ml处理情 况 输血后评价 血液保护 其它影响输血质量安全问题 对有输血不良反应的病历记录 输血不良反应回报单返还输血科 履行报批手续 输血后效果评价记录 符合自体输血指征，应开展自体输血，外科科室自体输 血率应达到35% 科别 病历号 标准 诊断 记录 存在问题
输血病历检查表
输血病历检查表
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
输血病历检查记录表
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查表 20110923
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否□
是否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否□
是否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是否
是否
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、录符合
是否
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
是否
输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
输血病历检查表
患者姓名：住院号：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
检查医师（自查医师）
输血日期/检查日期
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否□
是否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否□
是否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是否
是否
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、录符合
是否
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
是否
输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
输血病历检查表
患者姓名：住院号：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
检查医师（自查医师）
输血日期/检查日期
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血病历检查表
血库管理质量督导检查表
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
□是□否
人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍）
□是□否
人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
□是□否
人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍）
□是□否
人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
输血检查表 临床部分
输血检查表
（临床部分）
检查人员：
检查科室： 检查日期：
检查内容：
1、输血适应症的掌握：悬浮红细胞 1.急性失血超过全血量＞20% 2.手术及创伤病人血红蛋白＜70g/L 3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状，血红蛋白＜60g/L 或HCT＜0.2 冰冻血浆 1.PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
2.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
血小板 1.血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血 冷沉淀 ①甲型血友病;
②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症。
对于输血病人是否进行了输血前评估？
2、输血前是否向患者、家属或授权委托人告知输血目的和风险并签署输血治疗同意书？
是否做了输血前传染病检查？
3、输血申请单的填写是是否规范完整，特别是申请人人员的签字资格和大量的输血的报批是否符合要求？
4、配血标本采集时是否进行信息确认，抗凝剂、血量、运送是否符合要求？
5、血液输注是否来格按照血液输注标准操作规程进行，是否进行了输血前中后的核对，在输血过程式中的各种记录是否完整（如输血操作者的姓名、输血时间、输用血液成份的类型及数量、监测患者的证据以及任何输血不良反应）
6、临床对输血不良反应是否有充分的认识，并制定有应急处理预案，出现不良反应的处理是否恰当，是否及时上报？
7、是否对输血后患者进行了了疗效评估？
8、血袋及不良反应回报单是否及时交回了输血科？
9、对临床医师合理用血情况评价（合理用血相关指标至少包括输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）。
输血病历检查表
韩城市中医医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测8项是否齐全
是□否□
是□否□
检测8项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测8项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
病历中是否有检验8项报告单
是□否□
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有输血前常规检测
是□否□
是□否□
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测8项是否齐全
是□否□
是□否□
检测8项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测8项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
病历中是否有检验8项报告单
是□否□
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有输血前常规检测
是□否□
是□否□
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
临床输血病历检查表
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年9月临床输血病历检查表
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年2月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
2014年1月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年9月临床输血病历检查表
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年2月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
2014年1月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血病历检查表-医疗质量控制
自体输血方式：1.回收式自身输血□2.等容稀释式自身输血□3.贮存式自身输血□
输血成分：1.滤白红细胞悬液□Uml 2.滤白新鲜冰冻血浆□Uml
3.滤白普通冰冻血浆□Uml 4.滤白冷沉淀凝血因子□Uml
5.滤白单采血小板□Uml 6.滤白洗涤红细胞悬液□Uml
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
其他问题：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血成分：Uml
自体输血有无输血会诊申请单：有□无□
输血不良反应有无输血不良反应记录表：有□无□
其他问题：
质控专家：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
输血成分：1.滤白红细胞悬液□Uml 2.滤白新鲜冰冻血浆□Uml
3.滤白普通冰冻血浆□Uml 4.滤白冷沉淀凝血因子□Uml
5.滤白单采血小板□Uml 6.滤白洗涤红细胞悬液□Uml
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
其他问题：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血成分：Uml
自体输血有无输血会诊申请单：有□无□
输血不良反应有无输血不良反应记录表：有□无□
其他问题：
质控专家：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
医院对临床科室用血病历督查记录表(最新)
病案号
输血治疗同意书、自 体输血知情同意书
输血前检测 输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室： 项目
住院病历首页 输血医嘱 病程记录 ABO&RH血型 医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间 输血理由、目的、血液制剂种类、数量 输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测 护理记录 输血前是否双人两次核对幷签名 输血起、止时间，输血不良反应及回报情况 输血记录 配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名 、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名 有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血 者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双 方签名和时间是否完整 有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血 前 一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊 的 血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用； 严格掌握急诊输血指标 输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主 要靠血红蛋白值的提升
输血病历检查表新
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表
未履行审批手续的不得分； 申请单填写不符要求每项扣1分
有无输血治疗同意书；自体输血有无知情同意书；病人信息、 化验结果、医患双方签名和时间是否完整)
无医生签名扣5分； 不符合要求每项扣1分； 无同意书或缺患方签名不得分
输血原因、目的、输注种类、血型、数量
每缺一项扣2分
输血前评估:是否有患者病情描述以及血红蛋白或者凝血功能检 查结果，以评估患者是否符合输血适应症
无输血前评估扣5分
输血后疗效评价：包括患者病症，检测血红蛋白或者凝血功能 是否疗效评价扣5分
术中输血：麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失 血量、输血量记录且出入血量应一致
不符要求每项扣2分
合计100分，总计得分：
是否有输血前检查；项目是否齐全；采样是否在输血前
项目每缺一项扣2分； 未检测和采样时间错误不得分
输血申请 (10分)
输血治疗 知情同意书
(10分)
病程记录 (50分)
严格履行临床用血审批制度；备血由中级以上医师申请；申请 单各项内容填写完整规范、字迹清楚；同一患者一天申请备血 量≥800ml以上须有科主任核准签发
科室：
项目及分值
住院病历首页 (10分)
用血医嘱 (10分)
输血前检查 (10分)
输血病历查检表
检查日期： 年 月 日
项目内容
扣分标准
HBsAg、HCV、HIV、血型、输血品种、数量、有无输血反应，输 血量与医嘱血量是否一致
不符要求每项扣1分
医嘱时间、血制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间
不符要求每项扣1分
输血病历检查表格范本(新)
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
医院输血病历检查记录表(医疗机构质控办资料)
1、首页主任、主治医师未签名（-2）
2、鉴别诊断无内容（-3）
3、首页、病程签字均有使用签章现象
4、知情同意告知签字未具体到时、分（-1）
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
1、4岁患儿无授权资格，由监护人签字即可
2、输血治疗同意书填写不规范，阴性不能用符号（-），输血方式未填（-2）
3、病历记录发血时间为11月8日19:13，输入时间为20:20，超过临床管理用血规定30分钟内输入（-3）
5、出院记录医师未签名（-3）
6、抗生素使用不规范
7、部分检验报告单打印时间在出院以后
内三科
1、既往史未描述完整（-1）
2、多次危急值报告，反复高钾，病程有病重描述，但医嘱未下病危，无病危通知书（单否乙级）
3、沟通记录医师未签名（-2）
1、现病史描述简单，无对诊断有价值的检查结果（-2）
2、病程记录诊断贫血性心脏病依据不充分（-2）
5、病程记录中医师签名使用印章代替。
1、入院记录主诉与现病史与第一诊断不符（-5）
2、慢性老年患者，HGB65g/∟，输血指征不充分（-2）3、鉴别诊 Nhomakorabea缺（-2）
1、授权委托书无授权人签名（-2）
2、20xx年11月10日与12日的病程内容几乎一致，存在粘贴复制（-2）
3、病程有补充诊断“支气管炎”，入院记录未补充（-2）
4、异常检验报告单未标示（-2)
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
6、患者HGB64g/∟,诊断重度失血性贫血（-2）
7、输血记录未记录RH血型（-2）
8、输血医嘱不规范，无RH血型，无滴速（-3）
9、输血前后未冲管（-1）
10、部分检验报告单打印时间在出院以后
2、鉴别诊断无内容（-3）
3、首页、病程签字均有使用签章现象
4、知情同意告知签字未具体到时、分（-1）
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
1、4岁患儿无授权资格，由监护人签字即可
2、输血治疗同意书填写不规范，阴性不能用符号（-），输血方式未填（-2）
3、病历记录发血时间为11月8日19:13，输入时间为20:20，超过临床管理用血规定30分钟内输入（-3）
5、出院记录医师未签名（-3）
6、抗生素使用不规范
7、部分检验报告单打印时间在出院以后
内三科
1、既往史未描述完整（-1）
2、多次危急值报告，反复高钾，病程有病重描述，但医嘱未下病危，无病危通知书（单否乙级）
3、沟通记录医师未签名（-2）
1、现病史描述简单，无对诊断有价值的检查结果（-2）
2、病程记录诊断贫血性心脏病依据不充分（-2）
5、病程记录中医师签名使用印章代替。
1、入院记录主诉与现病史与第一诊断不符（-5）
2、慢性老年患者，HGB65g/∟，输血指征不充分（-2）3、鉴别诊 Nhomakorabea缺（-2）
1、授权委托书无授权人签名（-2）
2、20xx年11月10日与12日的病程内容几乎一致，存在粘贴复制（-2）
3、病程有补充诊断“支气管炎”，入院记录未补充（-2）
4、异常检验报告单未标示（-2)
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
6、患者HGB64g/∟,诊断重度失血性贫血（-2）
7、输血记录未记录RH血型（-2）
8、输血医嘱不规范，无RH血型，无滴速（-3）
9、输血前后未冲管（-1）
10、部分检验报告单打印时间在出院以后
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2014年1月临床输血病历检查表得分：95分
2014年2月临床输血病历检查表得分：95分
2014年3月临床输血病历检查表得分：97分
2014年4月临床输血病历检查表得分：95分
2014年5月临床输血病历检查表得分：96分
2014年6月临床输血病历检查表得分：94分
2014年7月临床输血病历检查表得分：100分
2014年8月临床输血病历检查表得分：94分
2014年9月临床输血病历检查表得分：99分
2014年10月临床输血病历检查表得分：95分
2014年11月临床输血病历检查表得分：93分
2014年12月临床输血病历检查表得分：97分
2015年10月临床输血病历检查表得分：95分
2015年9月临床输血病历检查表
得分：95分
2015年8月临床输血病历检查表得分：97分
2015年7月临床输血病历检查表得分：95分
2015年6月临床输血病历检查表得分：96分
2015年5月临床输血病历检查表得分：94分
2015年4月临床输血病历检查表得分：100分
2015年3月临床输血病历检查表得分：94分
2015年2月临床输血病历检查表得分：96分
2015年1月临床输血病历检查表得分：99分
2015年11月临床输血病历检查表得分：95分
2015年12月临床输血病历检查表得分：93分。