困难气道的评估及处理刘吉伟
上气道手术困难气道的评估和处理
上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。
一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。
一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。
二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。
临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。
也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。
如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。
困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。
位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。
【病例讨论总结】困难气道的围术期处理
困难气道的围术期处理困难气道1、定义困难气道是指具有多年临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到困难(上呼吸道梗阻)，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
2、术前气道评估：1)Mallampati分级：病人用力张口伸舌至最大限度(不发音) ，根据能否看到悬雍垂以及咽部的其它结构给病人分四级：分级观察到的结构Ⅰ级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓Ⅱ级可见软腭、咽腔、悬雍垂Ⅲ级仅见软腭、悬雍垂基底部Ⅳ级看不见软腭•咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难, Ⅲ级,特别是Ⅳ级属困难气道。
该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
2)Cormack Lehane分级：喉镜显露分级，喉镜显露声门的难易程度分四级：分级观察到的结构Ⅰ级可见大部分声门Ⅱ级只见声门的后缘Ⅲ级只见会厌Ⅳ级会厌也看不见•喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级,与咽部结构分级有一定相关性,可作为判断是否插管困难的参考指标,，Ⅲ级以上提示插管困难。
3)其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长，小下颌，上颚高度拱起变窄，下颚空间顺应性降低，颈短，肥胖，肢端肥大症，颏甲距离<6-7cm（三指）等。
3、寰枕关节正常活动度：屈曲50度仰伸80度左右屈曲45度左右旋转85度4、面罩通气困难因素：•>55岁•BMI>26kg/m2•胡子•缺牙•打鼾•喉镜多次尝试•Mallampati 分级Ⅲ到V级•颈部放疗•男性•不能“地包天”•肥胖。
困难气道的评估及处理
纤维支气管镜
手术建立通气道
插管困难的处理方法
更换气管导管
清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）。
逆行插管
纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位。
01
保证操作时至少有一个助手在场。
02
建议必须具备以下设备： 各种型号的喉镜片。 两种以上型号的气管导管。 气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、插管钳、通气道。 纤维光导插管器材。 逆行插管器材。 至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩(laryngeal mask airway)、食管气管双用导管（esophageal-tracheal combitube）。 用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。 呼出气CO2监测仪。
拔管方法
拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。
麻醉中困难气道的判断与处理分析
是传播疾病 的载 体， 而输液室人员众多 ， 病 人与病人 之间穿刺 时 ， 请用洗 手消毒 液。 输液室护理人员熟知消毒隔离知识及要求 ， 提高措施 落实的 自觉性 ｌ 。 （ ２ ） 配药时 ， 请注意严格无菌操作规程 ， 若药物被 污染 ， 安瓿外壁不净 、 消毒不严 ， 开 总之 ， 我们认 为严格执行各项 护理常规， 正确使用规范输液程序 ， 同时加 强输液 瓶 时因负压将尘埃微 粒吸入药物都 有可能导 致医 院感染 Ｊ 。因此 ， 护士需 常规洗 室环境 的监测与管理 ， 大力宣传逐步提高患者的卫生观念。 手， 戴帽子 、 口罩， 检查液体质量 ， 安瓿 遵守 “ 消、 锯、 消”的原则 ， 打开橡皮 塞需消 参 考 文献 毒， 选择适当的针头 ， 尽 量避免反复穿刺。穿刺时 ， 做到一人 一带（ 止血带 ） 一 巾（ 治 ［ １ ］ 王国权 ， 范静， 翟红岩 ， 等．静脉输液与医院感 染及 预防措施 中华 医院感 染学 疗 巾） ， 消毒范 围要超过 ６ ｃ ｍ ｘ ６ ｃ ｍ。 杂志， ２ ０ ０ ７， １ ７ （ ９） ： １ １ ２ ６—１ １ ２ ７ ． ２ ． ３ 严 格 垃 圾 分 类 ［ ２ ］ 黄建兰， 邱 筱 贞． 护 理 操 作 与 医 院感 染．中华 医院 感 染 学 杂 志， ２ ０ ０ ７ ， １ ７ （ １ Ｏ） ： １ ２ ５ ８ ． 采取积极 的干预措施 ， 是控制感染发生 的有效管理方法 。医疗垃圾 与生活垃圾 分类放置 。注射器 、 输 液器、 棉签等一 次性医疗 用品按 要求集 中放置 ， 置 于黄色垃 ［ ３ ］ 高春梅 ， 刘宏， 赵超 英． 医院 医疗废 弃物分 类处理 现状分 析 华北 国 防医 药， 圾 中， 统一处理 。锐器物放在锐 器盒 内 ， 如针 头 、 安 瓿。外包 装袋 置于 黑色 垃圾袋 ２ ０ ０ ９， ２ １ （ ３ ）： ５ ８—５ ９ 中， 座位之间放置垃圾桶 ， 供病人扔些果皮 、 果仁 、 废物等 。由专人收集 ， 科 室 内有进 ［ ４ ］ 出记录 ， 及时转运到 医院垃圾站 ， 由城市垃圾处 置 中心处理 ， 。避免使用 后的～ ［ ５ ］ 次性医疗用品污染环境 ， 创造 出更舒适 的就诊 环境。 ２ ． ４ 注 重感 染 知识 学 习 对护理人员进行感染知识培训 ， 学习预 防院 内感染 的有 关条例 和行为规 范 ， 使
困难气道的评估及处理-完整版本
➢ 诱导完全后，操作医生站在病人的头侧，左手持GlideScope，右手 拇指和食指轻轻分开病人的双唇及上下门齿。左手将视频喉镜的镜 片，通过门齿沿着舌中线送入口腔。这时在监视器上出现了口腔内 的实时视频图像，边观察监视器图像，边继续送入视频喉镜片，直 达会厌的根部。通过左手调整喉镜片在咽部的位置，使声门暴露清 晰。这时把准备好的气管导管从右侧口角沿电子喉镜片弯曲，可视 下送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适的深度。
☆喉镜暴露困难（difficult laryngoscopy）
喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法 看到声门的任一部分。
慨述
☆困难气管插管（difficult tracheal intubation） 是指气道解剖异常或病理改变而导致经 过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管 时间大于10 min或尝试3次以上插管失败。
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。
几种困难气管内插管的方法
☆清醒气管内插管 常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的
阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼 气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判 断声门的方向进行试插。严重时需作好气 管切开的准备。
面，然后按内窥镜操作原则 将纤维喉镜或纤维支气管镜 的镜杆送入声门，其后再沿 镜杆将气管送入气管内。
几种困难气管内插管的方法
☆经环甲膜穿刺置引导线插管法：
（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆 行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～ 3cm即可。
困难气道的处理方法精品PPT课件
分别叠加所有失败（59例）和成功插管（50 例）的绘图以辨别失败和成功插管时声门和 杓会厌裂所在的位置
记录方法
导管通过声门时的图像
左侧FZ失败区，右侧TZ为成功区
调整手法-插管过深调整
可将喉镜轻轻向喉旋转，然后树立喉镜并上提
Combitube 管
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
困难气道的处理方法
Bin Liu WCHSCU
不同 情况意外发生概率的比较
蹦极 医疗 开车 麻醉 飞行 核电
1:100 1:1,000 1:10,000 1:100,000 1:1,000,000 1:10,000,000
插管困难的发生率
视觉困难 插管困难 插管失败 通气失败
2 - 10% 1 - 4% 0.1 - 0.3% 0.01 - 0.03%
可视喉镜Ranger
Truview可视喉镜
微创气管切开术
经气管喷射通气技术
喉罩
纤支镜引导插管
硬纤维喉镜（Upsher镜）
SOS镜（Seeing Optical Stylet)
Shikani视可尼
视宁康
视频1 视频2
视宁康光学可视喉镜
23
视宁康喉镜的构造
独特的角度设计，无需口，咽，喉三轴一线 视宁康喉镜的构造：两条通道，三大系统 插管有“道” 轻松可靠
困难气道管理指南 2017
困难气道管理指南 2017在医疗领域中，困难气道的管理一直是麻醉医生和相关医务人员面临的重要挑战之一。
困难气道是指在经过常规训练的麻醉医生进行面罩通气或气管插管时遇到困难的情况。
为了提高困难气道管理的安全性和有效性，制定科学合理的管理指南至关重要。
以下是对困难气道管理指南 2017 的详细介绍。
一、困难气道的定义与评估困难气道可以分为面罩通气困难、喉镜暴露困难、气管插管困难以及声门上通气工具置入困难等多种情况。
在进行任何麻醉操作之前，对患者进行全面的气道评估是关键的第一步。
评估的内容包括患者的病史（如既往的气道手术史、头颈部放疗史、气道创伤史等）、体格检查（如张口度、甲颏距离、颈部活动度、 Mallampati 分级等）以及影像学检查（如颈部和胸部的 X 光、CT 等）。
通过综合这些评估结果，可以初步判断患者是否存在困难气道的风险，并为后续的管理策略制定提供依据。
二、困难气道管理的准备工作在处理困难气道之前，充分的准备工作是必不可少的。
首先，确保麻醉团队具备足够的经验和技能，并且熟悉各种困难气道管理工具的使用方法。
其次，准备好齐全的困难气道管理设备，如各种型号的喉镜、气管导管、可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩、气管切开包等。
同时，要保证这些设备处于良好的工作状态，并定期进行检查和维护。
三、困难气道管理的策略1、清醒气管插管对于预计存在严重困难气道的患者，清醒气管插管是一种较为安全的选择。
在进行清醒气管插管之前，需要对患者进行充分的表面麻醉和镇静，以减轻患者的不适感和应激反应。
同时，要保持患者的自主呼吸，以便在插管过程中随时观察患者的通气情况。
2、诱导后气管插管如果患者的气道情况相对较好，或者经过评估认为可以尝试诱导后气管插管，那么在诱导过程中要选择合适的麻醉药物和剂量，以避免麻醉过深导致呼吸抑制和气道肌肉松弛过度。
在插管过程中，如果遇到喉镜暴露困难，可以尝试使用可视喉镜、纤维支气管镜等辅助工具，或者采用特殊的插管技术，如经鼻气管插管、逆行气管插管等。
困难气道的评估专家讲座
困难气道的评估专家讲座
第11页
肿瘤和囊肿 -头与颈
困难气道的评估专家讲座
喉息肉&喉乳头状瘤
第12页
感染
会厌炎&会厌脓肿
困难气道的评估专家讲座
第13页
⒊气管
①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄
②气管内肿瘤阻塞气道
③因邻近部位肿瘤压迫: 甲状腺巨大肿瘤患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织支撑作用，
会造成气管塌陷。
仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时: 应马上恢复面罩通气或置入喉罩确保通气再选择插管方式
重复盲探插管是造成最终不能通气不能插管危急情况常见原因。
困难气道的评估专家讲座
第29页
诱导后出现未预料到困难气道应该怎么 处理？
1. 马上放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常通气，保障
正常氧合水平，排除CO2。
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6.口咽结构暴露度 (MALLAMPATI 评分): 病人端坐位，舌尽力前伸， 依据检验者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根可见度分为4个等级 病人端坐位咽侧壁可见度分为4个等级
进行评定时 病人处于坐位 将口尽可能张到最大，伸出舌头 不能发声!!
困难气道的评估专家讲座
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▪ I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 ▪ Ii级:可见咽腭弓、软腭, 但悬雍垂被舌体挡住 ▪ Iii级: 可见软腭和硬腭 ▪ Iv级:只可见硬腭
假如甲颏距很短, 喉轴和咽轴锐角加 大, 妨碍其直线排列
困难气道的评估专家讲座
第16页
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大程度时, 下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间距离。
此距离小于12.5cm, 插管有困难。 ⒌颈部活动度
指头颈做最大程度屈曲到伸展活动范围
上气道手术困难气道的评估和处理
上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。
一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。
一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。
二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。
临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。
也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。
如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。
困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。
位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。
经典课件《困难气道的评估及处理》58页PPT
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
困难气道的评估及处理--刘吉伟48页PPT
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
急诊困难气道的评估及处理
伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4
个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级
进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头
不能发声!!
咽腔（口咽部）局部解剖
硬腭
腭舌弓
Mallampatis 试验
Ⅰ级 可见软腭 可见咽腔 可见悬雍垂 可见腭咽弓
Ⅱ级 可见软腭 可见咽腔 可见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽腔 可见悬雍垂基底部
Ⅳ级 不见软腭 不见咽腔 不见悬雍垂
I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住
Iii级: 可见软腭和硬腭
Iv级:只可见硬腭
MALLAMPATI 评分
简单易行 很普及 但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高
困难气道的发生率在1%-5%之间。
二、困难气道的定义
ASA困难气道的定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上
气道的重要性
• 没有安全的气道就没有生命的保障 • 每位病人都有可能出现气道困难 • 每位急诊医生都有可能面临困难气道
处理不当的危害及后果
• 气管插管失败，可能呼吸衰竭甚至死亡。 • 反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔 及皮下气肿等。 • 上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。 • 如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面 ，情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。发 生率0.01～2.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管操作不当或 错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%
第五届“困难气道处理实用新技术培训班”通知
第五届“困难气道处理实用新技术培训班”通知
佚名
【期刊名称】《临床麻醉学杂志》
【年(卷),期】2012(28)4
【摘要】由广州中医药大学第一附属医院主办的第五届＂困难气道处理实用新技术培训班＂将于2012年10月25～28日在广州举办。
培训班邀请国内著名气道专家进行演讲,课程内容：可视化技术在困难气道中的应用;困难气道模拟教学的过去、现在和将来;中国困难气道指南;困难气道处理ABS流程与实践;手术室外困难气道处理;逆行插管——价值严重被低估的技术;
【总页数】1页(P354-354)
【关键词】气道处理;培训班;广州中医药大学第一附属医院;困难气道;可视化技术;课程内容;模拟教学;手术室外
【正文语种】中文
【中图分类】R459.6
【相关文献】
1.2016年“第五届气道管理南北大讲堂”暨“岭南国际气道管理论坛”暨“第九届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
2.2019年《第九届气道管理南北大讲堂》暨第十二届《困难气道处理实用新技术培训班》通知 [J],
3.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
4.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
5.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
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困难气道评估与处理流程 讲稿
困难气道评估与处理流程各位同学：大家好！今天我给大家讲解的是困难气道评估与处理流程。
根据麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，所以困难气道是一个严重危害患者生命的问题。
那面对困难气道我们应当怎么评估和处理才能避免或者减轻这种危害呢。
下面我们一同来学习吧！一首先我们需要仔细想想这几个问题1.困难气道的危害性及发生率2.困难气道的定义3.困难气道的原因4.困难气道的特殊检查5.预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？6.术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理二、困难气道的定义1993年ASA困难气道的定义：①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。
②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。
④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3 次以上插管失败。
2003年ASA对气道管理策略做了修改气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。
并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。
提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。
非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。
所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。
三、困难气道的原因困难气道的发生有多方面的因素也有不同的分类方法㈠按病因分类⒈气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。
下颌退缩下颌退缩与困难插管有关下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位㈠按病因分类内分泌疾病肢端肥大症⒊创伤后致解剖结构畸形口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。
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几种困难气管内插管的方法
☆喉罩置入
几种困难气管内插管的方法
☆应用顶端带活叶的喉镜片 当放置会厌下时，可由镜 柄处将顶端翘起，易于显 露声门。利用附有导向装 置的气管导管，可在插入 过程中调节导管前端位置 提高插管成功率。
几种困难气管内插管的方法
☆借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管： 将气管导管套在镜杆外
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。
几种困难气管内插管的方法
☆清醒气管内插管 常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的
阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼 气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判 断声门的方向进行试插。严重醉手术科
刘吉伟
概述
☆困难气道定义（difficult airway） 困难气道是指在经过常规训练的麻醉医
师的管理下患者发生面罩通气和(或)气管插 管困难。
☆困难面罩通气（difficult face mask ventilation）
面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气 的过程中由于以下一种或多种原因：不严密的 面罩接触、过多的气体泄漏、吸气或呼气时过 高的阻力，而出现通气不足，致使麻醉前SpO2 大于90％的患者无法维持在90％以上。
喉镜及显示器两部分，喉镜前端的组织可以通过摄像头
清晰地显示在屏幕上，因此在插管过程中可以通过显示
器观察咽喉部结构，使声门显露清晰，提高了气管插管
的成功率和效率，
可视喉镜的使用方法
连接好喉镜，打开电源，将其喉镜片部分进行常规消毒和必要的润 滑。
准备合适型号的气管导管，将配备的管芯插入气管导管内。
常值应大于或等于3cm(二指)；小于3cm， 有插管困难的可能。不能张口或张口受限 的患者，置人喉镜困难，即使能够置人喉 镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困 难。
正常值>=3厘米 （二指）
<3厘米,有插 管困难可能
困难气道的评估
☆甲颏间距 ▲ 是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌
常规给氧去氮，全麻诱导。
诱导完全后，操作医生站在病人的头侧，左手持GlideScope，右手 拇指和食指轻轻分开病人的双唇及上下门齿。左手将视频喉镜的镜 片，通过门齿沿着舌中线送入口腔。这时在监视器上出现了口腔内 的实时视频图像，边观察监视器图像，边继续送入视频喉镜片，直 达会厌的根部。通过左手调整喉镜片在咽部的位置，使声门暴露清 晰。这时把准备好的气管导管从右侧口角沿电子喉镜片弯曲，可视 下送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适的深度。
可视喉镜气管插管的优点
传统的直接硬质喉镜进行气管插管时，观察视野小、
图像小，以及舌咽部结构对声门的阻挡使声门显露不清
楚或困难，尤其面对肥胖、小下颌、会厌肥大、张口受
限等患者，传统的气管插管方法成功率降低，而且随着
插管次数的增多，对患者的损伤也随之增加，更容易引
起操作方面的并发症。
可视喉镜这种新型的视频插管系统，整个系统分为
面，然后按内窥镜操作原则 将纤维喉镜或纤维支气管镜 的镜杆送入声门，其后再沿 镜杆将气管送入气管内。
几种困难气管内插管的方法
☆经环甲膜穿刺置引导线插管法：
（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆 行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～ 3cm即可。
困难气道的评估
☆病史 了解有无喉鸣、打鼾、鼻血史，有无麻醉后 发生气道困难史等
困难气道的评估
☆一般体检 （1）有无气道附近手术外伤史。 （2）检查有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、
门齿前突或松动、颈短粗。 （3）检查有无口腔、颁面及颈部病变，气管
是否 移位等。
困难气道的评估
☆张口度 是指最大张口时上下门齿间的距离。正
骨颏突间的距离。 ▲ 甲颏间距：≥6.5cm 插管无困难
6~6.5cm 间，插管有困难，但可在喉镜 暴露下插管;
＜6cm (三指)，则无法用法用喉镜 ▲ 甲颏间距过短时，患者喉头位置高，下颌骨间隙相对较
小，直接喉镜下舌体易遮挡视线而造成声门暴露困难。
甲颏间距>=6.5厘米, 插管无困难 6-6.5厘米间,尚可 在喉镜下插管 <6厘米(三指),无法 用喉镜插管
几种困难气管内插管的方法
☆应用顶端带光源可塑性 导管管芯插管 将管芯 插入并越过气管导管， 在插管过程中，利用管 芯的可塑性和从颈部看 到的光点来指导插管方 向。
光束
几种困难气管内插管的方法
经可视喉镜气管插管 可视喉镜是一种新型的视频插管系统，
它能够直观清晰地暴露咽喉部结构，减少 气管插管的损伤、降低气管插管的难度,急 救医学提供了一种新的呼吸道建立操作模 式。
困难气道的评估
☆ 颈部活动度
▲ 颈部屈伸度:颈部屈伸度是指患者作最大限度地 屈颈 到伸颈的活动范围。 正常值大于90°，从中立位到最大后仰位 可达35°；小于80°，插管有困难。
▲ 和颈部关节伸展度:可通过拍摄X射线侧位片、 CT和磁共振检查来进行测量。
困难气道的评估
☆ 手术麻醉史
两种常用的评估方法
困难气道的管理
☆特殊技术应用
▲ 寻找各种机会增加氧合 ▲ 保留自主呼吸的气管插管 ▲ 清醒气管插管 ▲ 喉罩置入 ▲ 有创通气
Macintosh
Magill
Belscope
McCoy
Double angle
困难气道管理法则
几种困难气管内插管的方法
☆经鼻腔盲探插管 经口腔不能显露喉头
的插管困难者，可改为经 鼻腔盲探插管。如应用特 别塑形的专用鼻腔气管内 导管可提高成功率。
I级:可见软腭、咽腭 弓、悬雍垂
Ⅱ级:可见软腭、咽腭 弓、恳雍垂部分 被舌根遮盖
Ⅲ级:仅见软腭 Ⅳ级:未见软腭
两种常用的评估方法
根据直接喉镜暴露下喉 头 结构的可见度进行分级 I 级:声门完全显露 Ⅱ级:仅见声门的后半部 Ⅲ级:仅见会厌 Ⅳ级:未见会厌
困难气道的管理
☆ 一般准备
▲ 告知病人或监护人 ▲ 准备气管插管器械 ● 各种规格喉镜和气管导管 ● 视频喉镜 ● 纤维支气管镜 ● 面罩 ● 喉罩
☆喉镜暴露困难（difficult laryngoscopy）
喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法 看到声门的任一部分。
慨述
☆困难气管插管（difficult tracheal intubation） 是指气道解剖异常或病理改变而导致经 过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管 时间大于10 min或尝试3次以上插管失败。