医师执业证书遗失补办申请审核表
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
复印件签字盖章并装订
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-5项必须提供，6-8项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同3
身份证复印件
1份
4
医师执业证书遗失补办申请审核表
姓名
性别
近期小二寸免冠
正面半身彩色照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码执业机构地址Fra bibliotek邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医、中西医结合
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
注册主管卫生计生行政部门审核意见
负责人：
公章
年月日
备注：
执业(助理)医师资格证书遗失补办申请表.
姓名
性别
近期小一寸免冠相片
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址ห้องสมุดไป่ตู้
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原执业（助理）医师资格证书编码：
遗失原因说明：
申请人手写签名：年月日
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县级卫生行政部门意见：
年月日
地市卫生行政部门意见：
年月日
广东省卫生厅医师资格认定部门意见：
注：1、此表一式二份
2、个人申请书、单位证明、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期小一寸免冠相片三张
3、提交的复印件请验印
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
执业助理医师资格证书遗失补办申请表
单位初审意见：
负责人签名：
年日
县级卫生行政部门意见：
年月日
地市卫生行政部门意见：
年月日
省级卫生厅医师资格认定（审核）部门意见：
年月日
注：提交材料：遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、医师资格证书复印件、身份证复印件、毕业证书复印件、近期小二寸免冠相片2张、已注册人员需提供《医师执业证书》复印件。
执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免
冠正面相片
出生日期
民族
毕业学校
学历
身份证号码
工作单位
通迅地址
邮政编码
联系电话
执业（助理）医师资格类别：□临床□口腔□公共卫生□中医（含中西医结合）
执业（助理）医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原执业（助理）医师资格证书编码：
遗失原因说明：
医师资格证书遗失补办申请表
医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。
培训资料医师资格证书遗失补办申请表.doc
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负Hale Waihona Puke 人：公章年 月 日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
医师资格认定证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
《医师资格证书》(新人)遗失补办申请表
《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表姓 名性别个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴）出生日期 民族 毕业院校学历身份证号码 工作单位 通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别：、临床 □ 、口腔 □ 、公共卫生 □ 、中医 □医师级别：、执业医师 □ 、执业助理医师 □原医师资格证书编码：遗失原因：申请人手写签名： 年 月 日以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见负责人签名：年 月 日县（区）级卫生行政部门审核意见：年 月 日地级以上市卫生行政部门审核意见：年 月 日注：、请在选择项后的“□”中打√；、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；《医师资格证书》（新人）遗失补办申请材料目录一、《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表（一式二份）二、个人申请书（需有申请人手写签名）三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》复印件四、身份证复印件五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张注：、提交材料请按纸规格、并按上述目录排好顺序。
、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。
、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。
、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。
遗失补办申请表姓 名性别个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴）出生日期 民族 毕业院校学历身份证号码 工作单位 通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别：、临床 □ 、口腔 □ 、公共卫生 □ 、中医 □医师级别：、执业医师 □ 、执业助理医师 □原医师资格证书编码：遗失原因：申请人手写签名： 年 月 日以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见负责人签名：年 月 日县（区）级卫生行政部门审核意见：年 月 日地级以上市卫生行政部门审核意见：年 月 日注：、请在选择项后的“□”中打√；、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；遗失补办申请材料目录一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表（一式二份）二、个人申请书（需有申请人手写签名）三、原《医师资格证》复印件四、身份证复印件五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张注：、提交材料请按纸规格、并按上述目录排好顺序。
医师资格证书遗失补办申请表.doc
申请人签名： 年 月 日
单元初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部份意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部份意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：个人申请书、单元证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、结业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张.
医师资格证书遗失补办申请表之答禄夫天创作
时间：二O二一年七月二十九日
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出身日期
年 月 日
民族
结通讯地址
邮政编码
联系德律风
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
医师资格证书遗失补办申请表
公章
年 月 日
市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：本表一式三份。个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在本市公开发行主要报上）、身份证、医师资格证书、医师执业证书、毕业证书和专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名性别近期二寸免冠源自正面半身照片出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
遗失补办原因：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
补办医师执业证书申请审核表
交件时间：年月日补办医师执业证书申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
医师执业证书编码:
行政区划：重庆市北碚区
所在单位：
联系电话:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
3
补办《医师执业证书》所需提供的材料
根据《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规，医师执业证书遗失补办的规定有:
一、《医师执业证书》补办的条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以补办。
二、《医师执业证书》补办需提供的材料：
1.本人写丢失情况说明，所在医疗执业机构证明情况属实，机构法人签字，并加盖公章。
2.《补办医师执业证书申请审核表》；
3.《重庆市医师证书遗失补办申请审核表》；
4.身份证和医师资格证书（验原件交复印件）；
5.《重庆市医疗预防保健机构医师聘用证明》，填表、贴照片、盖单位公章；
6.在市级政府主办报刊上登报，声明遗失作废，交刊登报纸原件；
7.交近期2寸免冠白底彩照4张（表格上贴3张，交1张）。
三、办理程序：
申请人到核发其《医师执业证书》的卫生行政部门申请补办《医师执业证书》。
4。
医师执业证书遗失补办申请表
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见