不明原因发热的诊断思路

诊断性治疗
临床诊断是为了提供更有效的针对性治疗，而治疗又 能验证诊断的正确性。临床上一般把治疗分为验证假 设诊断的诊断性治疗和验证初步诊断的正规治疗。对 FUO患者，反复检查仍不能确诊者，可行诊断性治疗， 这种治疗需坚持以下原则：
1、疾病的可能性单一，即发热是由一种疾病引起。 2、所选用药物的作用机制和环节较明确。 3、所选用药物特异性针对拟诊疾病而非其他病因。
初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染； （2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、 泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热， 多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。
疾病相关性
发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病。 感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占临床发热病因 的一半以上。我国一项研究报道入选了1854例FUO患 者，其中感染性疾病所占比例为62.73%。
伴随症状 包括寒战、皮疹、关节肿痛、淋巴结/肝脾 肿大等，均可作为诊断线索。
明晰病因 菱形思维
FUO的诊治是一个非常复杂的问题， 需要“菱形思维 模式”，即抓住发热基本点，结合病史体检的重点症 状体征和一系列实验室检查，从中找出诊断疾病的要 点，再回归所得出的结论能否解释FUO的原因。若仍 不能解释，则继续分析可能原因，再次结合病史资料 进行相关筛查。随着疾病的进展，常会出现新的诊断 要点，进而逐步明确诊断。
低热相关疾病 在多数低热患者中，常见的感染性疾病 有结核、慢性尿路感染、慢性局灶性感染（牙周脓肿、 鼻窦炎、胆道感染、慢性盆腔炎等）、梅毒等；非感 染性疾病有甲状腺功能亢进症、结缔组织病、原因不 明肠炎、血液病、恶性肿瘤等；一些功能性低热如经 前低热、妊娠期低热、神经功能性微热等。
药物热 一般用药后7～10 d出现，发作快者仅48～72 h。 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现，严密观察下停 用可疑药是鉴别药物热常用而有效的手段。
2.恶性肿瘤在FUO病因占有不小比例, 大概了解各种肿 瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性 肿瘤的临床表现、发展过程等。风湿性疾病是FUO的 一类重要病因，了解各种风湿病的临床表现和诊断方 法。
3.药物治疗需慎重，尤其是糖皮质激素类药物、广谱 抗生素。
4.全面了解病史、细致观察病情、具体分析每一项异 常辅助检查，综合做出诊断和治疗决策，从而提高对 发热患者诊断的准确性，减少患者痛苦。
疑诊感染性疾病：疑诊感染部位标本的病原学涂片培 养及免疫学检验。血、尿、痰涂片培养，TORCH系列、 呼吸道七连检、寄生虫全套、肥达、1,3-β-D葡聚糖、 PCT、白介素6、结核相关检查等。
疑诊风湿免疫性疾病 ：抗核抗体谱、血管炎抗体谱、 RF系列等。
疑诊血液系统疾病及肿瘤：肿瘤八项，CT、MR等影 像学检查、内镜检查、骨髓、淋巴结及相应组织穿刺 活检、PET。
等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。 感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜4 周）、中长期发热（＞4周）。
感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感 染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染
等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。 感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜4 周）、中长期发热（＞4周）。
4、 判断疾病治愈的标准客观、可靠。目前临床以下 疾病可做诊断性治疗：抗结核药物治疗结核病，青蒿 素及其衍生物治疗疟疾，甲硝唑治疗阿米巴肝脓肿。
总结
1.临床上感染性疾病所致FUO的诊治非常复杂，多方 面考虑，包括病原诊断，药敏，抗感染药物种类、剂 量、疗程及合并用药，耐药患者处理，特殊感染处理 （如艾滋病患者合并各种机会感染），抗感染药物毒 副反应的观察和处理等。
其他：甲亢等检查。
诊断线索
发病缓急程度 一般而言，感染性疾病（尤其是细菌和 病毒感染）发病急，非感染性疾病相对缓慢，但恶性 淋巴瘤、噬血细胞综合症等发病急骤、病情凶险，因 此不能简单以发病急缓作为鉴别诊断的依据。
注意热型变化 不同疾病有其相对的热型，如疟疾和布 鲁菌病常为间歇热，肝脓肿和血流感染常为弛张热。
谢谢！
2.多时间点：一次检查不能得出结论往往需要反复询 问和检查。入院时有遗漏，患者故意隐瞒，疾病的时 间规律，有些症状和体征是逐步显现出来的，因此重 复检查是必要的。
辅wk.baidu.com检查有侧重
进行实验室等辅助检查时应明确，三大常规，血沉， C反应蛋白，生化，胸腹部影像学等检查为所有FUO 患者必须进行，针对不同病情筛查应有所侧重。
欧洲报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%~30%，包 括肿瘤在内的非感染性疾病占10%~30%，结缔组织病 占33%~40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进 症等）占5%~14%，最终仍诊断不明20%~30%。
感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感 染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染
诊断关键要素
坚持特征定位原则 ：两个要点：1.注意发现“定位” 线索，对可疑诊断作初步分类。肺炎：肺部症状体征， 尿路感染：尿路刺激征, CNS感染：脑膜刺激征等。2. 即使是疑难病患者，具有非特征性表现的常见病仍较 罕见病更多发。
针对性、多时间点找线索
收集病史和体格检查
1.针对性：以“我希望发现什么”、“哪里可能有线 索帮助我明确诊断”为目的。
概念
1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热 （FUO）的概念，定义为肛温＞38.3℃至少3周，并且 经过＞3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均 未找到发热原因。
“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热 持续3周以上，体温38.5℃以上，经详细询问病史、体 格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。