学校“千名教师访万家”活动问卷调查
万师访万家表格
附件1:江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：— 1 —注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2018年5月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专— 2 —E.大专F.大学本科G.研究生3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )— 3 —A.没时间教育孩子B.不知道教育方法C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意— 4 —19.您认为教师的师德师风如何？( )A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（）A.看看就走B.劝阻C.一起游泳D.无所谓— 5 —26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械— 6 —附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。
家访问卷调查
泰山区“千名教师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2017年5月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 军人G. 生产、运输设备操作人员及有关人员 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专E.大专F.大学本科G.研究生3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.3000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )A.没时间教育孩子B.不知道教育方法C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意19.您认为教师的师德师风如何？( )A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24. 您是否清楚《预防未成年人犯罪法》中，未成年人的父母或者其他监护人和学校应当教育未成年人不得有哪些不良行为。
千名教师进万家大家访活动表完整版
2．重视与老师、学校的沟通与联系，多了解孩子在校的情况。
3．以预防为主。家长平时可以结合一些常见的校园欺凌现象来引导孩子，进行预防教育。在预防教育中，引导孩子学会分辨事情的对与错，曲与直，不能诱导孩子片面出手，或者为不受欺负而以暴制暴。当然，也要教孩子一些自我保护的方法，让孩子平时有心理准备，遇事能从容处理。
千名教师进万家大家访活动表
“千名教师进万家大家访”活动记录表
学生姓名
班级
家长姓名
家访教师
时间
家访目的
通过大家访活动向家长进行预防校园欺凌宣心健康，为了预防此类事件的发生，进一步加强学校安全保卫工作，强化安全管理，促进孩子全面、和谐、健康的发展，学校向您提出如下建议，希望得到您的理解和配合。
家长对本次活动的意见和建议
育红小学安全处
6．建立良好的亲子关系，在日常家庭教育中避免粗暴解决问题的方式。孩子暴力伤害他人，并不是单一现象，与家长的教养方式有密切联系。提醒部分家长，如果你的孩子有欺负别的同学现象，一定要认真反思，家里是否存在家庭暴力现象。以暴制暴，如果引导不好，可能会让孩子从被打中学会经验，反过来发泄内心的负面情绪，转而去伤害其他无辜同学。
4．加强法制意识教育。广大家长加强对孩子的法制教育和监管，增强孩子的法制意识、安全意识，提高自我防范、自我保护能力，以免受到不法侵害。
5．孩子遭遇校园欺凌时，一定要及时收集相关人证和物证等关键证据，根据已有的现实情况，在与打人孩子沟通、通过班主任、学校协调解决，还是通过法律途径等选择中得出最合适的解决方案。
“千名教师访万家红色家访”活动情况登记表
“千名教师走访万名学生”活动情况登记表（一）
学校：家访时间：家访形式：
班级
学生姓名
学生类型
家长姓名
家庭住址
联系电话
家访教师
姓名
教师身份
任教学科
家访内容
向学生家长宣传教育政策内容：
学生生活学习环境及学生的身体健康状况、脾气、习性、对学习的想法及其家庭表现等情况：
家长对教育局及学校、教师的意见和建议：
通过家访，教师对学生的情况作出分析：
家长签名：
“千名教师走访万名学生”活动统计表（二）
填报单位：统计时间：
在校学生家庭数
学生家庭受访情况
教师数
教师家访情况
教师家访行使统计
总计
受班主任家访家庭数
受任课教师家访家庭数
受校领导家访家庭数
其他
班主任数
任课教师数
校领导数
其中党员数
பைடு நூலகம்班主任参访人数
任课教师参访人数
校领导参访人数
上门家访数
电话家访数
邀请家长到校访问数
“课外访万家”学生问卷调查表
小学“课外访万家”学生问卷调查表
1、你知不知道国家教育的政策与措施（）①知道②不知道
2、你知不知道贫困生资助方案（）①知道②不知道
3、你家长知不知道家庭教育方法措施（）①知道②不知道
4、本次教师家访有没有对你的心理健康进行辅导（）①有②没有
5、本次教师家访有没有对你进行个性化关爱（）①有②没有
6、本次教师家访老是有没有要求家长车辆接送（）①有②没有
7、本次教师家访有没有向你家长提出私人的要求（）①有②没有
8、本次教师家访老师有没有接受宴请招待（）①有②没有
9、本次教师家访老师有没有进行有偿家教（）①有②没有
10、你是否知道本次家访的目的和意义（）①知道②不知道
11、老师是否告诉你家长你在校的表现（）①是②否
12、你对本次教师家访是否满意？（）
①满意②基本满意③不满意
13、本次家访到你家的老师是（）
1。
千名教师家访万家活动调查报告
宋庄小学“千名教师家访万家”活动调查报告一、家访的目的和要求根据岱岳区教育局在全区教育系统开展”千名教师家访万家”大走访活动要求，干部教师本着“为学生成长负责、为学生发展服务、为学生一生奠基”的宗旨，真入户、真走访、真交流，切实深入到每一户群众家中，对学生的学习、生活、纪律、思想品德等情况进行沟通，积极宣传教育惠民相关政策和本地区、本学校近年来教育发展取得的成果，建立密切、融洽、信赖的家校关系和师生关系。
学校按上级要求组织全体干部教师分组进行家访。
二、家访时间2018年2月4号至2018年2月14号家访活动整装待发三、家访范围祝山管区在宋庄小学和焦峪小学就读的家庭四、家访中收集的意见和建议1、大部分家长均要求加强对学生的管理和教育。
反映部分学生在家不听话，不能按时、自觉完成作业。
2、大部分学生父母外出打工，爷爷奶奶照顾，无能力辅导孩子学习。
3、很多家长要求政府加大对农村学校的投入。
4、很多家长觉得学校应该更注重孩子的读书教育和书写教育。
5、很多家长关心孩子四年级在哪儿上学，要求在本村学校就读。
6、家长只看重孩子学业成绩，会忽视或放松了对孩子的行为习惯、学习习惯的养成及思想品德、纪律的教育。
五、家访结果分析造成孩子存在或多或少缺点的原因有下几点：1、现在家庭中，父母由于打工、休假时间不稳定、做生意，没有很好顾及孩子的生活、学习情况，消弱了家庭教育的力量；也有一些隔辈管教，宠爱有余，依赖过度。
2、有挑吃挑穿，爱耍脾气等不良行为。
一般能在家里能有求必应，以至于溺爱、放纵，养成了傲纵的心理。
3、家长只看重孩子学业成绩，会忽视或放松了对孩子的行为习惯、学习习惯的养成及思想品德、纪律的教育。
4、家长的言行不一，会导致孩子言行不一。
5、学生在校表现与在家的表现差异较大。
6、家长对学校和老师普遍期望和要求较高。
7、部分家长文化程度低，又过于溺爱子女。
孩子脾气越来越大，家长管不了。
8、部分家长不太重视孩子的教育，任其发展。
万名教师走访表
附件1教育扶贫“万名教师大走访”活动调查表走访教师签户主签字：走访日期：年月日字：填报说明：1、本表调查对象为建档立卡贫困户，如果贫困户家庭现有人数为0，则该户不在调查范围内；2、“贫困户类型”选填“贫困户”、“脱贫户”、“当年新认定贫困户”三类。
“当年新认定贫困户”中的“当年”指的是2018年1月1日至12月31日；3、教师入户调查，每学期进行一次，每户实际走访教师有几人填几人；4、如果户主死亡，在“户主姓名”一栏后面注明“已死亡”，不计入家庭人数，“户主签字”栏按照配偶、长幼顺序签一名家庭成员姓名；5、第三项18周岁以下家庭成员不在校情况按实际情况填，有几个填几个；6、第四项家庭成员在校学生指的是在幼儿园、小学、初中、普通高中、中职、技校、大学就读的学生，每个学生情况单独成页，有几个填几页；7、每张调查表上都要填写走访时间，所有走访教师、户主要签字，一户情况填写完成后，按顺序装订在一起。
走访教师签字：户主签字：0走访日期：0年0月0日教育扶贫“万名教师大走访”活动调查表（续一）走访教师签字：户主签字：0走访日期：0年0月0日教育扶贫“万名教师大走访”活动调查表（续二）指标解释：1、家庭成员无身份证号的在“身份证号”一栏填写阳历出生日期，例如“2018年9月1日”；2、学校标识码可在学籍管理系统中或到市、县、区教体局统计部门查询，查不到标识码的填写学校所在地省市县乡村；3、学生“所属学段”一栏填“学前”、“小学”、“初中”、“普通高中”、“中职”、“技校”、“专科”“本科”“硕士研究生”“博士研究生”等；4、学生“年级”一栏学前段填“托班”、“小班”、“中班”、“大班”、“学前班”，小学段填“1”、“2”、“3”、“4”、“5”、“6”，初中段填“7”、“8”、“9”，普通高中段填“1”、“2”、“3”，中职、技校段填“1”、“2”、“3”，“专科”“本科”“硕士研究生”“博士研究生”段填“1”、“2”、“3”、“4”、“5”；5、各学段相应项目栏里已享受政策填本学期实际享受金额数，未享受填“0”，“生源地信用助学贷款”一栏选填实际贷款金额，“放弃贷款”、“想贷未贷”。
“千名教师访万家”家访活动调研报告”
五、通过家访给我的启发是：
1、必须从思想上重视家访的意义。
通过家访，教师同家长交流情况和意见，
统一认识，既帮助我们教师改进教学工作，又帮助家长改进家庭教育，从而形成教育合力。
2、家访要及时进行，要常态化。
学生取得进步、学生情绪反常、学生生病都要及时进行家访，这样取得的效果往往比滞后解决要有效益多。
3、家访应该有准备的进行。
在家访前，应该针对学生的情况具体分析，想好说什么，从哪些方面跟家长进行交流，既可体现教师对工作的负责，也体现教师的品位和档次，对家长是有很大的影响的。
家长的倾听也会认真的。
4、家访不是“告状”。
教师在家访中一定要注意到，要营造一种和谐、温馨的氛围，在文明民主的融洽的气氛中探讨中进行，让学生知道老师是真正的关心自己的成长。
5、要注意反馈和总结。
教师家访后，要注意学生的思想的变动，了解的信息，检验家访的效果。
6、教师对单亲的学生，要多给他们进行关爱。
让他们能感觉到集体的温暖，学校要尽可能的给予对他们的帮助。
7、根据家访了解到的情况在以后的教育工作中努力做到因材施教，让每一个学生都有进步。
通过这次家访活动，我们深切地体会到，“做学生喜欢的老师，办人民满意的教育”不是一句简单的口号，“振兴民族，科技兴国，教育为本”更是任重道远。
大学教师家访问卷调查
大学教师家访问卷调查
背景信息
- 本次调查旨在了解大学教师家访的现状和效果。
- 调查对象为大学教师和家长。
- 调查内容涵盖了家访频率、目的、方式、问题等方面。
调查问题
1. 您认为大学教师家访对学生学业发展有何促进作用？
2. 您是否了解学校对家访的要求和指导方针？
3. 您认为大学教师家访的频率是否合适？
4. 请列举您在家访过程中遇到的困难和问题。
5. 您认为哪种家访方式更能有效地促进与家长的沟通和合作？
6. 您对大学教师家访的整体效果是否满意？
7. 您认为大学教师应该在家访中关注哪些问题？
8. 您认为大学教师应该如何提高家访的效果和质量？
9. 您对大学教师是否需要接受针对家访技巧培训的观点如何？
10. 您还有其他对于大学教师家访的意见和建议吗？
调查结果分析
基于收集到的调查数据，将对大学教师家访的现状和效果进行分析并得出结论。
结论
根据调查结果，我们将总结出大学教师家访的优势与不足，并提出改进意见。
此外，我们将为改善大学教师家访的质量和效果提供必要的指导建议。
实施计划
在完成调查报告后，将制定相应的改进计划，以便学校能更好地支持和指导大学教师家访的执行。
参考资料
列出本调查报告所使用的参考资料。
“千名教师访万家”活动调查报告
“千名教师访万家”活动调查报告根据上级的有关指示精神，我校烟台市实验中学在四、五月份进行了“千名教师访万家”活动。
现将活动反馈总结如下：一、学校老师都积极参与活动。
对于这次“千名教师访万家”活动，我校教师都积极参与进来，认真地和家长们进行交流，积极反映学生在校情况，多多传递正能量。
二、家长同志积极予以回应针对我校教师的家访，绝大部分学生家长积极回应，配合学校工作，畅谈学生在家生活学习情况，互相沟通，加深了解。
三、关于学生家庭教育情况我校学生的家长受教育程度不一，而教育孩子的方法多数是平等、民主交流，不管不问、简单粗暴的还是占少数。
不少学生家长为孩子请了家教，在他们看来，学生学习成绩还是第一位的。
几乎所有的学生每个周都能从家长那里得到零花钱，花钱大手大脚的同学学习都不怎么地，花钱比较谨慎的同学都是有自制力出成绩的学生。
40%左右的家长能够与孩子经常谈心，了解自己孩子的思想动向。
65%的学生在家里能够主动做些家务，锻炼自己。
四、关于家校共同教育我校每一位教师，在家访的过程中，都积极地向学生家长建言献策，希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，关注孩子学习生活，为孩子创造一个好的学习环境，关注孩子的社会交往，监督孩子不进网吧和游戏室；希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
受我校教师热情的感染，学生家长也积极地交换自己的思想意见。
他们针对教育体育局的工作，提出了如下意见：1、出台具体的素质教育的指导措施；2、出台措施并指导学校加强学生体质锻炼；3、班级人数太多太拥挤，不利于学生成长；4、加强上下学学校门口的治安管理和交通管理；5、搞好学校教育硬软件建设；6、希望多多举办此类家访活动，加强沟通和认识。
7、希望指导组织多开展一些校外社会实践活动。
学生家长对我们学校的教育工作，提出了如下意见：1、减轻一些课业负担，多一些课外活动；2、发现并培养学生的天赋爱好；3、家庭作业太多，学生太累；4、严抓校风校纪，不让不良风气进入校园；5、加紧提高孩子们的法律意识和自我保护意识；6、组织一些体验活动，让学生知道感恩；7、多开展心理健康和青春期知识的教育，让学生明辨是非对错，快乐度过青春期。
千师访万家调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解家庭教育现状，促进家校合作，提高教育教学质量，我们特开展“千师访万家”活动。
此次活动旨在通过教师家访，深入了解学生家庭情况，增进家校之间的沟通与理解。
以下是本次调查问卷，请您根据实际情况认真填写。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
感谢您的支持与配合！【基本信息】1. 学生姓名：（）2. 学生班级：（）3. 学生性别：（）- 男- 女4. 家长/监护人姓名：（）5. 家长/监护人联系电话：（）【家庭基本情况】6. 您的居住地：（）- 城区- 乡镇- 农村地区7. 家庭人口数量：（）8. 家庭主要经济来源：（）- 工资收入- 商业经营- 退休金- 其他（请注明）：_________9. 家庭年收入水平：（）- 5万元以下- 5-10万元- 10-20万元- 20万元以上【家庭教育环境】10. 家庭教育理念：（）- 传统教育- 现代教育- 混合型教育11. 家长对孩子的期望值：（） - 优秀- 良好- 一般- 没有期望12. 家庭教育方式：（）- 父母主导- 孩子主导- 家长与孩子共同参与13. 家庭教育时间：（）- 每天- 每周- 每月14. 家庭教育内容：（）- 学习成绩- 品德教育- 生活习惯- 社会实践- 其他（请注明）：_________【家校合作】15. 您对学校教育教学工作的满意度：（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意16. 您认为家校合作的重要性：（）- 非常重要- 重要- 一般- 不重要- 完全不重要17. 您希望通过哪些方式与学校进行家校合作：（） - 定期家访- 班级微信群- 其他（请注明）：_________【学生情况】18. 学生在学校的表现：（）- 学习成绩优秀- 学习成绩良好- 学习成绩一般- 学习成绩较差19. 学生在家庭的表现：（）- 规律作息- 独立完成作业- 做事积极主动- 存在不良习惯20. 学生在人际交往中的表现：（）- 合群- 孤僻- 与同学关系融洽- 与同学关系紧张【其他】21. 您对学校有哪些意见和建议：（）22. 您认为学校在哪些方面需要改进：（）23. 您希望学校在哪些方面给予更多支持：（）再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！您的反馈对我们非常重要。
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学校家访问卷调查
班级：学生姓名：家长姓名：家访教师: 时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1、到校情况（）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退
2、听课情况（）：A、好 B、较好 C、一般
3、作业完成（）：A、好 B、较好 C、一般
4、遵守纪律（）：A、好 B、较好 C、一般
5、心理素质（）：A、好 B、较好 C、一般
6、学习成绩（）：A、优秀 B、良好 C、一般
7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科
二、学生在家基本情况（由家长填写）
1、学生回家情况（）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚
2、在家自学情况（）：A、好 B、较好 C、一般
3、在家学习环境（）：A、好 B、较好 C、一般
4、和家庭成员关系（）：A、好 B、较好 C、一般
5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是 B、否
三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1、家长受教育程度（）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下
2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚
3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系
4、是否为孩子请家教（）：A、是 B、否
5、是否给孩子零用钱（）： A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给
6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过
7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么
8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：
A、每天或每周做家务
B、一般不做
C、从来没做过
四、教师在共同教育方面对家长提出建议
1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。
2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。
4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。
5、其他
五、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议
1、学校工作：
2、学科教学工作：
3、班级工作：
家长签字：。