妊高症课件

7 .适时终止妊娠
（1）终止妊娠的指证： ①子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明 显好转；②子痫前期患者孕周已超过34周；③ 妊娠＜34周，胎盘功能减退，应用DEX促胎肺 成熟后终止妊娠，在此期间应密切监测孕母病 情及胎儿状况，如发现异常，即使用DEX未达 24小时终止妊娠也有效果；④妊娠＜34周，胎 盘功能减退，胎儿已成熟；⑤控制子痫2小时 后可考虑终止妊娠。
妊娠期高血压疾病的护理
Hypertensive disorder complicating pregnancy 皖北总院产科 王芹
定义：
妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾 病，多发生在20周以后至产后24h，临床 表现为高血压﹑蛋白尿和水肿，严重时 出现抽搐﹑昏迷﹑心肾功能衰竭，甚至 母婴死亡，所以本病是孕产妇和围生儿 患病及死亡的原因。目前，妊娠期所患 的高血压被统称为妊娠期高血压疾病， 在我国的发病率为9.4％，国外报道为7％ --12％，孕产妇死亡率为7.7％
子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐（其
他
原因除外） 慢性高血压并发子痫前期：患有高血压孕妇孕 20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿300ｍ g/24小时或≥（+），患有高血压孕妇孕20周前 有蛋白尿，20周后尿蛋白突然增高，或血小板 ＜100000/mm3 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血 压≥140/90mmHg，或妊娠20周后血压 ≥140/90mmHg但持续至产后12周不恢复
5 .利尿
一般不主张用利尿剂，只有在左心 衰竭，肺水肿及脑水肿或合并肾功能不 全时才给利尿脱水治疗。左心衰竭时用 速尿，颅内压增高时用20%甘露醇250ml 静脉点滴（半小时内滴完），肾功能不 好时禁用，心衰时减量慎用。
6.扩容治疗
现不主张用，在有严重低蛋白血症 时，可选用血浆、人血白蛋白等补充。 有心肺功能不全、肺水肿、肾功能不全 者禁用。如有贫血应输全血。
（二）重度子痫前期 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、 合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎 状态，适时终止妊娠。
1 .休息：
同妊娠期高血压

2 .镇静：
地西泮、冬眠药物、苯巴比妥等，适当 镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达 到降低血压，缓解症状及预防子痫发作 的作用。
3 .解痉
首选药物为硫酸镁 （1）作用机制：镁离子能抑制运动神经 末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌 肉间的传导从而使骨骼肌松弛。此外， 镁离子还有降低机体对血管紧张素Ⅱ的 反应，缓解血管痉挛状态；减少血管内 皮细胞损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白 的亲和力，改善氧代谢等作用。
（四）加强胎儿宫内监护
数胎动，听胎心；用胎儿监护仪，必 要时间断吸氧，给予10％葡萄糖液加维 生素C静脉滴注，增强胎儿宫内对缺氧的 耐受能力。
( 五)治疗中注意药物不良反应
1．硫酸镁 主要作用机制是解痉，发挥作用的主要是镁离子。正常 孕妇血清镁离子浓度为0．75～lmmol／L，有效治疗镁离子浓度 为1．7～3mmol／L，如超过3mmol／L可能发生镁离子中霉，即 依次出现膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制，严重者出现 心跳骤停。因此，在使用硫酸镁治疗时应确定：膝反射存在；呼 吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少 于25ml。肾脏是镁离子的惟一排泄途径，镁离子易蓄积中毒，因 此在使用硫酸镁的同时，必须备有10％葡萄糖酸钙10ml在出现 Mg++中毒时应在5~10分钟内静脉推注解毒，钙离子能与镁离子 争夺神经细胞上同一受体，阻止镁离子继续结合，从而具有解毒 作用。硫酸镁常见的轻微副作用有烦热、潮红、恶心、呕吐、乏 力、眩晕和注射部位炎症。此外，硫酸镁还和呼吸抑制、产后出 血等重大不良反应相关。
3.辅助检查
(1)眼底检查：，眼底检查是反映妊高征严重程度的一项重要标志， 对治疗有重要的指导意义。 (2)尿液检查：观察有无蛋白尿。必要时可作24小时尿蛋白定量、 定性分析，因为蛋白尿的出现及量的多少反映肾小动脉痉挛造成 肾小管细胞缺氧及功能受损的程度。 (3)血液检查：测定血红蛋白含量、血细胞比容、全血粘度以了解 有无血液浓缩；血电解质、二氧化碳结合力的测定有助于判断有 无电解质紊乱或酸中毒。对疑有凝血功能异常者，应查血小板计 数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白试验(3P试 验)等。 (4)肝肾功能检查：主要测定谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸 等，综合判断肝肾功能。 (5)其他检查：酌情可做心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成 熟度检查。
护理目标
1.孕妇住院期间病情得到有效控制，无
并发症发生。 2.孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。 3.母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥 期。
护理措施
（一）一般护理 1.休息 嘱孕妇多卧床休息，取左侧卧位为宜，以 减轻右旋增大的子宫对下腔静脉的压迫，增 加回心血量，改善胎盘循环。 2.饮食 指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙 及含锌等微量元素的食品，全身水肿者应限 制食盐。 3.增加门诊产前检查次数，中、重症孕妇须住院 治疗，保持病室安静、整洁。
（2）用药方法：
硫酸镁可肌肉注射或静脉给药。通常 静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁 10~20ml加于5%葡萄糖100ml中，30分钟 滴完，继以25%硫酸镁60ml加入5%葡萄 糖500ml中，以1~2g/h速度静滴，每日总 量为25－30g。
4.降压：
降压的目的是为了延长孕周或改变 围生期结局。对于血≥160/110mmHg或舒 张压≥105~110mmHg时才用。选择降压 药物的原则：对胎儿无毒副作用，不影 响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌 注量，不致血压急性下降或下降过低。 常用药：硝苯地平；拉贝洛尔；尼莫地 平；苄胺唑啉；硝普钠等。
心理社会评估：
评估孕妇及家属对妊高征认识程度、 应对机制，治疗时是否合作。
护理诊断及合作性问题
组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关。 体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。 有受伤的危险（母亲）：与硫酸镁治疗或子痫抽搐有


关。 有受伤的危险(胎儿)：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量 减少至胎儿宫内缺氧有关。 焦虑：与担心妊高征对母儿的影响有关。 知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识。 l 潜在并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急 性肾衰竭。
处理原则
（一）妊娠期高血压与轻度子痫前期 1休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位， 每 日休息不少于10小时，必要时给予少量镇静剂。 2饮食：注意保证充足的蛋白质、维生素、钙 和铁的摄入，除全身浮肿者外，不必限制盐的 摄入。 3加强产前检查次数，注意病情发展。 4吸氧 间断吸氧，提高氧含量，改善全身主要 脏器和胎盘的氧供。
6．注意并发症的发生，重症孕妇须注意有无胎盘早剥、 DIC、脑溢血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症的发生。 如：①询问有无腹痛、心悸、阴道出血等症状，检查 胎位、胎心，注意子宫壁紧张度及胎动情况，以便早 期发现胎盘早剥，避免长时间仰卧位休息，防止右旋 增大的子宫压迫下腔静脉引起子宫静脉压力升高，导 致胎盘早剥。②定期检查凝血功能，注意有无鼻出血、 牙龈出血、抽血时针头易堵塞、注射针孔出血等出血 倾向。③观察有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、意 识障碍等脑水肿表现，给脱水剂时，注意意识状态,孔、 及利尿效果，以监测颅压及颅内病变情况。使用甘露 醇时，应快速输入，肺水肿时禁用。④记录24小时尿 量，送检尿常规，取血查尿素氮、肌酐、尿酸等，监 测肾功能。⑤观察巩膜有无黄染，抽血查肝功能。
身体评估：
1．症状 水肿在休息后可否消退或减轻，每周 体重增加情况，有无头痛、眼花、恶心、呕吐 等自觉症状。 2．体征 观察有无水肿及范围，凹陷性或非凹 陷性。如水肿仅限于小腿，经休息不退者，以 “+”表示；水肿延及大腿，以“++”表示；水 肿延及外阴及腹部，以“+++”表示，全身浮肿 或伴腹水，以“++++”表示。监测血压，有助 于判断病情的发展变化。定期监测体重，了解 体重增长情况，防止隐性水肿的发生。
高危因素：



1.寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升 高时。 2.精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统 功能紊乱。 3.初孕妇﹑孕妇年龄﹤18岁或﹥40岁，多胎 妊娠。 4.有妊娠期高血压病史及家族史﹑慢性高血 压病史﹑慢性肾炎﹑糖尿病﹑营养不良﹑贫 血、低蛋白血症、低社会经济状况等。 5.子宫张力过高如羊水过多、多胎妊娠、糖 尿病巨大儿及葡萄胎等。
2．镇静剂 应用冬眠药物时，嘱孕妇绝对卧床
休息，以防体位性低血压而突然跌倒发生意外。 3．降压药 应用降压药物时，需严密监测血压， 因血压大幅度升降会引起脑 溢血或胎盘早剥。 因此，需根据血压来调节药物滴速。 、 4．利尿剂 大量利尿可导致电解质丢失和血液 更加浓缩，因此，必要时做血电解质检查和心 电图检查，注意有无血液浓缩、血容量不足的 临床表现。
源自文库
分类及临床表现
妊娠期高血压：
孕期首次检查血压≥140/90mmHg无蛋白 尿， 产后12周血压恢复正常； 子痫前期 轻度：妊娠20周以后血压≥140/90mmHg尿蛋 白≥300mg/24小时或≥（+） 重度：血压≥160/110mmHg，蛋白尿2.0g/24小时≥ （++），血清肌酐﹥106umol/L(除非原先即升高)，血 小板＜100000/mm3毛细血管溶血（乳酸脱氢酶升 高），谷丙转氨酶（ALT）升高，谷草转氨酶（AST） 升高，持续头疼或其他中枢神经系统症状或视觉障碍 持续上腹部疼痛。
（三）子痫的紧急处理
处理原则为：控制抽搐，纠正缺氧 和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止 妊娠。
护理评估
病史：询问既往有无高血压病史，妊娠
后血压变化情况，是否伴有蛋白尿、水 肿。是否存在妊高征的易患因素：年轻 或高年的初产妇；寒冷季节或温差变化 过大；体型矮胖；合并有羊水过多、糖 尿病、严重贫血、葡萄胎等。
（2）终止妊娠的方式
①引产与阴道分娩：宫颈条件成熟 （Bishop≥6分），可人工破膜加缩宫素 静滴引产。第一产程应使孕妇保持安静， 适当缩短第二产程，可行会阴侧切，胎 吸或产钳助产。第三产程防治产后出血。 如产程中出现异常，应及时剖宫产终止 妊娠。
②剖宫产：
以下情况应剖宫产终止妊娠：a病情 严重，有较重的脏器损害，或不能耐受 产程者；b子痫发作，短时间内不能阴道 分娩者；c宫颈条件不成熟而急需终止妊 娠者；d并发症及产科情况，如胎盘早剥， HELLP综合症，前置胎盘，初产臀位， 头盆不称者；e胎盘功能减退，胎儿缺氧， FGR者。
病因：
确切病因至今尚无定论，可能与以下因
素有关—免疫机制﹑胎盘浅着床﹑血管 内皮细胞受损﹑遗传因素﹑营养缺乏。
病理生理变化及对母儿影响
基本病理生理变化是全身小血管痉挛。
脑：脑出血、脑梗塞、脑水肿 头疼、视力下降、感觉迟钝 、昏迷等。 肾脏：蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过率下降 血尿酸及肌 酐升高 少尿及肾衰 肝脏：肝功异常、肝包膜下血肿形成及肝破裂 心血管：心血管系统处于低排高阻状态、心肌缺血、坏死， 严重时发生心衰。 血液：血液浓缩 → 红细胞比容上升。高凝血状态 内分泌及代谢：盐皮质激素及去氧皮质酮升高 钠潴留 水肿 子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降、急性动脉粥样硬化 → 胎 盘功能下降→ 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥 → 母儿死亡
（六）分娩期护理
分娩过程中，应注意保持环境安静， 密切观察产程，尽量缩短第二产程，监 测胎儿胎心、胎动情况，第三产程注意 检查胎盘、胎膜是否及时、完整娩出。
（二）心理护理
妊娠期指导孕妇保持心情愉快， 有助于抑制妊高征的发展。告知孕妇 治疗的重要性，解除其思想顾虑，增 强信心，积极配合治疗。
（三）病情观察
1．观察血压交化尤其是舒张压的变化，以判断 病情的变化。 2．定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。 3．每日或隔日测体重。 ‘ 4．定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。 5．重视自觉症状，随时观察孕妇有无头痛、眼 花、胸闷、恶心及呕吐等症状，