中医(专长)-中医内科学-痹 证

痹证细目一痹证痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。

轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

痹病的含义有广义、狭义之分。

痹者闭也，广义的痹病，泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹病，包括《内经》所含肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。

狭义的痹病，即指其中的肢体经络痹，本节主要讨论肢体经络痹病。

肢体经络痹病，为常见病，发病率甚高，有些甚为难治，求治于中医者多，疗效亦佳。

要点一概述论痹首见于《内经》，《素问·痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。

如：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；“以冬遇此者为骨痹”；“其风气胜者为行痹”；“寒气胜者为痛痹”；“湿气胜者为着痹也”。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”，即指痹证一类的疾病，并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。

《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风》。

金元时期，《儒门事亲》对相似的风、痹、痿、厥、脚气等病证进行了鉴别。

《丹溪心法》提出了“风湿与痰饮流注经络而痛”的观点，丰富了痹病的病机理论。

明清时期，痹病的理论有较大发展和日臻完善。

《医门法律》对痹病日久，主张治疗应“先养血气”。

《症因脉治·痹症论》不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹证的诊治内容。

《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括，阐述“治风先治血，血行风自灭”的治则，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。

现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者，可参照本节辨证论治。

要点二病因病机（一）痹证的病因1.外因（1）感受风寒湿邪：由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证。

由于感邪偏盛的不同，临床表现也有差别。

正如《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也”。

以风性善行而数变，故痹痛游走不定而成行痹；寒气凝涩使气血凝滞不通，故疼痛剧烈而成痛痹；湿性黏滞重者，故肌肤关节麻木、重着，痛有定处而成着搏。

（2）感受风湿热邪，或郁久化热：感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患。

素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、发热等症，而形成热痹。

2.内因（1）劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御能力降低，汗出肌疏，外邪乘袭。

（2）久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空虚，外邪乘虚而入。

（二）痹证的基本病机及转化痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。

内因是痹证发生的基础，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。

因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。

临床常见惊悸，活动后喘促，甚则可见下肢水肿，不能平卧等症。

要点三诊断和类证鉴别（一）痹证的诊断要点1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。

或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处掀红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3.本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。

同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

（二）类证鉴别痹证与痿证：痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在肢体、关节。

痹证久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。

其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。

痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。

临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。

要点五辨证论治（一）痹证的辨证要点1.辨主症特点把握主症是诊断本病与辨别证候的根本所在。

如肢体关节疼痛为本病的基本特征，而其中分证不同，临床表现各异。

热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。

病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。

2.辨其何邪所盛和病程的久暂风邪盛者为行痹，寒邪盛者为痛痹，湿邪盛者为着痹，热邪盛者为热痹。

突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹；久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形；反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血倶虚证。

3.辨别虚实本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。

（二）痹证的治疗原则本病治疗上应分清层次。

以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂。

对于风盛者用散风之品，当中病即止，不可多用，以防风燥之剂伤阴、燥血、耗气；寒盛者在散寒的同时，须结合助阳之品，使其阳气充足，则血活寒散，滞通痹畅而病愈；湿盛者，在渗湿化浊的同时，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿，气足无顽麻；热盛者，以清泄郁热为主，佐以活血通络，亦须防苦寒伤阳、滞湿之过。

正如《医学心悟》所说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。

治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。

治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。

”（三）痹证的分证论治1.风寒湿痹（1）行痹肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。

治法：祛风通络，散寒除湿。

代表方：防风汤加减。

常用药：防风，独活，当归，茯苓，芍药，肉桂，甘草。

加减：若腰背酸痛为主者，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨；若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒温并用，芍药桂枝知母汤加减。

（2）痛痹肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。

常用药：方中以制川乌、麻黄温经散寒，宣痹止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹；蜂蜜甘缓，益血养筋，制乌头燥热之毒。

加减：若寒湿甚者，制川乌可改成生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，可加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归温经散寒，通脉之痛。

（3）着痹肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

代表方：薏苡仁汤加减。

常用药：方以薏苡仁、苍术健脾渗湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。

加减：若关节肿胀甚者，加萆薢、木通以利水通络，若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子利水祛湿；痰湿盛加半夏、南星。

久痹风寒湿不显，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方，然后随证加减。

蠲痹汤：羌活独活肉桂秦艽海风藤桑枝当归川芎乳香木香甘草2.风湿热痹关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，舌苔黄燥，脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎桂枝汤加味。

湿热胜者亦可选用《温病条辨.中焦》宣痹汤加减治疗。

常用药：方以白虎汤清热除烦；桂枝疏风通络。

宣痹汤：防己、薏苡、杏仁、滑石各五钱，连翘、山栀、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮各三钱加减：若皮肤红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、咽痛、恶风者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热毒炽盛，化火伤津，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。

3.痰瘀痹阻证痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络代表方：双合汤加减常用药：桃仁，红花、当归、川芎，白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓，半夏、陈皮、白芥子、竹沥，姜汁健脾化痰。

加减：若痰浊留滞，皮下有结节，加胆南星、天竺黄；瘀血明显、关节疼痛、肿大、僵直、活动不利，舌紫暗脉涩，加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣；有痰瘀化热加黄柏、丹皮。

4.肝肾两虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干。

舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

治法：培补肝肾，舒筋止痛代表方：补血荣筋丸加减。

常用药：方中以生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精益气补血而荣筋；蜂房、乌梢蛇、稀莶草、络石藤、金毛狗脊、秦艽活络导滞通经，宣痹止痛；菟丝子补肝肾，强筋骨。

加减：若痹证日久不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏虚，可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛风除湿，蠲痹和络。

独活寄生汤其他疗法：1.熏洗治疗（1）以制川乌、制草乌、细辛、薏苡仁、丹皮、赤芍、乳香、没药、红花、黄柏、苍术、透骨草为主随症加减，煎水外洗，每日1～2次，治疗湿热痹（2）以浸泡法治疗类风湿性关节炎30例，药用生川乌、生草乌、红花、薄荷、当归、威灵仙、土鳖虫、生大黄、芒硝、生马钱子、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇，随症加减2.膏贴搽剂以阳和汤（熟地、鹿角胶、白芥子、桂枝、细辛、麻黄、炮姜、炙甘草、制川乌、制草乌、当归、薏苡仁）随症加减水煎内服，配合用白芥子、元胡、细辛、川乌、桂枝、乳香粉碎为末，醋调为膏状，穴位贴敷治疗痛痹。