高脂血症的诊断及治疗

高脂血症的诊断及治疗

血脂异常与冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病的患病率和死亡率密切相关。及早发现血脂异常并及时干预能够有效降低冠心病及其等危症的发生率。血脂检查常用的有四个项目，包括血浆总胆固醇crc）、甘油三酯crG）、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇。一般认为，高脂血症是指血浆中国临床医生2012年第40卷第3期憩181）总胆固醇crc），甘油三酯crG）及低密度脂蛋白胆固醇LDL-C）的升高。但目前公认高密度脂蛋白胆固醇的降低也是心血管疾病发生发展的危险因素之一。故目前文献多以血脂异常的概念取代高脂血症。

1、高脂血症的诊断

血脂异常主要通过临床日常的检查及常规健康体检来发现《中国成人血脂异常防治指南》建议20岁以上的成年人每5年测量1次空腹血脂，40岁以上的男性和绝经后妇女每年进行血脂检查，而对缺血性心血管病及高危人群，则每3 -6个月测定1次血脂。

血脂异常本身的临床表现不多，主要是脂质在真皮内、眼部等位置沉积可引起黄色瘤、高脂血症眼底改变、角膜环。这些可在体格检查时发现，但发生率不高。明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。脂质在血管内皮沉积导致动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病和外周血管病等。

而多数高脂血症患者可无任何症状和异常体征发现，常常是在进行血液生化检验时被发现血脂异常。

血脂水平受人群的生活方式及饮食习惯影响较大，也与性别、年龄等有关。故目前不主张使用“正常值”的概念，而是根据血脂水平对心血管病的发生和发展的影响来提供一个合适的范围o《中国成人血

脂异帝防治指南》提出的我国人群的血脂合适水平如下：

TC合适范围<5.18mmol/L，TC 5.18 -6.19mmol/L为边缘升高，TC≥6.22mmol／L为升高；TG合适范围<1. 7mmol/L，TG l.70 -2.25mmol/L为边缘升高，TG≥2.26mmol/L为升高；LDL-C合适范围<3. 37mmol/L，LDL-C 3.37 -4.12mmol/L为边缘升高LDL-C≥4. 14mmol/L为升高；HDL-C合适范围≥1. 04mmol/L，HDL-C<1.04mmol/L为降低。

为对不同人群确定不同的治疗目标《2007中国成人血脂异常防治指南》提出了成人血脂异常的危险分层（表1）。

2、高脂血症的治疗目标

调脂治疗以降低LDL-C作为首要目标。临床上根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平决定治疗措施及血脂调控的目标水平。在决定药物治疗时需全面了解患者的伴随危险因素，对不同危险人群，开始治疗时的

注：危险因素包括：年龄，吸烟，低HDL-C，肥胖和早发缺缸性心衄管病家族史

LDL-C水平及需达LDL-C的目标值均不同。按照上述危险分层方案，低危患者治疗目标TC<6.22mmol/L，LDL-C<4.14mmol/L，中危患者治疗目标TC<5.18mmol/L、LDL-C<3.37mmol/L，高危患者治疗目标TC<4.14mmol/L、LDL-C<2. 59mmol/L，极高危患者治疗目标TC<3.llmmol/L、LDL-C<2.07mmol/L。对重度高胆固醇血症即空腹血TC≥7.76mmol/L或LDL-C≥5.18mmol/L，无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。

3、高脂血症的治疗方法

3.1 饮食治疗和改善生活方式针对己明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式进行改善，是血脂异常治疗的基础措施。

3.1.1饮食治疗无论哪一型的高脂血症，饮食治疗是首要的治疗基本措施，应长期坚持。合理的膳食结构是维持脂质代谢平衡的重要措施，基本原则是低胆固醇、低脂、低热量、低糖、高纤维素。限制总热量，60岁以上老年人、轻体力劳动者每天总热量应限制在6699 - 8374kJ为宜。脂肪占总热量20%为宜，并且以含多链不饱和脂肪酸的植物油为主，动物脂肪不应超过总脂量的1/3。胆固醇摄入量每日控制在300 mg以下为宜，避免食用高胆固醇贪品。增加膳食纤维可与胆汁酸结合，增加粪便中胆盐的排泄，有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量35 -45 9为宜。

3.1.2增加运动规律的有氧运动能够增加能量消耗，降低血浆中

胆固醇和TG的水平，提高高密度脂蛋白的水平，防止和减缓胆固醇在动脉管壁的沉积。可选择慢跑、快走、游泳、爬山等有氧运动。

3.1.3戒烟、限酒烟草中的多种化合物，主要是尼古丁和一氧化碳能影响脂类代谢，长期酗酒也可干扰血脂代谢，使胆固醇、甘油三酯上升，高密度脂蛋白下降。

3.1.4减轻体重除了能使LDL-C水平降低和提高HDL-C水平外，还能降低高血压及糖尿病发生的机会，后两者也是冠心病的重要独立危险因素。

饮食与非调脂药物治疗3 -6个月后，应复查血脂水平，若达标，可继续饮食和非药物治疗，每6个月至1年复查1次。如不达标，可根据血脂水平进行药物治疗。

3.2 药物治疗临床上供选用的调脂药物可分为他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物。

3. 2.1他汀类这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA 还原酶的抑制剂，降脂作用的机制目前认为是由于该类药物能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG -CoA还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达，因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中VLDL残粒喊IDL）和LDL的清除。临床能够显著降低总胆固醇crc）、LDL-C．也降低总甘油三酯crG)水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇q-IDL-C）。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能，减少平滑肌细胞增生和迁移、降低组织因子的释放、稳定斑块等作用，从而降低冠心病、脑血管疾病等危险事件的发生率，故是当前防治动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。对于LDL-C水平增高的患者宜首选他汀类药物治疗。目前常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、普