2023脓毒症的急诊诊治

合集下载

脓毒症的标准诊疗流程

脓毒症的标准诊疗流程

脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症是一种严重的感染性疾病,其诊疗流程需要经过临床医
生的综合评估和治疗。

一般来说,脓毒症的诊疗流程包括以下几个
方面:
1. 早期诊断,脓毒症的早期诊断非常重要。

临床医生会通过患
者的病史、临床表现和实验室检查等手段来判断是否存在脓毒症的
可能性。

2. 感染灶的控制,一旦确定患者存在脓毒症,医生会首先寻找
感染灶并进行控制。

这可能包括手术干预、引流术或者抗生素治疗
等方法。

3. 液体复苏,脓毒症患者常常伴有严重的循环衰竭,因此液体
复苏是治疗的重要环节。

医生会根据患者的具体情况进行静脉输液,以维持血压和组织灌注。

4. 抗生素治疗,抗生素是治疗脓毒症的关键,但选择合适的抗
生素对病情的控制非常重要。

医生会根据患者的病原体培养结果和
药敏试验来选择最有效的抗生素。

5. 对症支持治疗,脓毒症患者常常伴有多器官功能衰竭,因此
对症支持治疗也是非常重要的,包括呼吸支持、肾脏支持、营养支
持等。

6. 监测和评估,治疗过程中,医生会密切监测患者的生命体征、实验室检查等指标,并根据患者的病情变化进行及时评估和调整治
疗方案。

总的来说,脓毒症的诊疗流程是一个综合治疗的过程,需要临
床医生根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定和调整,以
期最大限度地降低病死率,提高患者的生存率和生活质量。

2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识(完整版)

2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识(完整版)

2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识(完整版)脓毒症是目前医学界面临的重大难题与挑战,随着现代医学的快速发展,各个领域对脓毒症的研究探索越来越深入,尽管多年来国际上对脓毒症采用积极的“拯救”措施,但是脓毒症的发病率和病死率仍然居高不下。

根据目前国际指南对于脓毒症定义的更新,脓毒症被定义为感染引起的宿主反应失调,进而导致循环功能障碍及器官功能损害。

感染是引发脓毒症的最初源头,而从感染发展到脓毒症是一个复杂的病理生理过程,其中包括病原体的侵入、细胞因子的释放、毛细血管渗漏、微循环功能障碍等,最终导致器官代谢紊乱和功能衰竭。

在目前国际采用的脓毒症Sepsis 3.0 的指南推荐中,以感染+SOFA 评分≥2分为脓毒症诊断标准,而应对脓毒症则更多侧重在器官功能的“拯救”治疗上。

经过近20年的努力,“拯救脓毒症运动”并未得到令人满意的效果。

急诊医学作为急重症的前沿学科,能够最早收治急性感染患者。

如果能够在感染早期从人群特点、感染病原体和部位、病情严重程度等方面来预测脓毒症发生的可能性,通过细胞因子检测及时发现炎症风暴,利用有效的临床评分系统对患者进行评估,对脓毒症高危患者采取更为积极有效的治疗手段防止和阻断感染向脓毒症发展的进程,将有可能大大降低急性感染患者的脓毒症发病率和病死率。

基于此,中国急诊医学专家提出“预防与阻断”脓毒症的概念,并在全国范围内开展了“中国预防脓毒症行动(Preventing Sepsis Campaign in China,PSCC)”,提出在“脓毒症前期”以及“围脓毒症期”开展针对性的诊断、检查和处理,实现早预防、早发现、早干预,降低脓毒症的发生率和病死率的“三早两降”,为急性重症感染患者的诊治提出一个新的思路。

本共识由急诊医学领域的4个学(协)会和5个相关杂志社共同倡导、探讨、撰写,由来自急诊医学、重症医学、感染病学、药学及检验医学等专业学科的40余名专家多次讨论形成。

2024年医疗卫生行业继续教育-脓毒症诊治进展探讨课后练习答案

2024年医疗卫生行业继续教育-脓毒症诊治进展探讨课后练习答案

2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学(含传染病学)-脓毒症诊治进展探讨课后练习答案目录一、拯救脓毒症运动(上) (1)二、拯救脓毒症运动(下) (3)三、中国脓毒症早期预防与阻断(上) (5)四、中国脓毒症早期预防与阻断(下) (7)五、脓毒症脓毒性休克急诊治疗(上) (9)六、脓毒症脓毒性休克急诊治疗(下) (11)七、脓毒症中西医结合诊治(上) (13)八、脓毒症中西医结合诊治(下) (15)九、宏基因检测在肺部感染中的临床应用(上) (16)十、宏基因检测在肺部感染中的临床应用(下) (18)十一、脓毒症的诊疗进展(一) (20)十二、脓毒症的诊疗进展(二) (22)十三、脓毒症性AKI早期诊断进展(一) (25)十四、脓毒症性AKI早期诊断进展(二) (27)十五、脓毒症与中医智能辨证 (28)十六、血液净化与脓毒症 (30)一、拯救脓毒症运动(上)1.对于成人(理想体重)脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征,使用()的潮气量A.6ml/kgB.7ml/kgC.8ml/kgD.10ml/kgE.12ml/kg参考答案:A2.脓毒症初始复苏尽可能使用()指标来预测液体反应性A.动态指标B.静态指标C.乳酸水平D.血流动力学指标E.体格检查参考答案:A3.对脓毒症所致的低灌注患者进行液体复苏,需要起始()的晶体液A.1小时内输注至少20mg/kgB.1小时内输注至少30mg/kgC.2小时内输注至少30mg/kgD.3小时内输注至少20mg/kgE.3小时内输注至少30mg/kg参考答案:E4.对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议早期()内确定治疗目标,而不是延期A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时参考答案:E5.对于脓毒症导致的中度到重度的ARDS,建议设置平台压的上限为()cmH20A.20B.30C.35D.40E.45参考答案:B二、拯救脓毒症运动(下)1.建议检测()水平,有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程A.降钙素原 PCTB.白细胞C.中性粒细胞比例D.超敏C反应蛋白E.淋巴细胞参考答案:A2.脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件A.应立即检测血乳酸B.将qSOFA 作为脓毒症/脓毒性休克的单一筛查工具C.应立即进行治疗和复苏D.应立即抗真菌治疗E.建议使用生理盐水进行复苏参考答案:C3.对于脓毒症所致的低灌注/脓毒性休克的患者,建议在复苏的前()内至少静脉输注30mL/kg的晶体液A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时参考答案:A4.对于脓毒症所致ARDS的成人患者,推荐使用()而不是()A.小潮气量通气策略(6 mL/kg),大潮气量策略(>10 mL/kg)B.大潮气量通气策略(>10 mL/kg),小潮气量通气策略(6 mL/kg)C.小潮气量通气策略(10 mL/kg),大潮气量策略(>6 mL/kg)D.大潮气量策略(>6 mL/kg),小潮气量通气策略(10 mL/kg)E.较低的 PEEP,较高的PEEP参考答案:A5.对于成人脓毒性休克患者,推荐使用()作为一线升压药物A.多巴胺B.血管加压素C.肾上腺素D.去甲肾上腺素E.血管紧张素Ⅱ参考答案:D三、中国脓毒症早期预防与阻断(上)1.PCT在感染()后达到峰值A.1-2hB.2-4hC.4-8hD.12-48hE.24-72h参考答案:D2.()可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标A.IL-6B.PCTC.CRPD.血清淀粉样蛋白AE.白细胞参考答案:D3.CRP通常于感染后()开始升高,()达高峰A.1h,6-12hB.1h,12-24hC.2h,6-12hD.2h,12-24hE.2h,24-48h参考答案:E4.急性感染患者发生脓毒症的高危因素不包括A.高龄、营养不良B.趾骨骨折C.肺部感染D.恶性肿瘤病史E.有心血管功能障碍基础疾病参考答案:B5.多数专家建议将PCT为()作为脓毒症的诊断界值A.1 ug / LB.0.75 ug / LC.0.50 ug / LD.0.25 ug / LE.以上都不正确参考答案:C四、中国脓毒症早期预防与阻断(下)1.及时发现“细胞因子风暴”并适时适量地调控炎症反应是A.预防脓毒症的核心B.有可能引起?SIRS?并导致脓毒症的发生C.病原学诊断的有力手段D.去除引起感染病因的核心要素E.降低脓毒症的病死率参考答案:A2.“复苏”的前提是A.大循环稳定B.多器官衰竭C.出现明确的有效循环血容量下降或休克D.qSOFA评分≥2分E.毛细血管内皮损伤参考答案:C3.目前医院普遍检测的细胞因子是A.IL-1B.IL-6C.IL-10D.IL-12E.IL-22参考答案:B4.()可以诊断脓毒症A.感染+SOFA评分≥2分B.qSOFA评分≥2分C.NEWS评分4-6分D.感染+NEWS评分4-6分E.qSOFA评分≥2分+NEWS评分4-6分参考答案:A5.对于有明确感染灶的创伤感染,单纯抗菌药物治疗A.至关重要B.可有效防止脓毒症发生C.需明确病原微生物种类后再治疗D.难以奏效E.以上都不正确参考答案:D五、脓毒症脓毒性休克急诊治疗(上)1.脓毒症的急诊治疗不包括A.姑息治疗B.急诊早期处置C.病因治疗D.支持治疗E.免疫调节治疗参考答案:A2.关于脓毒症临床表现说法错误的是A.发热是脓毒症最常见的临床表现B.大约40%的脓毒症患者会出现低血压的情况C.轻度的神志淡漠或兴奋可能是老年人脓毒症的唯一表现D.长期酗酒或者尿毒症的脓毒症患者发热程度较一般患者高E.免疫系统抑制以及中性粒细胞减少症患者经常没有明显的感染灶存在参考答案:D3.脓毒症和脓毒性休克患者早期目标治疗是A.吸氧B.对器官灌注进行评估C.在六小时之内对疑似脓毒症或脓毒性休克进行目标导向治疗的战略性治疗D.机械通气E.规范化诊疗参考答案:C4.脓毒症患者血培养50%-65%是A.阴性B.阳性C.不同人群结果不一样D.无法判断E.以上都不正确参考答案:A5.对年龄大于65岁的人来说()感染引起脓毒症最常见A.泌尿系统B.生殖系统C.呼吸系统D.消化系统E.以上都是参考答案:A六、脓毒症脓毒性休克急诊治疗(下)1.对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克的患者()A.在复苏的前6小时内至少静脉输注60毫升/公斤的(IV)晶状液B.在复苏的前3小时内至少静脉输注30毫升/公斤的(IV)晶状液C.在复苏的前3小时内至少静脉输注60毫升/公斤的(IV)晶状液D.在复苏的前6小时内至少静脉输注30毫升/公斤的(IV)晶状液E.以上都不是参考答案:B2.充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用()增加心排量A.血管紧张素ⅡB.肾上腺素C.血管加压素D.多巴胺E.多巴酚丁胺参考答案:E3.推荐缩血管药物治疗脓毒症/脓毒性休克的初始目标是A.MAP>=30mmHgB.MAP>=40mmHgC.MAP>=60mmHgD.MAP>=65mmHgE.MAP>=105mmHg参考答案:D4.对于应用去甲肾上腺素后MAP水平仍不达标的成人脓毒性休克患者,推荐联合使用()而不是增加去甲肾上腺素的剂量A.血管紧张素ⅡB.肾上腺素C.血管加压素D.多巴胺E.多巴酚丁胺参考答案:C5.对于成人脓毒性休克患者推荐使用()作为一线升压药物A.血管紧张素ⅡB.肾上腺素C.血管加压素D.多巴胺E.去甲肾上腺素参考答案:E七、脓毒症中西医结合诊治(上)1.PIRO系统不包括A.液体复苏B.素因C.感染D.反应E.器官功能障碍参考答案:A2.下列关于脓毒症的说法错误的是A.Sepsis占美国危重病人死因中的第一位B.脓毒症的病死率约80%C.全世界每天约有1400人死于脓毒症D.2001年12月华盛顿会议提出国际脓毒症分段诊断的PIRO系统E.2002年巴塞罗那宣言呼吁重视对脓毒症的研究和治疗,争取在5年内把脓毒症的病死率降低25%参考答案:B3.脓毒症治疗的“三证三法”说法错误的是A.毒热证使用清热解毒法B.由王今达教授、王宝恩教授最早提出C.寒症使用祛风散寒法D.瘀血证使用活血化瘀法E.急性虚证使用扶正固本法参考答案:C4.脓毒症根据病情轻重可分为为A.脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克B.非特异性免疫型脓毒症、特异性免疫型脓毒症C.原发性脓毒症、继发性脓毒症D.急性脓毒症、慢性脓毒症E.烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症参考答案:A5.脓毒症病变初期以()为主,表现为()A.虚证,虚实夹杂B.实证,正盛邪亦盛C.实证,正衰邪盛D.虚症,正虚邪恋E.虚症,正衰邪衰参考答案:B八、脓毒症中西医结合诊治(下)1.脓毒症病机的核心是A.外感风寒,内伤湿滞B.正气虚弱,外邪入侵C.瘀毒互结,络脉受损D.毒损络脉,络脉瘀滞E.正气欲脱,瘀毒内盛参考答案:D2.脓毒症有阳脱之象者建议使用A.生脉注射液B.独参汤C.参附汤D.血必净注射液E.生脉饮参考答案:C3.脓毒症早期集束治疗更强调A.机械通气重要性B.时间紧迫性C.早期诊断、早期的中西医结合治疗重要性D.抗感染治疗重要性E.液体复苏重要性参考答案:B4.()是降低脓毒症病死率的关键A.早期诊断、早期的中西医结合治疗B.早期液体复苏治疗C.尽快机械通气D.尽快抗感染治疗E.以上都不正确参考答案:A5.脓毒症高热的病机是A.外感风寒,内伤湿滞B.正气虚弱,外邪入侵C.瘀毒互结,络脉受损D.毒损络脉,络脉瘀滞E.正气欲脱,瘀毒内盛参考答案:C九、宏基因检测在肺部感染中的临床应用(上)1.mNGS技术优势不包括A.检测能力较培养弱B.覆盖度广C.灵敏度高D.检测阳性率显著提高E.可获得耐药基因/毒力因子分析参考答案:A2.关于传统微生物检测方法,下列说法错误的是A.阳性率高B.价格优惠C.费时费力D.痰标本合格率较低E.培养阳性率易受标本采集、运输、快速处理等多种因素的影响参考答案:A3.全球首篇针对所有感染性疾病的mNGS临床应用专家共识是A.高通量宏基因组测序技术检测病原微生物的临床应用规范化专家共识B.宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识C.中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识D.宏基因组测序病原微生物检测生物信息学分析规范化管理专家共识E.宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识参考答案:C4.mNGS检测的应用前景不包括A.不明原因发热B.人源细胞干扰C.新发/罕见病原D.脓毒症E.免疫缺陷/低下人群参考答案:B5.()检测特异性强、灵敏度高、简便快捷A.荧光原位杂交B.PCRC.基因测序D.基因芯片E.培养法参考答案:B十、宏基因检测在肺部感染中的临床应用(下)1.mNGS对SCAP常见致病细菌的检出敏感度较高,除外A.结核分枝杆菌B.肺炎链球菌C.金黄色葡萄球菌D.铜绿假单胞菌E.大肠埃希菌参考答案:A2.呼吸系统感染mNGS结果解读遵循的原则不包括A.无菌部位来源的临床标本(尤其脓肿)中检出微生物种群(包括不同类别或同类不同种属)应立即确认污染B.结合临床、实验室检查、胸部影像学综合判断C.结合微生物种类,判定是定植、感染菌、还是背景菌D.结合其他传统微生物报告、交叉验证E.结合相对丰度、序列数判断可能性大小参考答案:A3.()毒力很强并有高度传染性,即使mNGS检出1个序列数也需要高度重视A.结核分枝杆菌B.铜绿假单胞菌C.鼠疫耶尔森菌D.布鲁氏菌E.诺卡菌参考答案:C4.不属于条件致病病原体的是A.铜绿假单胞菌B.鲍曼不动杆菌C.EBVD.CMVE.诺卡菌参考答案:E5.()指在属/种水平上检测到的该微生物的严格比对的序列数目A.序列数B.检出序列数C.基因组测序D.未检出序列数E.相对丰度参考答案:B十一、脓毒症的诊疗进展(一)1.脓毒症患者感染主要来源于()等A.肺部B.泌尿系统C.皮肤软组织D.腹腔E.以上均包括参考答案:E2.恰当的抗生素治疗(脓毒症)方案必须考虑的因素包括()A.感染的解剖学位置、病原谱和某个抗菌药物渗透能力B.社区甚至医院病房的流行病原体;流行病原体的耐药谱C.存在特殊免疫缺陷D.年龄和患者合并症、存在侵入性装置E.以上均包括参考答案:E3.对脓毒症可能性高或可能有脓毒性休克的成人患者,建议立即使用抗菌药物,最好在识别后()小时内使用A.3B.1C.6D.12E.24参考答案:B4.在临床实践中,去甲肾上腺素剂量在()范围内时,通常可以考虑使用血管加压素A.0.25–0.5μg/kg/minB.25–50μg/kg/minC.0.2–0.3μg/kg/minD.0.35–0.55μg/kg/minE.以上说法均不正确参考答案:A5.脓毒症引发的ARDS患者目标潮气量为()A.1ml/kgB.3ml/kgC.6ml/kgD.10ml/kgE.16ml/kg参考答案:C十二、脓毒症的诊疗进展(二)1.对于脓毒症患者的营养供给方面,说法正确的是()A.建议在确诊严重脓毒症/脓毒性休克最初的48h内,可以耐受的情况下给予经口饮食或肠内营养(如果需要),而不是完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖B.建议在第1周内避免强制给予全热量营养,建议低剂量喂养[如每日最高2092kJ(500 kcal)],仅在可以耐受的情况下加量C.建议在确诊严重脓毒症/脓毒性休克的最初7d内,使用静脉输注葡萄糖和肠内营养,而非单独使用全胃肠外营养(TPN)或肠外营养联合肠内营养D.对严重脓毒症患者,不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂E.以上说法均正确参考答案:E2.急性肾衰的病人,先保证容量负荷,随后用速尿每次5-10mg/kg,每6到8h1次,如()h无尿量增多,应考虑透析疗法或床边连续血液滤过A.12-24B.6-12C.3-6D.10-12E.24-36参考答案:A3.在脓毒症和脓毒性休克国际指南中,有关血管升压药使用的说法,错误的是()A.推荐血管升压药首选去甲肾上腺素B.建议需要额外增加药物以维持足够血压时,应用肾上腺素C.推荐不采用低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗D.推荐初始应用血管升压药使MAP达55mmHgE.为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素的使用剂量,可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素参考答案:D4.推荐对ICU的严重脓毒症患者采取程序化的血糖管理,当连续()次血糖水平>10.0mmol/L(180ml/dl)时,开始使用胰岛素定量治疗A.3B.5C.6D.2E.1参考答案:D5.细菌为脓毒症最常见的病原体,()为最常见的感染途径A.血液B.呼吸道C.体液D.手术感染E.以上说法均不正确参考答案:B十三、脓毒症性AKI早期诊断进展(一)1.关于AKIN标准说法错误的是()A.2007年发布B.由急性肾脏损伤网络提出C.对应RIFLE标准的风险期、损伤期、终末期D.分为3期E.较RIFLE简化参考答案:C2.关于血浆置换的说法错误的是()A.有发生过敏反应的风险B.只能清除小分子代谢毒素和致病因子C.有发生容量过负荷的风险D.最常见于肝衰竭患者的救治参考答案:B3.下列只可被血液透析清除的是()A.IL-6B.TNF-аC.IL-10D.钾离子E.蛋白复合物参考答案:D4.关于RIFLE标准说法错误的是()A.2004年发布B.由急性透析质量倡议小组提出C.依据肌酐、肾小球滤过率、尿量进行分析D.分为风险期、损伤期、衰竭期、肾功能丢失期、终末期E.肾小球滤过率在ICU中容易准确获得参考答案:E5.关于KDIGO标准说法错误的是()A.依据肌酐、肾小球滤过率、尿量进行分析B.2012年发布C.由改善全球肾脏病预后组织发布D.是目前最主流的诊断标准E.在RIFLE和AKIN基础上,综合循证医学依据完善参考答案:A十四、脓毒症性AKI早期诊断进展(二)1.下列哪项是关于HP的描述()A.清除中小分子水溶性毒素B.对脂溶性毒素/物质有良好的清除作用C.调节水电解质平衡,保持内环境稳定D.不能解决大分子毒素、脂溶性毒素的蓄积参考答案:B2.下列说法错误的是()A.TLR4可以识别细菌的CpG-DNA,也可激活TLR4B.TLR2的配体较TLR4的广泛,包括脂蛋白,脂多肽,脂壁酸(LTA)阿拉伯甘聚糖(LAM)及酵母多糖等C.TLR5可以识别鞭毛蛋白, TLR3特异识别病毒复制的中间产物ds-RNAD.TLR9识别细菌的CpG-DNA,激活B细胞和APC的免疫刺激特性参考答案:A3.关于AKI诊断的说法错误的是()A.AKI诊断缺乏早期、可靠的生物学指标B.对于肾功能评估主要依靠血清肌酐或血肌酐值为基础的计算公式C.肌酐清除率计算公式适合所有患者D.AKI诊断需要精确和敏感的的指标E.AKI的分级需要“多维”的评价体系参考答案:C4.下列哪项属前炎症因子,缺血时受损近端小管释放入尿()A.cystatin CB.KIM-1C.NGALD.IL-18E.L-FABP参考答案:D5.关于血浆置换的说法错误的是()A.只能清除小分子代谢毒素和致病因子B.有发生过敏反应的风险C.将患者的血液引出体外,经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去,然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液D.有发生容量过负荷的风险E.最常见于肝衰竭患者的救治参考答案:A十五、脓毒症与中医智能辨证1.脓毒症涉及全身炎性反应网络效应以及()甚至基因多态性等多个方面A.免疫功能障碍B.内皮功能受损C.凝血异常D.代谢紊乱E.以上都是参考答案:E2.和中医辩证不同,人工智能需要对相应的()数据输入,智能整合后得出最后的辨证结果A.证型B.四诊C.大脑知识库D.逻辑推理E.中医智能辨证参考答案:B3.中医智能通过深度拟合传统人脑辨证过程,能高度还原()中医特色A.辨证论治B.整体观C.异病同治,同病异治D.病症结合、四诊合参E.以上都是参考答案:E4.脓毒症在中医学中隶属于()和“温病”范畴A.阴虚阳亢B.外感热病C.肝火上炎D.痰浊阻滞E.气滞血瘀参考答案:B5.()是疾病发生的原因,是辨证的结果,是中医诊疗的核心A.病机B.辨证C.病因D.证型E.四诊参考答案:A十六、血液净化与脓毒症1.IgG的分子量为()A.200000B.160000C.130000D.66458E.13000参考答案:B2.下列不属于抗炎细胞因子的是()A.IL-4B.TGF-βC.PGE2D.NOE.IL-1参考答案:E3.关于液体复苏的说法错误的是()A.在需要液体治疗的ICU患者中,白蛋白比0.9%生理盐水更安全有效B.因原发病、基础疾病、开始复苏时间不同,需要重新考虑“大量液体复苏是脓毒症复苏的基石”的正确性C.液体反应性是指导液体复苏的有效方法D.个体化复苏是我们的目标E.反向液体复苏是液体复苏的某个时期参考答案:A4.下列只可被血液透析清除的是()A.钾离子B.IL-6C.TNF-аD.IL-10E.蛋白复合物参考答案:A5.下列关于连续血液净化的说法错误的是()A.连续血液净化是20世纪重症医学发展的里程碑B.是一组采用特殊设备用于维持机体内稳态的技术C.原理包括弥散、对流、吸附D.包括滤过、滤过透析、吸附、血浆置换E.与肾内科的“常规血液净化:透析”适应症完全相同参考答案:E。

脓毒症、感染性休克抢救流程图

脓毒症、感染性休克抢救流程图

脓毒症、感染性休克抢救流程图XXX脓毒症/感染性休克抢救流程图时机:脓毒症的诊断标准为:①有明确的感染证据或可疑的感染证据,同时SOFA评分≥2分(或基础值上升≥2分);②或者符合qSOFA的诊断标准:1、收缩压SBP≤100mg;2、呼吸≥22次/分;3、神志改变。

治疗措施:1.心电监护、吸氧(必要时气管插管);2.建立静脉通路(首选颈内或者锁骨下);3.准备血管活性药物,建立ABP;4.开始液体复苏(30ml/kg,首选晶体液);5.查血气分析、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,当PH≤7.15时使用碳酸氢钠;6.获取病原学标本送检(痰、血、尿、引流液),院外及他科带入深静脉予以拔出留取培养;7.开始经验性抗菌药物治疗(尽可能的广覆盖);8.充分的液体复苏后仍需要血管活性药物使用琥珀酸氢化可的松200mg/d;9.使用PPI或H2RA制剂防止应激性溃疡;10.监测CVP和MAP;11.监测乳酸水平和常规+CRP、DIC、生化、BNP、PCT、心肌损伤标志物、输血手术全套、G试验;12.维持血压稳定(首选去甲肾,次选加压素,心率过慢可选择多巴胺);13.床旁超声评估患者心脏功能及肺部情况;14.必要时镇痛镇静,初始维持RASS-2至-3分;15.当去甲肾用量超过0.5ug/kg/min或lac清除率<10%时安置有创监测(PICCO、swan-ganz、vigileo)。

目标:1.建立可靠深静脉通道;2.建立气道保护(视情况而定);治疗目标:1.1小时内:将MAP维持在≥60mmHg;2.3小时内:将MAP维持在≥65mmHg,降低血乳酸水平;3.6小时内:将MAP维持在≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/h,CVP达到8~12mmHg,SCVO2≥70%或SVO2≥65%(若未达标可考虑加用多巴酚丁胺或者米力农,HGB<70g/L),测量CVP及SCVO2 +评估容量反应性(抬腿或者液体负荷试验)。

脓毒症液体治疗急诊专家共识2023

脓毒症液体治疗急诊专家共识2023

脓毒症液体治疗急诊专家共识20231 概述脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。

脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。

脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常,并由此造成病死率增加”的临床状态。

无论是脓毒症患者还是发展为脓毒症休克的患者,机体对感染的反应均使体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏,进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化。

因此,脓毒症是急诊科感染性疾病的重要致死因素,受到了急诊医学、重症医学、感染病学等学科专家的广泛关注。

拯救脓毒症患者行动2004年制定了《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》,并在以后的每四年进行一次更新,为脓毒症的临床诊治提供的依据。

中华医学会重症医学分会也曾于2014年制定了《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南》。

同样,中国医师协会急诊分会在2014年也制定《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。

中外专家制定的指南、共识对脓毒症与脓毒症休克的临床诊断与治疗起到了积极的指导作用。

早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。

其中,液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足,保证正常的心输出量和器官血流灌注,保护脏器功能。

目前,在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中,就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。

基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。

为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏,中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者,通过查阅国内外重要文献,总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展,并结合中国急诊医生的临床经验,遵照循证医学方法,提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。

急诊医师应努力提高对脓毒症的认识水平

急诊医师应努力提高对脓毒症的认识水平
sepsis campaign,
SSC)被启动.该战役由3个部分组成:①调查医生对脓毒症的观点和相关知识的了解;召开共识 性会议,对脓毒症进行新的定义和分类.②以循证医学为基础,制订治疗指南.③根据治疗指南, 建立一套对医务人员进行教学和训练的方法. 2003年6月,SSC成员的44位专家基于上述标准共同制订了新的脓毒症治疗指南,提出了多
急诊医师应努力提高对脓毒症的认识水平
陈旭岩北京大学第一医院急诊科 林洪远解放军第三O四医院外科ICU
急诊科医生每天面对的临床挑战是方方面面的,在急诊危重病领域晟为困惑的当属严重全身感 染.脓毒症是创伤,烧伤,休克,感染等临床急危重患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克, 多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因.由于脓毒症来势凶猛,病情进展迅速,病死率高. 给临床救治工作带来极大困难.如何早期识别,准确诊断,有效及时治疗脓毒症,是提高急危重症 救治成功率的关键因素之一. 我们先看一F脓毒症的相关概念和定义.1991年美国胸科医师协会和危重病医学会 (ACCP/SCCM)联席会议委员会经共同商讨,对脓毒症及其相关的术语作出明确定义,并推荐在临 床与基础研究中应用新的概念及标准.1,感染:指微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定 植和产生炎性病灶.这一定义旨在说明一种微生物源性的I临床现象.2,菌血症:指循环血液中存在 活体细菌,其诊断依据主要为阳性血培养.同样也适用于病毒血症,真菌血症和寄生虫血症等.3, 败血症:以往泛指血中存在微生物或其毒素.这一命名不够准确,容易造成概念混乱.为此建议不 宜再使用这一名词.4,全身炎症反应综合征(SIRS):指任何致病因素作用于机体所引起的全身性 炎症反应,且具备以下2项或2项以上体征:体温>38.C或<36"C;心率>90次min:呼吸频率>20 次min或动脉二氧化碳分压<32mmHg:外周血自细胞计数>12.o×109/L或<4,0×109/L,或未成熟粒 细胞>o.10.5,脓毒症:指由感染引起的全身炎症反应,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶,其 诊断标准同SIRS.6,严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍,组织灌注不良或低血压.低灌注 或灌注不良包括乳酸酸中毒,少尿或急性意识状态改变.7,脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予 足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压,常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒,少尿或急性意 识状态改变等)或器官功能障碍.所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压<90mmHg;或在无明确造成 低血压原因(如心源性休克,失血性休克等)情况F,血压下降超过40mmHg.8,MODS:指机体 遭受严重创伤,休克,感染及外科大手术等急性损害24h后,同时或序贯出现2个或2个以上的系 统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器宫功能改变不能维持内环境稳定的临床综台征. 上述概念提出10余年以来,对脓毒症的实验与临床研究不断积累,对其认识亦日益加深,但在 实践过程中也发现了许多新的问题.有鉴于此,近年来国际脓毒症研究相关学术团体对脓毒症的定 义和诊断标准进行了重新审议与评价,提出了~些新的认识和诊断系统,旨在进一步明确,完善脓 毒症及其相关术语的概念及临床意义.2001年12月,美国危重病医学会(SCCM),欧洲重症监护 学会(ESICM),美国胸科医师协会(ACCP),美国胸科学会(A TS)及外科感染学会(SIS)在美 国华盛顿召开联席会议,有29位来自北美和欧洲的专家参加,共同讨论与重新评价1991年 ACCP/SCCM提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等闯题.通过反复讨论,最终形成了共 识性文件,其主要内容包括以下几方面:①现阶段有关脓毒症,严重脓毒症,脓毒性休克的概念对 于广大临床医生和研究人员仍然是有用的,仍应维持10年前的描述.直至进一步提出改变宿主对感 染反应分类的合理证据.②脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后.③尽 管SIRS仍然是个有用的概念,但1991年ACCP,SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性.④ 提出一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断,它能够较好地反映机体对感染的临床反应.⑤随 着人们对机体免疫反应和生化特征认识的逐步深入,可操作的脓毒症定义将得以改进和验证.⑥会 议设想,通过对患严重感染的危重患者治疗的改善,将会制订出一个脓毒症的分阶段诊断系统,它 以素因,病前基础状态,感染的性质,机体反应特征以及器官功能障碍程度等为基础,以便更好地

2023脓毒症诊断和治疗的标准化分步方法

2023脓毒症诊断和治疗的标准化分步方法

2023脓毒症诊断和治疗的标准化分步方法简介脓毒症是重症监护病房(ICU)住院的重症患者死亡的主要原因。

尽管由千对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进,脓毒症相关死亡率逐年稳步下降,但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。

脓毒症幸存运动(SSC)指南不断更新,其内容极其复杂和全面,无法在临床实践中精确实施。

因此,对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。

在本研究中,我们利用我们的日常临床经验和最新研究,提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法,该方法接近临床实践,易千实施。

所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者,并避免出现不良临床结果。

介绍脓毒症是重症监护病房(ICU)住院的重症患者死亡的主要原因。

尽管由千对脓毒症病理生理机制的不断了解和捆绑治疗的改进,脓毒症相关死亡率逐年稳步下降,但与脓毒症相关的住院治疗却在全球范围内呈上升趋势。

2015年中国脓毒症相关死亡人数预计将超过100万人,脓毒症已成为全球性的重大公共卫生危机。

已经提出了许多指南来解决这个问题,其中最重要的是拯救败血症运动(SSC)指南。

然而,这些指南的内容极其复杂和全面,阻碍了其广泛的临床应用。

因此,我们试图利用我们的日常临床经验和最新研究,为脓毒症患者提出标准化的分步诊断和治疗方法,以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者,避免不良临床结果的出现。

.脓毒症患者诊治十步骤01脓毒症的诊断脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍,其中器官功能障碍可被确定为总序贯器官衰竭评估(SOFA)评分�2分的急庄变化。

虽然SOFA评分作为脓毒症的诊断标准已被纳入指南,可反映已发生的器官损害,但不利千脓毒症的预防、早期诊断和干预。

在不久的将来,人工智能(AI)将在脓毒症的诊断和预防中发挥重要且不可替代的作用。

其中,机器学习模型已被证明对千提前实时预测脓毒症发作是准确的。

临床证实,由千ICU患者病情更严重、器官功能障碍,ICU住院患者脓毒症发生率高千其他病房。

脓毒症诊治及进展

脓毒症诊治及进展

营养支持:提 供营养支持,
促进恢复
预后评估
评估指标:包括体温、心率、呼吸频 01 率、血压等
评估方法:采用临床评分系统,如 0 2 APACHE II评分系统
评估结果:根据评分结果,预测患者 03 预后情况
治疗方案:根据评估结果,制定相应的 0 4 治疗方案,如抗生素治疗、手术治疗等
脓毒症进展
研究进展
01
脓毒症的 定义和分 类
02
脓毒症的 病因和发 病机制
03
脓毒症的 诊断和治 疗
04
脓毒症的 预防和预 后
新药研发
02
新药研发面临的 挑战和机遇
01
针对脓毒症的新 药研发进展
04
新药研发对脓毒症 治疗的影响和意义
03
临床试验结果和 疗效分析
治疗策略
01
早期诊断:及时发现脓毒症, 尽早治疗
02
抗生素治疗:选择合适的抗 生素,控制感染
03
影像学检查:X线、CT、 MRI等
04
病原学检查:细菌培养、病 毒检测等
05
诊断标准:符合脓毒症诊断 标准,如SIRS、SOFA等
治疗方案
1
2
3
4
5
抗生素治疗: 选择敏感抗生 素,控制感染
液体复苏:补 充液体,维持
循环稳定
免疫调节:使用 免疫调节药物,
提高免疫功能
器官支持:针对 器官功能障碍, 进行针对性治疗
脓毒症分类
社区获得性脓毒症:指在 医院外获得的脓毒症,如 肺炎、尿路感染等
免疫功能低下患者的脓毒 症:指免疫功能低下患者 (如艾滋病患者、器官移 植患者等)发生的脓毒症
医院获得性脓毒症:指在 医院内获得的脓毒症,如 手术后感染、导管相关感 染等

中国脓毒性休克指南建议

中国脓毒性休克指南建议

2023-10-29CATALOGUE 目录•脓毒性休克概述•脓毒性休克临床表现与诊断•脓毒性休克治疗建议•脓毒性休克预防与控制•脓毒性休克研究展望01脓毒性休克概述定义和诊断标准3. 收缩压小于90mmHg或舒张压小于60mmHg,且持续至少1小时以上。

2. 脓毒性休克综合征的存在;1. 感染灶的存在;定义:脓毒性休克是一种由感染引起的全身性炎症反应综合征(SIRS),以组织灌注不足、多器官功能衰竭和死亡为特征。

诊断标准:具备以下三项条件可诊断为脓毒性休克脓毒性休克在住院患者中的发病率约为1%-2%,在ICU患者中的发病率约为30%-50%。

发病率死亡风险易感因素脓毒性休克的死亡率较高,约为20%-50%左右。

老年人、婴幼儿、孕妇、慢性疾病患者等人群容易发生脓毒性休克。

030201感染引起炎症反应,激活全身免疫系统,释放大量炎症因子和细胞因子,导致组织灌注不足和器官功能受损。

炎症反应感染导致血管扩张和血管通透性增加,血液外渗到组织间隙,引起循环血容量不足和组织缺氧。

血管异常长时间的组织灌注不足导致多器官功能受损,以肾、肺、心、肝等器官最为常见。

多器官功能衰竭02脓毒性休克临床表现与诊断临床表现精神状态改变,如精神萎靡、烦躁不安、意识模糊等皮肤黏膜改变,如面色苍白、口唇和四肢发绀、出冷汗等代谢性酸中毒、高血糖、低血钾等内环境紊乱血压下降,心、肺、肝、肾功能障碍,甚至出现休克寒战或寒战高热诊断标准与方法早期诊断01在感染性疾病的病程中,出现难以用原发感染解释的持续性低血压或血压下降至90mmHg以下,或较原基础值下降超过30%,持续至少1小时以上。

中晚期诊断02在早期诊断的基础上,加上多器官功能障碍综合征(MODS)的诊断标准。

诊断方法03临床医生应仔细询问病史、体格检查、实验室检查等手段进行综合分析,以确定诊断。

与其他类型的休克进行鉴别:如失血性休克、心源性休克等。

与其他导致MODS 的疾病进行鉴别:如急性胰腺炎、重型肝炎等。

(Word版)中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)培训资料

(Word版)中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)培训资料

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过1900 万,其中有600 万患者死亡,病死率超过1/4,存活的患者中约有300 万人存在认知功能障碍。

早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

近年来,国内外对脓毒症领域的研究不断深入,临床实践及证据不断增加,2022 年美国重症医学会 (SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM 联合发布脓毒症3 .定义及诊断标准,新定义的浮现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。

为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗,中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南 (2022)》(以下简称为“本指南”)。

1 检索策略 (略)2 推荐等级 (略)3 投票过程 (略)4 定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱,其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义,但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5 诊断标准对于感染或者疑似感染的患者,当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线( t)上升≥2 分可诊断为脓毒症,见表6 。

由于SOFA 评分操作起来比较复杂,临床上也可以使用床旁快速SOFA (quick SOFA)标准识别重症患者,见表7,如果符合qSOFA 标准中的至少2项时,应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

脓毒性休克为在脓毒症的基础上,浮现持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (MAPP) ≥65mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 以及血乳酸浓度>2mmol/L 。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图 1。

6 诊断推荐意见1:对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克患者,在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养) (BPS)。

脓毒症诊断与治疗规范(2023)要点

脓毒症诊断与治疗规范(2023)要点

脓毒症诊断与治疗规范(2023)要点1、范围本文件规定了脓毒症的定义、诊断与治疗的要求。

本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的诊断与治疗。

2、规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。

其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

(1)脓毒症(sepsis):因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

(2)脓毒性休克(septic shock):脓毒症经充分的液体复苏,仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65 mmHg,且血乳酸浓度>2 mmol/L。

注:脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征,又称感染性休克、脓毒症休克,分类属于分布性休克。

4、缩略语下列缩略语适用于本文件:•AKI:急性肾损伤(acute kindey injury)•ARDS:急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome)•ECMO:体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)•G试验:(1, 3)-β-D葡聚糖试验[(1, 3)-β-D-glucan test]•GM试验:曲霉菌半乳甘露聚糖检测试验(aspergillus galactomannan detection test)•IBW:理想体重(ideal body weight)•mNGS:宏基因组测序技术(metagenomic next-generation sequencing)•qSOFA:快速序贯器官衰竭评分(quick sequential organ failure assessment)•SOFA:序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment)•PCR:荧光聚合酶链反应(polymerase chain reaction)•RT-PCR:荧光逆转录聚合酶链反应(reverse transcription polymerase chain reaction)•VA-ECMO:静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation)•VV-ECMO:静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation)•V TE:静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)5、诊断5.1 临床诊断5.1.1 脓毒症诊断标准应同时满足以下2条:a)确诊感染或疑似感染;b)SOFA评分(见附录A)较基线增加>2分。

脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南

脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南

04
监测:密切观察 生命体征、尿量、 中心静脉压等指 标,调整治疗方 案
血管活性药物使用
01
血管活性药物是脓毒症及脓毒性休克 02
血管活性药物可以改善微循环,增加
治疗的重要组成部分
组织灌注,提高血压
03
常用的血管活性药物包括血管加压素、 04
血管活性药物的使用应根据患者的具
多巴胺、肾上腺素等
体情况和治疗反应进行个体化调整
02
抗生素剂量:根据病情严重 程度和病原菌耐药性调整抗 生素剂量
04
抗生素联合使用:根据病情 需要,合理选择抗生素联合 使用
06抗生素不良反应监测:密 Nhomakorabea 监测抗生素不良反应,及时 调整治疗方案
液体复苏
目的:恢复有效 循环血量,改善 组织灌注
方法:静脉输液、 输血、血管活性 药物
01
03
02
原则:早期、足 量、快速
脓毒症及脓毒性 休克的预后
影响预后的因素
01
脓毒症的严重程 度
02
脓毒性休克的持 续时间
03
患者的年龄和基 础疾病
04
治疗方案的选择 和实施
05
患者对治疗的反 应和恢复情况
改善预后的措施
早期识别和治疗:及时发现脓毒症及脓毒性休
01
克,并给予及时、有效的治疗
控制感染:使用抗生素治疗感染,控制感染 02 源,防止病情恶化
维持血流动力学稳定:通过补液、升压药等措
03
施,维持血流动力学稳定,防止器官功能衰竭 预防并发症:预防和治疗脓毒症及脓毒性休克
05
相关的并发症,如呼吸衰竭、肾功能衰竭等
加强营养支持:提供足够的营养支持,帮助患

脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南PPT成品

脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南PPT成品
所以,结合临床,综合判断。
二、输血治疗
1.只有Hb<70g/L且排除心肌缺血、严重低氧血 症或急性出血等情况时才可输注红细胞。
2.无凝血因子缺乏、无出血、不进行有创操作,则不 输血浆。
3.当PLT<10×109/L时,必须输血小板。PLT< 20×109/L,应预防输血小板。已存在出血或需有创操 作,要求PLT≥50×109/L。
三、抗感染治疗
4.抗生素剂量优化。要考虑肝肾功能、免疫障碍、耐 药体质,血容量变化
5.抗生素疗程为7~10d,一般足够的。若临床改 善缓慢、感染源难以控制、MRSA、某些真菌、病毒感 染、免疫缺陷,可个体化延长疗程。应每天评估降阶梯 的可能性。
6.PCT可辅助指导抗生素的疗程。但需结合临床。 7.有特定感染源者,应在尽快清除。如手术切除、介 入引流冲洗等。
脓毒症休克的诊断标准
1.存在脓毒症。 2.脓毒症相关的持续性低血压,在充分容量复苏 后仍需血管活性药来维持MAP≥65mmHg以及 血乳酸(Lac)>2mmol/L。
序贯的(脓毒症相关)器官衰竭评分(SOFA)标准
qSOFA标准(意识、呼吸、循环)
脓毒症/脓毒症休克诊断思维
取培养标本
1.应该常规微生物培养(至少包含两组血培养)。 2.最好先培养,再用抗生素。 3.如果不能很快获得标本,也应尽快启动抗生素。 4.感染部位明确者,一般不对其他部位采样(血样除外)。 5.留置静脉导管超过48h,怀疑身体存在感染,但部位不 明者,应做需氧+厌氧血培养。 6.怀疑导管感染,血培养时建议取皮肤抽血和导管两份血 样。
5.需使用血管活性药者,推荐MAP65mmHg为初始 复苏目标。不盲目追求过高的MAP。因为对病死率、尿 量、肾功能、动脉乳酸水平等均无更优秀的改善,且可能 增加心律失常等风险。除非有高血压者,MAP目标可个 体考量,适当升高。

急诊科的严重感染与脓毒症处理

急诊科的严重感染与脓毒症处理
患者在入院前或入院时已存在的感染,如肺炎、泌 尿道感染等。
危险因素
包括年龄、基础疾病、免疫功能低下、侵入性操作 、抗菌药物使用不当等。
临床表现与诊断难点
临床表现
严重感染患者可能出现发热、寒战、心率增快、呼吸急促、意识障碍等症状。 脓毒症患者则可能出现休克、多器官功能障碍等危及生命的状况。
诊断难点
由于感染病原体多样,临床表现不典型,且急诊科患者病情急重,诊断难度较 大。此外,部分患者可能无法提供完整的病史和体征信息,也增加了诊断的难 度。
急诊科的严重感染与脓毒症处 理

CONTENCT

• 引言 • 急诊科严重感染的现状与挑战 • 脓毒症的诊断与评估 • 脓毒症的治疗与管理 • 并发症的预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高急诊科医护人员对严重感染和脓毒症的认识
通过深入了解严重感染和脓毒症的定义、分类、诊断和治疗等方面的知识,提高急诊科医护人员对该病症的重视 程度和应对能力。
器官功能支持与营养支持
呼吸功能支持
对于脓毒症合并急性呼吸窘迫 综合征(ARDS)的患者,应 及时给予机械通气治疗,以改 善氧合和呼吸功能。
肾功能支持
对于脓毒症合并急性肾损伤( AKI)的患者,应根据病情给 予肾脏替代治疗,如连续性肾 脏替代治疗(CRRT)等。
营养支持
脓毒症患者常存在营养不良和 免疫功能低下,应给予营养支 持治疗,包括肠内营养和肠外 营养。肠内营养更符合生理需 求,应优先考虑。
多学科协作模式的探索
加强急诊科与其他相关科室(如重症医学科、感 染科等)的协作,形成多学科协作模式,共同应 对严重感染和脓毒症等复杂疾病。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

2023脓毒症的急诊诊治一位患有糖尿病和高血压的40岁女性来您的诊所进行常规随访。

昏昏欲睡,发热3天和排尿困难的病史。

生命体征如下:R:22次/分钟,HR:120次/分钟,HP:100/60mmHg。

经检查,她的精神状态正常,胸部表现正常,左肾角压痛,毛细血管再充盈时间为4秒。

尿试纸条检测显示白细胞为3+,亚硝酸盐为1+,表明存在尿路感染,疑似左肾盂肾炎引起的脓毒症。

脓毒性的诊断和定义脓毒症是宿主对感染的失调反应,由病原体(病毒、细菌、真菌和寄生虫)引起的感染性疾病。

鉴别脓毒症的关键是可疑的感染,这需要临床经验和技巧。

感染的明显症状和体征包括发热和局部感染(即蜂窝织炎、关节发炎、脓痰)。

轻微的感染症状和体征在免疫功能低下的患者和老年人中更为常见,他们无法对病原体产生强烈的炎症反应,并且可能持续不发热。

这些微妙的症状包括嗜睡、轻度意识模糊和轻微的行为改变。

有时,可以通过体格检查(例如严重蜂窝织炎)或即时检测(例如尿液试纸分析)立即确认感染。

在其他时候,感染是在一段时间后发现的,只有使用其他无菌部位的培养物,如血液、脑脊液和关节液来确认。

无论何时确诊,当怀疑感染时,应采取措施评估其严重程度并酌情提供经验性治疗。

感染的严重程度可以从宿主的反应中确定。

在病情较轻的病例中,感染者的生命体征保持正常。

在更严重的病例中,我们称之为脓毒症,感染者将表现出机体反应失调,表现为以下任何特征:低氧性呼吸衰竭、低血压、低灌流、精神状态低落、胆红素升高、血小板减少或肌酐升高(表明急性肾脏损伤)。

脓毒性休克是最严重的感染形式,当严重的血管扩张超过心脏代偿,导致低血压时,尽管进行了足够的容量复苏,仍可诊断为脓毒性休克。

血压可以使用无创或有创的方式测量;平均动脉压被认为是收缩压的三分之一和舒张压的三分之二之和。

低血压被定义为平均动脉压<65mmHg。

血管升压药依赖型低血压意味着患者需要血管升压药(例如静脉输注去甲肾上腺素、加压素或多巴胺)来维持平均动脉压≥65mmHg。

低灌注可伴有或不伴有低血压。

其标志是毛细血管再充盈时间增加> 3秒或血液乳酸水平增加> 2 mmol/L(用动脉、静脉或毛细血管血液测量)。

由于脓毒性休克严格要求同时存在血管升压药依赖性低血压和血乳酸水平> 2 mmol/L,尽管有足够的容量复苏,但它不太可能被院前和普通病房的一线临床医生诊断。

在没有实验室检测的临床情况下,当存在以下三个标准中的至少两个时(即快速序贯器官衰竭评估[qSOFA]评分≥2),可以怀疑脓毒症,但不能确诊:(a)精神状态改变(即GCS评分< 15);(b)R≥22次呼吸/分;和(c)收缩压≤100mmHg。

鉴于该评分比脓毒症的敏感性更具特异性,即使qSOFA 评分< 2,如果临床医生认为患者患病或灌注不足,脓毒症仍有可能发生。

一线临床医生治疗脓毒性的方法脓毒症是普遍的,并在世界范围内造成了高发病率和死亡率。

因此,迅速治疗对降低发病率和死亡率至关重要。

例如,抗生素每延迟一小时应用,脓毒性休克的死亡风险就会增加7.6%。

为了避免治疗延误,可疑脓毒症应被视为与明确的脓毒症一样严重。

社区获得性脓毒症患者通常出现在院前环境中,而医院获得性脓毒症患者通常出现在普通病房中。

脓毒症的早期识别是提高治疗质量和结果的关键第一步。

诊所、急诊科和普通病房的一线临床医生需要做好准备,使用qSOFA等简单的床边工具以及毛细管充盈时间来识别可疑的脓毒症。

一旦确定脓毒症,一线临床医生必须准备好开始简单但能挽救生命的治疗(即及时的抗生素和液体复苏)。

关键临床概念1: 组织灌注组织低灌注是由于氧供(相对较低)和需求(相对较高)不匹配,或由于终末器官无法利用输送的氧气而发生的,例如细胞毒性损伤或微循环功能障碍。

血压或心输出量的测量提示关于循环的信息,但不能提示关于需求或组织低灌注量的信息。

检测低血流灌注的常见方法包括床边检查方法(如毛细血管再充盈时间、皮肤花斑)和血乳酸测量。

一例脓毒性休克患者(糖尿病合并肝脓肿)的体征:皮肤花斑对于一线临床医生来说,毛细血管再充盈时间具有特殊的价值,因为它易于获得,成本低,可重复性好。

它可以用任何数字来测量,尽管在存在严重的外周血管疾病时是不可能测量的。

相反,皮肤花驳是组织低灌流的晚期迹象,而血乳酸可能在没有组织低灌流的情况下升高(例如,应用β-激动剂、肝功能障碍、口服二甲双胍)。

毛细管再充盈时间可以以标准化和可重复的方式测量(方框1)。

毛细血管再充盈时间超过3秒表明存在低灌注量,需要治疗。

延长的毛细血管再充盈时间可能区别包括严重的外周血管疾病和冰冷冷的外周,尽管这些情况很容易被识别,后者可以通过加热手指来缓解。

关键临床概念2:及时使用抗生素和控制感染源脓毒症的抗菌治疗需要在发病的三个小时内快速进行,优选在一个小时内。

考虑到脓毒症的症状和体征可能是非特异性的,可能存在过度使用抗菌药物,这引起了对过度药物不良反应和抗菌药物耐药性的关注。

为了减轻过度治疗和抗生素耐药性,一旦临床进展明确,且2-3天后可获得培养结果,立即降级或停用抗生素非常重要。

此外,抗生素的持续时间需要最小化。

这种策略避免了将适当的抗菌药物使用的不适当的责任落在一线临床医生身上,并最小化延迟治疗患者的风险和并发症。

如果可能的话,快速分子技术可以使抗菌疗法的早期调整成为可能。

这些技术也有助于阐明培养阴性脓毒症的病因,其死亡率与培养阳性脓毒症相似。

经验性抗微生物治疗应针对致病病原体,通常是细菌或病毒。

在临床不确定的情况下,流行病学证据支持革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的广谱覆盖。

如果合适且可用,可考虑抗病毒药物(如抗流感或严重急性呼吸综合征冠状病毒2型)。

总体而言,疑似传染源、当地流行病学数据和流行病学史是选择抗菌药物的重要提示。

在我们的病例中,患者的尿路感染应使用针对泌尿生殖道细菌的抗生素进行治疗,尤其是大肠杆菌和克雷伯氏菌。

方框1. 毛细管再填充时间的测量:选择右手或左手食指。

如果没有,选择另一个相似大小的手指或脚趾。

用拇指用力按压远端指骨的腹面。

增加压力,直到你的拇指甲床开始变白,然后保持压力10秒(脑海中数到0.001,0.002,0.003,0.004到直0.010)。

松开拇指,数一数恢复正常肤色所需的秒数(即毛细血管充盈时间)。

毛细血管再充盈时间>3秒提示不正常。

为确保足够的全身性抗菌药物水平,抗菌素的给药途径往往是静脉注射。

尽管如此,口服具有良好生物利用度的抗菌药物(例如口服氟喹诺酮类药物)是一种合理的替代方法。

在存在肾功能损害的情况下,考虑到脓毒症患者的肾脏清除率增强,在治疗的最初几天,可能没有必要调整剂量。

此外,治疗药物监测可用于指导某些抗菌药物(如万古霉素和氨基糖苷类药物)的剂量。

除抗菌治疗外,某些形式的脓毒症需要紧急控制感染源以达到治愈和降低死亡率。

脓胸需要胸管引流,胆管炎需要内镜或经皮胆道引流,坏死性筋膜炎需要组织清创。

需要手术的重症患者可能需要通过气管插管和机械通气来稳定病情。

然而,仅使用药物等待关键生命体征进一步稳定可能会导致延迟治疗和不良临床结果。

因此,如果单纯使用药物不能完全逆转低灌注和低血压,脓毒症患者的控制感染源手术应尽早进行。

关键临床概念3:液体复苏脓毒症相关的血流动力学失代偿是复杂的,可能的原因有多种,包括低血容量、血管扩张和脓毒性心肌病。

除了治疗潜在的感染外,直接逆转这些病理变化,包括对低血容量的补液、针对血管舒张的血管收缩剂(血管升压药)和用于脓毒性心肌病的正性肌力药物。

对于任何灌注不足的脓毒症患者,确定病因并不简单;低血容量、血管舒张和脓毒性心肌病可能单独或同时出现。

此外,即使在医院环境中,也可能无法获得对全身液体容量和全身血管阻力的精确测量。

鉴于静脉输液的现成可用性,当存在与脓毒症相关的低灌注时,通常假定存在低血容量并进行经验性治疗。

如果患者从液体治疗中受益,心脏每搏输出量应至少增加≥10%。

方框2. 执行补液试验。

插入尽可能大的静脉置管,最好是≥20 号准备500 mL 静脉晶体液(例如生理盐水、平衡盐溶液)确定患者的体位并保持不变(a) 仰卧或(b) 抬头30°- 45°或(c) 特伦德伦伯卧位(Trendelenburg)将血压计安装在一个肢体上(首选手臂);保持选定肢体不变(a) 右臂或(b) 左臂或(c) 右腿或(d) 左腿在输液前立即记录初始参数(a) 收缩压(mmHg)(b) 舒张压(mmHg)在30分钟内进行补液试验,并准备在输液结束时停止–完成输液后立即记录最终参数(a) 收缩压(mmHg)(b) 舒张压(mmHg)检查毛细血管充盈时间。

如果已正常化(即≤3秒),考虑停止进一步的液体输注然而,输液超负荷可导致肺水肿、腹内压升高、组织水肿,最终增加死亡率。

因此,静脉输液需要通过仔细监测液体复苏来进行,使用脉压(即收缩压和舒张压之间的差值)作为临床上方便的参数来代替心搏量。

液体的初始选择可以是生理盐水或平衡晶体(例如平衡盐溶液),但液体复苏的执行需要标准化(框2)。

特别是,需要快速静脉注射足够大的液体量,并且应在输液结束后1-2分钟内测量血压。

如果脉压增加≥10%,则应重复液体复苏。

如果脉压增加<10%,进一步的液体负荷将不会使患者受益。

最后,如果低灌注问题得到解决,考虑停止进一步的液体输注。

后续治疗实际上,如果脓毒症患者在门诊就诊,建议立即评估、治疗并转到急诊科。

当此类患者在急诊科或普通病房就诊时,需要机械(侵入性或非侵入性)通气或血管加压素的患者应被转移到重症监护病房(ICU),除非他们有治疗禁忌。

此类转运也应加快,因为急诊科住院时间过长和ICU转运延迟与机械通气时间延长、ICU 和住院时间延长以及死亡率升高有关。

依据实际情况,对于不需要机械通气或血管加压药的患者,一般或疾病特定的预后评分可以对门诊或紧急情况下的患者进行风险分层(例如,qSOFA 作为一般评分,CRB-65 评分作为肺炎评分)。

具有高死亡风险的患者应被转移到加强病房或ICU 环境中。

更高的治疗水平使一线工作人员腾出时间,为患者提供了更频繁的监测、护理和医生关注。

脓毒性指南推荐拯救脓毒症运动指南为脓毒症治疗提供了全面的建议。

这些指南的一个关键建议是及时完成包括血培养、广谱抗生素给药和液体复苏在内的临床集束化管理。

脓毒症患者应在就诊后三小时内完成所有集束化管理中的组成部分,最好在一小时内执行完成。

门诊或普通病房的一线临床医生可能会发现严格遵守这些指南存在困难,因为他们获得的工具有限,例如即时检测、紧急实验室服务、床边成像、有创动脉压测量和血管加压素。

这些限制也妨碍了对脓毒症的明确诊断,因此需要使用其他实用的方法。

尽管如此,一线临床医生在脓毒症患者的早期识别和治疗中发挥着关键作用。

相关文档
最新文档