内科胸腔镜的临床应用新进展
内科胸腔镜手术临床运用问题探讨121
内科胸腔镜手术临床运用问题探讨摘要】内科胸腔镜作为一种侵入性的操作技术，对于无创诊断模式未能确诊的胸腔积液患者进行诊治，内科胸腔镜手术能够在直视环境直接观察患者的胸膜腔的变化，还能够对胸膜壁层以及脏层进行活检。
内科胸腔镜的技术对于诊断肺和胸膜疾病有着非常良好的效果，临床意义非常重要。
本文就内科胸腔镜手术临床运用问题进行了一定的分析和探讨。
【关键词】内科胸腔镜临床运用【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）29-0057-02内科胸腔镜起源于上世纪初，处于瑞典斯德哥尔摩的一位内科医生在对患者进行局部麻醉的情况下，对于患有渗出性胸膜炎的患者使用了胸腔镜进行检查和诊断。
这是人们所了解的最早期的“诊断性胸腔镜”。
随着医学的发展进步，现代的内科胸腔镜手术逐渐变得完善，下文就对内科胸腔镜手术临床运用问题进行来了分析。
一.内科胸腔镜的手术操作1.仪器设备内科胸腔镜的侵入性是比较小的，只需要在患者的胸壁处做出一个检查切口，需要用的设备装置包含有：胸腔镜、胸壁穿刺器套管、活检钳以及在手术之后进行引流的相关物品。
不同的医疗条件下医生所采用的胸腔镜也会有所区别，大体分为以下几种：（1）普通硬质胸腔镜，这种胸腔镜和外科胸腔镜是有所区别的，它将导光束、目镜和活检孔道这几部门全部集中在一根金属管里，医生在进行操作的时候能够直接使用硬质的活检钳开始对相应的病灶区域活检。
这种胸腔镜的工作孔道是比较粗的，活检钳型号和活检组织也较大，操作并不是很灵活，不方便转变方向，也不能够进行多角度的胸腔观察；（2）支气管镜。
在我国一些地区由于没有胸腔镜设备，医生使用的是支气管镜来代替胸腔镜，进行胸膜疾病的诊断工作。
同硬质的胸腔镜相比，支气管镜更加难以掌握，能够取材的或组织也相对较小。
（3）前端可弯曲电子胸腔镜。
这种设备是近些年流行的，它的硬质杆部能够使得操作变得方面，而且前端能够弯曲，操作人员能够从多角度来观察患者的胸腔病变，还能够和电子气管镜一同使用。
内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用
胸腔镜 由胸外科 医生在手 术室进行 ； （ ）内科胸腔镜 采用 ２ 局部麻醉 （ 或静脉镇静 ）下胸壁单一切 口来完 成对胸膜腔 的 观察和病灶活检 ，患者 容易耐受 ；外科胸 腔镜 则需要全身麻 （ ）活检后气 胸 、支气 管胸膜 瘘少见 ，选择安 全的穿 ３ 醉、双腔 气管插 管来保证 患侧操作 ； （ ）内科胸腔镜 很少 刺 点和 小心活检可 以避 免这一并发症 。人 工气胸造成 的最危 ３ 使用 一次性 用 品 ，不 需全 身麻 醉 ，费用 明显低 于 外科 胸腔 险 的并 发 症 是 空气 或 气 体 的栓 塞 ，发 生 率 ＜ Ｏ １ 。 ． ％ 镜 ； （ ）内科 胸腔镜 由于视 野小 ，仅 有一个 观察切 口， 因 ４ （ ）胸腔 积液 吸引后 复张性肺 水肿发 生危险很 小，即 ４ 此 主要用于诊断 、粘连松解 和胸膜固定 ，而外科 壳胸腔镜可 使几 千毫 升 胸液 在胸腔 镜 下完 全吸 出 ， 由于 胸腔 与大气 相 完成病灶 切除和粘 连严 重的胸膜松解等操作 。 通 ，等量 的气 体很快从胸壁 穿刺套管 中进入 胸腔 ，使肺部不 ３ 内科胸腔镜适应症和禁忌症 能完全复张 。
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用目的：探讨内科胸腔镜在胸膜诊断中的临床应用。
方法：收集我院80例呼吸困难患者，随机分为观察组和对照组，每组40例，对照组患者采取常规胸腔穿刺检查，观察组采用内科胸腔镜检查，观察对比两组患者的胸膜疾病的诊断阳性率及不良反应发生率。
结果：观察组的阳性诊断率（85%）显著高于对照组的阳性诊断率（53%），观察组的不良反应发生率（10%）显著低于对照组的不良反应发生率（27.5%），两组差异均具有统计学意义（P＜0.01）。
结论：对具有呼吸困难症状的患者实施内科胸腔镜检查能有效的提高疾病的阳性诊断率，及时降低并发症的发生，值得进一步推广利用。
标签：胸腔积液；内科胸腔镜胸膜疾病是指由胸腔积液、气胸或胸膜增厚等胸膜本身的疾病或者全身性疾病引起的呼吸系统疾病，临床上常采用常规胸腔积液检查，微生物检查结合胸膜活检、细胞学方法进行诊断[1]，但有些患者不能够确诊，因此寻找更加有效的方法具有重要的意义。
内科胸腔镜检查作为一种新型的检查手段正逐步引入胸膜疾病的诊断中，它由医生在患者清醒的状态下在内镜室操作检查可以看到的胸膜病变，具有创伤小、并发症低、安全经济的特点[2]。
本研究对我院80例呼吸困难患者采取不同的方式进行诊断对比常规胸腔穿刺检查与内科胸腔镜检查的临床效果，现将结果报道如下：1资料与方法1.1临床资料收集2013年4月至2015年4月前来就诊的80例呼吸困难患者，年龄范围40岁～70岁，平均年龄50±2.5岁。
随机分为观察组和对照组，每组40例、所有患者经过X线、脑CT 及超声确诊为胸腔积液，对患者的呼吸困难程度进行分级。
所有患者均没有出血倾向或者严重的心、肝、肾功能障碍，均在知情并自愿的情况下参加本次研究。
本次研究选取患者在性别、年龄、病程、文化程度、遗传病史、呼吸困难分级等方面均无显著性差异，P>0.05，不具有统计学意义。
1.2方法两组患者在手术前均先进行常规的X线、脑CT 及超声检查明确胸腔积液的体积及胸膜厚度、位置。
最新内科胸腔镜在胸膜疾病诊断应用.讲学课件
食堂人员管理 2、职责与分工：
1）.食堂班长： 2）.食堂厨师： 3）.食堂厨工： 4）.食堂账务：
1.食堂班长： （1）负责对食堂的日常管理。
（2）负责对每日菜品质量的跟踪。
（3）负责每周根据生产计划进行预排班。
（4）负责监督对食堂食品原料的采购及验收。
（5）负责对各类食品原料及费用的核算，加强费用的控制 及节省。
2004省呼吸年会
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方法:操作步骤
▪ 体位：健侧卧位 ▪ 切口选择：通常切口选择在患侧腋前线的腋
侧胸壁第4~8肋间，离病变部位较近处为佳， 但应避免下对病变区，以免影响观察角。 ▪ 麻醉：常规吸氧，局部麻醉，心电及脉氧饱 和度持续监测。
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方法:操作步骤
▪ 观察方法：一般情况按胸膜腔内的前、上、 后、侧、下顺序检查。注意来要遗漏肺尖的 后部、侧背部胸壁、纵隔面肺根部、下叶膈 面和切口周围胸膜，这些区域观察起来较困 难，应多加注意。对怀疑处作胸膜活检3~4块。 或常规脏、壁层胸膜各取3块。术毕必要时在 肋膈角深部毛刷涂片3张送检。并放置胸腔引 流管缝一针后固定，外敷包扎，接负压引流 袋。
腹腔镜下手术后，胸腔镜下手术也被不断扩展。现代胸腔镜 有转向胸外科医生使行的观点。但是内科医生应用的胸腔镜 的领域仍然存在。 ▪ 1973年Ben-Isac等首先采用纤维支气管镜代替硬质胸腔镜疾 病作诊断和治疗以后，国内外开展此项技术者愈来愈多。
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讨论（二）
▪ 单穿刺活检型硬质胸腔镜、纤维支气管镜代 胸腔镜检查由于其创伤小、对呼吸生理影响 较轻、简便、胸腔镜的放大效应等特点，基 本能满足胸内科临床诊断应用要求，已被多 数医生接受。我们资料认为局麻下行内科胸 腔镜检查对胸膜疾病诊断其临床符合率90% 以上。
胸腔镜检查在临床诊断上有哪些应用
胸腔镜检查在临床诊断上有哪些应用？胸腔镜检查为肺科医生提供了了解和治疗胸膜疾病的重要途径。
胸腔积液、气胸和胸膜增厚是临床常见病，虽然X线胸片可发现胸膜异常病变，但要确定其病因则有时会遇到困难。
据统计，在胸腔穿刺、胸腔积液检查和闭合性胸膜活检以后，仍有大约25%的胸膜异常难以确定诊断。
为确定病因，临床医生必须选择其他更有效的检查方法，而胸腔镜检查已成功地被应用于对原因不明的胸膜疾病和某些肺实质病变的评价。
腔镜检查对胸膜和肺疾病的病理学诊断是有帮助的，文献报道，在结核病和癌症中，舌检和刷检所得胸膜标本的诊断阳性率为93%～97%。
用胸腔镜获得的乳癌或卵激素受体测定可为治疗措施的确定提供重要信息。
对于支气管肺癌，胸腔镜检查答肿瘤是否已扩散到胸膜，或胸腔积液是否继发于静脉或淋巴管阻塞或是肺旁（parap-onic）积液。
因此可避免探查性胸廓切开术和确定是否适宜肺切除手术。
Weissberg 等用胸腔镜为45例肺癌和胸腔积液病人进行了检查，结果发现37例为肿瘤侵犯胸膜，3例纵隔疾病，其余5例没有明显的转移病变，因此也没有肺切除术的禁忌证。
（1）胸腔积液Algorithms 对原因不明胸腔积液进行研究，按常规先做胸腔穿刺，抽取的胸腔积液作生物化学，微生物学或细胞学检查。
大量胸腔积液的反复细胞学检查，理想情况是60%～80%的转移性恶性病得以诊断，但对间皮瘤病人的诊断率小于20%，而且阳性（0.5%～1.5%）。
如果反复胸穿不能确定诊断，那么可随后进行经皮胸膜活检。
恶性胸腔积液病人经胸膜活检的确诊率为59%。
文献报道，经过应用各种无创伤性技术的详细检查以后，仍有 20%的胸腔积液难以明确病因。
这些病例必须继续进行检查，而胸腔镜检查往往是有决定性意义的，尽管可能有并发症发生。
文献还报道，胸腔积液中结核杆菌的检出率为14%～59%，恶性胸腔积液中细学的阳性率为42%～73%，至于其他试验，即很少提供特异性诊断，在渗出性胸腔积的诊断和鉴别诊断中，胸膜组织的病理学检查发挥了重要作用。
内科胸腔镜技术临床应用指南
内科胸腔镜技术临床应用指南内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy,又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治.能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,因此,这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义.一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史20世纪90年代,由于内镜技术的发展和微创操作的要求,出现了“外科胸腔镜”,主要是我们现在看到的电视胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery,VATS）.外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”.据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示,大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病.在欧洲,胸腔镜技术包括在肺科培训计划中.在我国,近几年也有多家医院采用硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病.近几年,一种新型软硬结合的胸腔镜出现,它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的,比传统的硬质胸腔镜更易于操作.许多医生已开始在临床应用这种尖端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy,或称为semi-rigid thoracoscopy）.（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和/或治疗.对于内外科胸腔镜没有明确的概念,二者的主要区别在于以下几方面：①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成,而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行;②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检,患者容易耐受,外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作;③内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,因此费用明显低于外科胸腔镜;内科胸腔镜由于视野小,仅有一个观察切口,因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作.基于以上的不同,没有关于内、外科胸腔镜优略的评价,因为内、外科胸腔镜各有其不同的适应证.在此,我们主要介绍内科胸腔镜的临床应用,以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术.二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作,仅需要在胸壁做一个检查切口,所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品.不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同,主要有以下三种：①普通胸腔镜,也就是外科胸腔镜所使用的硬质胸腔镜,有经验的医生同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内的变化.②支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法,它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断.与硬质镜比较存在一定的缺点,如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控,活组织取材较小.③前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景.（二）操作过程1选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间,至少6～10cm,通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作.如果没有足够胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,避免损伤肺脏.Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效又不需要进行术前的人工气胸,同时超声检查节省时间,因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸.通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,常用6～7肋间.2局部麻醉：穿刺点处给予1％利多卡因5～20ml局部麻醉,疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好.3切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜.可疑病变可进行活检.遇到胸腔粘连,可采用电凝或电切进行粘连带的松懈,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠,所以分离时要特别注意宁慢勿快,比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切.遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔.对于气胸患者,2～3ml滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引.4术后：操作完成后,经trocar置入胸腔闭式引流管,术后行X-ray了解置管位置及胸腔变化.三、适应证内科胸腔镜主要用于诊断,同时也可以进行部分胸腔内治疗.它的主要适应证为：①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性胸水患者进行滑石粉胸膜固定治疗;④对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期,局部治疗也是内科胸腔镜的适应证;⑤其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例.Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中,胸腔积液所占比例可达90％,而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数,原因是由于影像技术的进步,如CT和MRI,肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少,通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变;另外VATS能够进行诊断性检查的同时清除病变;此外,弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展,部分疾病可以做出诊断,如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化.因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断,它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”.四、禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查.胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证,因此严重胸膜粘连不宜进行检查.相对禁忌证包括：①出血性疾病,有作者以血小板低于4万为临界值;②低氧血症;③严重心血管疾病;④持续的不能控制的咳嗽;⑤极度虚弱者.五、并发症及其预防常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症,这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正.活检后出血多数可以自行止血,对于相对微小地持续出血,可以采用电凝固来止血,Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出,由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预.相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血,也是引起死亡的主要原因,需要进行紧急开胸手术止血治疗,多家研究显示这一并发症罕见.活检后气胸、支气管胸膜瘘少见,选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症.人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞,发生率小于0.1%.胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小,即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出,由于胸腔与大气相通,等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张.胸腔置管时间延长,Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10天）,给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天).与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似,132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天,诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天.当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长,甚至需要外科治疗.此外,皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生,因此对于胸膜间皮瘤患者,胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植.总之,内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查,其并发症发生率报道不同,为3%～22.6%,但严重并发症少见,已报道的死亡率为0.01-0.6%.六、内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用（一）不明原因的胸腔积液临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查,包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因,对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断,由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性,它除了可以进行快速准确的直视下活检外,还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测.（二）癌性胸腔积液癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证.内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期.通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等,因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征;此外,对于胸水细胞学或胸膜活检确诊恶性积液的患者,胸腔镜可获得更大的组织进行组织学分型,Blanc的研究中16.7%的恶性胸膜间皮瘤经胸腔镜确诊为腺癌.对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤,由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织,因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期.另外,发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露,经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水,但需要排除其它诊断.对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊.此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对大,因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源.乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因,通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断.对于恶性胸水,治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选择.这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸.对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗.（三）结核性胸腔积液有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%～90%的阳性率,通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核.但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98％,而胸膜活检阳性率为80％.因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值,此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响.另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状.（四）脓胸对早期脓胸（发病2周内,无严重胸腔粘连）,内科胸腔镜可以进行有效的治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查.对于严重胸腔粘连和机化的病变,必需进行外科治疗.（五）自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变.根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）;Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）.虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘.通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定.滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10％,只有4％～10％的病例需要外科手术.Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需要行VATS或外科手术.（六）其它病因所致胸腔积液对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因,例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤.这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断.当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时,如：肺纤维化或肺炎,胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断.（七）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）.Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究,91.7％为良性过程,仅8.3%进展为肿瘤,最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％,与Hansen报道相似（23%）.因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因,临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程.七、展望内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值.通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液,准确率几乎达到100％;有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案;此外,对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸水和复发性良性积液（如：乳糜胸）.相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术.。
胸腔镜应用进展
Nuss手术原理：
Nuss等观察发现，慢阻肺患者患病多年后 胸廓可发生变形形成桶装胸，提示即使是成 人胸廓也有一定的顺应性和可塑性，小儿胸 廓尚未发育成熟，使用一根或多根高强度弧 形材料植入漏斗胸患者胸骨后将畸形胸壁矫 形，2-3年后将材料取出。
Nuss手术方法
胸腔镜辅助下，仰卧位，双上肢外展90度，在胸 廓凹陷最低点做标记，延标记做横线。经胸廓凹陷 最低点两侧腋中线之距离减1cm为备选支架长度，双 侧腋前线至腋中线间做2cm横切口。
经皮下组织层潜行游离至进入胸廓的肋间隙处， 在胸腔镜直视下经胸骨后纵隔穿出对侧皮下隧道， 旋转支撑钢板180度支撑于胸骨后，调整，固定。
Nuss手术的疗效评价：
评价标准： 优：恢复正常胸壁外形； 良：有轻微凹陷残留； 中：有中度凹陷残留； 差：严重复发须进一步治疗者。
达到前两条标准要求为疗效满意；达到后 两条标准要求为不满意。
单入路：经左侧或右侧胸腔镜进胸入路。常采用 右胸入路，可避开主动脉弓、上腔静脉、双侧无 名静脉显露清楚，对纵隔脂肪的清除率与胸骨正 中切口相似。对于肿瘤偏向左侧者也可采用左侧 入路。
双入路：分别经左右双侧胸腔行胸腔镜胸腺切 除。
VATS辅助食管癌切除术的应用：
VATS手术与传统食管癌切除术有很多操作 上的不同点和难点，同时也存在许多争议。
胸腔镜应用进展
01.05.2021
生产计划部
电视胸腔镜手术就是胸外科医生借助传 导到电视上的图像，使用普通或特殊的器械 完成胸腔内的手术操作，是近二十年来胸外 科领域最新的进展之一。
胸腔镜的历史发展：
胸腔镜的发展经历了大约两个世纪的变迁， 走过了兴起、全盛、衰落和振兴的艰难道路。
★医用内镜最早由Bozzini医生于1806年实 施 ， 到 1856 年 Desormeau 医 生 对 内 镜 加 以 改 进，将其插入病人膀胱，在明火照明下进行 观察。
内科胸腔镜的临床应用进展___
㊃专题㊃通信作者:林殿杰,E m a i l :l i n d i a n ji e @126.c o m 内科胸腔镜的临床应用进展翟聪聪,林殿杰(山东大学附属省立医院呼吸科,山东济南250021) 摘 要:内科胸腔镜是一项操作简单㊁安全性高㊁花费较少的诊疗技术,主要用于不明原因胸腔积液的病因诊断及胸膜疾病的胸腔镜下治疗㊂随着电视摄像技术及电子内窥镜的进步,内科胸腔镜技术得到广泛的推广及发展㊂本文从国内外研究现状出发,总结出内科胸腔镜在胸膜疾病诊断及治疗方面的临床应用进展及展望㊂关键词:胸膜疾病;胸腔镜;治疗中图分类号:R 561 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)11-1170-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.11.003C l i n i c a l p r o g r e s s i nm e d i c a l t h o r a c o s c o p yZ h a i C o n g c o n g ,L i nD i a n ji e D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t i o n ,S h a n d o n g P r o v i n c i a lH o s p i t a l a f fi l i a t e d t o S h a n d o n g U n i v e r s i t y ,J i n a n 250021,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i nD i a n j i e ,E m a i l :l i n d i a n ji e @126.c o m A B S T R A C T :M e d i c a l t h o r a c o s c o p y ,a m a n a g e a b l e ,h i g h l y s a f ea n dl e s se x p e n s i v et e c h n o l o g y ,h a sb e e n m a i n l yu s e d f o r t h ed i a g n o s i so f p l e u r a l e f f u s i o na n dt r e a t m e n to f p l e u r a ld i s e a s e s .W i t ht h ed e v e l o pm e n to fv i d e oc a m e r a t e c h n o l o g y a n de l e c t r o n i ce n d o s c o p e ,t h e t e c h n o l o g y o fm e d i c a l t h o r a c o s c o p y h a sb e e n w i d e l y s p r e a da n dd e v e l o p e d .T h i s a r t i c l e s u mm e du p e s s a y s i n r e c e n t y e a r s a n d s u mm a r i z e d c l i n i c a l p r o g r e s s a n d p r o s p e c t s o fm e d i c a l t h o r a c o s c o p y.K E Y W O R D S :p l e u r a l d i s e a s e s ;t h o r a c o s c o p y ;t h e r a py林殿杰,男,医学博士,主任医师,山东大学教授,博士生导师㊂现任中华医学会呼吸专业委员会全国委员,国家卫计委呼吸内镜管理专家组专家,中国抗癌协会呼吸内镜专业委员会秘书长,华东呼吸病介入协作组副组长,山东省呼吸病介入医师协会主任委员,山东省呼吸学会副主任委员,山东省抗痨协会内科分会名誉主任委员,山东省中西医结合学会呼吸分会副主任委员,山东省抗癌协会肺癌分会常务委员㊂山东大学学报杂志编委,国际呼吸病杂志编委,柳叶刀杂志中文版编委,美国C H E S T 杂志和中华结核和呼吸杂志审稿专家㊂1910年瑞典的一位内科医生J a c o b a e u s 发表了一篇题为 膀胱镜在浆膜腔研究中的作用 的论文,在文中首次利用膀胱镜完成结核性胸膜炎的胸膜粘连分离手术,从而翻开了胸腔镜临床应用的历史[1]㊂近几年来,随着电视摄像技术及电子内窥镜的进步,胸腔镜技术不断得到发展㊂目前,根据胸腔镜的临床应用,胸腔镜手术分为了外科电视辅助的胸腔镜手术(v i d e oa s s i s t e dt h o r a c i cs u r g e r y ,V A T S )及内科胸腔镜术㊂与V A T S 相比,内科胸腔镜术具有操作简单㊁安全性高㊁花费较少等优势㊂但是,内科胸腔镜术操作时胸腔视野相对较小,患者耐受时间相对较短,不能进行长时间较复杂的操作㊂在内科胸腔镜术中,硬质胸腔镜㊁可弯曲胸腔镜和半硬质胸腔镜已经被广泛应用于临床㊂目前,在临床应用中,内科胸腔镜不仅可以用于胸膜疾病的诊断,而且还可以对部分胸膜疾病进行治疗㊂1 内科胸腔镜的适应证及禁忌证1.1 内科胸腔镜的适应证 内科胸腔镜在诊断方面主要适应证有:①不明原因的胸腔积液的诊断;②胸膜间皮瘤及肺癌的分期;③胸膜占位性病变及肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变的病因诊断;④气胸和血胸的病因诊断及支气管胸膜瘘的诊断;⑤纵隔占位㊁心包疾病㊁横膈病变的诊断等㊂内科胸腔镜在治疗方面的适应证主要有:①胸膜粘连松解术;②急性脓胸的治疗;③气胸㊁血胸及乳糜胸的治疗;④恶性或良性顽固性胸腔积液行胸膜固定术;⑤支气管胸膜瘘的治疗等㊂1.2 内科胸腔镜的禁忌证 内科胸腔镜的绝对禁忌证:广泛的胸膜粘连㊁胸膜闭锁㊁肺包虫囊虫病㊂相对禁忌证:①全身一般状况差,存在恶液质或极度虚弱不能耐受手术者;②重症高血压㊁冠心病㊁心肌㊃0711㊃‘临床荟萃“ 2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.梗死急性期㊁严重心律失常者;③心肺功能明显减退而不能耐受手术者;④双侧胸肺疾病患者应慎重手术;⑤存在血小板减少㊁功能障碍㊁血友病等出血倾向者;⑥广泛胸膜粘连而胸膜腔消失者;⑦患者存在精神异常而不能配合手术者;⑧患者皮肤存在广泛感染者;⑨合并严重传染性疾病者如病毒性肝炎㊁艾滋病病毒携带者等,因多数内镜摄像系统不能进行高温消毒,目前尚无可靠的消毒方法,为了避免交叉感染不宜手术㊂2内科胸腔镜的临床应用进展2.1内科胸腔镜在疾病诊断中的应用进展2.1.1对恶性胸腔积液的诊断胸膜疾病常引起中到大量胸腔积液,其中恶性胸腔积液占大部分,其确诊有赖于病理学结果,传统的诊断方法有胸穿抽液细胞学检查㊁经皮胸膜盲穿活检等,这些检查具有盲目性㊁阳性率低㊁耗时长等缺点,严重制约胸膜疾病的诊断,很多患者在漫长的诊断过程中失去治疗机会[2]㊂内科胸腔镜的应用不仅可以观察胸膜腔全貌,并且可在直视下行多点活检,显著提高疾病诊断率㊂对于原因不明的胸腔积液,胸腔镜检查的确诊率高达94.1%[3]㊂而一项包含1369例患者的多项目研究分析表明内科胸腔镜诊断阳性率为92.6%[4]㊂根据病理结果,恶性胸腔积液的病因主要分为胸膜原发性肿瘤(主要是胸膜间皮瘤)及胸膜转移性肿瘤㊂(1)内科胸腔镜对转移性胸膜肿瘤的诊断:在转移性胸膜肿瘤中,肺癌胸膜转移最常见,占恶性胸腔积液疾病的三分之一,其次是乳腺癌及淋巴瘤[5-6]㊂对117例渗出性胸腔积液的患者行胸腔镜检查发现,胸膜转移性肿瘤的主要病理类型有腺癌(22.22%)㊁淋巴瘤4.27%及梭形细胞癌0.85%[7]㊂不同类型的转移性胸膜肿瘤在胸腔镜下表现不同,在胸腔镜下,转移性胸膜腺癌及转移性恶性淋巴瘤主要表现为胸膜结节㊁肿块及胸膜粘连,转移性胸膜鳞状细胞癌主要表现为胸膜结节,转移性胸膜小细胞癌主要表现为斑片样改变,转移性胸膜肉瘤主要表现为胸膜肿块及斑片样改变,转移性胸膜梭形细胞肿瘤主要表现为胸膜肿块,而大细胞神经内分泌癌胸膜转移比较少见,常见镜下表现为粘连较广泛且结节供血较丰富[8]㊂因此我们可根据胸腔镜下表现进行初步评估,确切诊断需要依赖病理检查结果㊂C T㊁M R I㊁正电子发射计算机断层显像(P E T-C T)等虽然能发现大部分肺癌的转移病灶,但一般不能明确肺癌的胸膜转移,而内科胸腔镜的临床应用能够准确的判断肺癌的胸膜转移,从而帮助临床明确肺癌分期㊂有研究发现,对24例伴有少至中量胸腔积液的肺癌患者行胸腔镜检查,其中12例确诊伴有胸膜转移,剩下的12例排除胸膜转移,15例腺癌患者中11例确诊伴有胸膜转移,而9例鳞癌及小细胞肺癌患者中仅有1例伴胸膜转移[9]㊂(2)对恶性胸膜间皮瘤的诊断:恶性胸膜间皮瘤是一类具有高度侵袭性的胸膜原发性肿瘤,近年来发病率正逐渐上升,且预后较差㊂恶性胸膜间皮瘤的诊断比较困难,容易误诊为其他良恶性疾病而延误了患者的治疗㊂R o z m a n等[10]研究发现,73例恶性胸腔积液患者中,胸膜间皮瘤有48例㊂同时有研究证实[11],406例恶性胸膜间皮瘤患者,其中80.8%通过胸腔镜活检确诊,6.2%通过外科手术确诊㊂恶性胸膜间皮瘤胸腔镜下可见大量血性胸水㊂局限型恶性胸膜间皮瘤常发生于纵隔胸膜和膈胸膜,通常为带蒂肿块;弥漫型胸膜间皮瘤多分布于壁层胸膜,早期可以出现孤立或多发的结节,大小不一,少数晚期患者肿瘤相互融合而出现胸膜增厚㊂在高度怀疑胸膜间皮瘤时,应及时行胸膜镜检查,通过胸膜活检可准确的获得病理学结果,对于下一步临床治疗,提高患者的生存率有重要作用㊂2.1.2内科胸腔镜对良性胸腔积液的诊断(1)对结核性胸腔积液的诊断:在我国渗出性胸腔积液中最常见病因是结核病,虽然我国结核病的发病率正逐年下降,但有研究发现在2010年,中国仍有约1亿的新感染的结核病病例,约占全球结核病发病率的11%[12]㊂通过典型的临床表现㊁胸部影像学检查㊁胸水化验及结核菌素试验等,大部分结核性胸腔积液可以确诊㊂但是有一部分患者临床表现不典型,影像学表现不明显,常导致误诊误治㊂内科胸腔镜术可以在为了证明或排除结核病的情况下应用㊂有研究发现在333例确诊为结核性胸膜炎的患者中,这些患者通过胸腔镜下活检病理为典型干酪样肉芽肿或发现结核分枝杆菌的最终确诊率为99.1%[13]㊂(2)对其他良性胸腔积液的诊断:肝性胸腔积液是指没有合并原发性心脏或肺部疾病的肝硬化患者,当胸腔积液量超过500m l时,可以称为肝性胸腔积液㊂肝性胸腔积液在临床中比较少见,它是慢性肝病的失代偿表现,肝硬化患者的并发症之一㊂肝㊃1711㊃‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.性胸腔积液常出现在胸腔右侧,胸腔左侧或双侧也可出现,甚至在没有腹水时也可以出现㊂肝性胸腔积液在胸腔镜下可见脏壁层胸膜光滑,一般无粘连带形成,有时可见膈肌小泡,小泡大小不等,可随呼吸及腹压的变化而变化㊂M o h a m e d等[7]研究发现,对117例胸腔积液患者行胸腔镜检查,仍有16例(13.68%)患者不能明确病因,病理诊断为慢性非特异性胸膜炎,对这部分患者经过1年的研究随访发现,4例(25%)患者进展为恶性胸膜间皮瘤,12例(75%)患者为良性过程㊂随后S k a l s k i等[14]也有相似的研究发现㊂内科胸腔镜术对于病因未明的胸腔积液,它的主要诊断价值在于排除恶性和结核性特异性胸腔积液,为临床治疗提供依据㊂2.2内科胸腔镜在疾病治疗中的应用进展2.2.1顽固性胸腔积液的治疗进展顽固性胸腔积液是指经抽液治疗仍持续发生的胸腔积液,具有增长迅速㊁易复发的特点,常见的病因有恶性肿瘤及结核性病变㊂顽固性胸腔积液治疗的传统方法有胸腔穿刺抽液㊁胸腔闭式引流及外科手术等㊂随着现代胸腔镜技术的成熟及普及,目前胸膜固定术已成为治疗顽固性胸腔积液有效方法㊂2010年英国胸科学会颁布的新版恶性胸腔积液治疗指南中指出,对于由恶性胸腔积液导致呼吸困难使生活质量下降的患者,推荐胸膜固定术作为首选治疗方案[15]㊂胸膜固定术是在胸腔镜下抽取胸腔积液,向胸膜腔内注入胸膜固定剂,使胸膜腔内发生胸膜粘连,从而达到控制胸腔积液的产生㊁使萎陷的肺充分复张等目的㊂在胸膜固定中选择何种胸膜固定剂是决定治疗效果的一个重要因素㊂根据胸膜固定剂的药理作用主要分五大类,包括抗癌药物㊁硬化剂㊁生物免疫㊁纤维蛋白类制剂㊁调节剂及医用粘胶剂㊂目前临床常用的胸膜固定剂主要有滑石粉㊁四环素㊁红霉素㊁强力霉素㊁硝酸银㊁高渗葡萄糖等㊂滑石粉因价格便宜㊁粘连效果好在临床应用比较广泛㊂一项研究发现,对611例恶性胸腔积液患者在胸腔镜下行滑石粉喷洒,胸膜粘连成功率有92%[16]㊂有研究认为,如果胸腔置管时间超过10天㊁积液p H较低㊁胸膜腔内肿瘤负荷较高,胸膜粘连的成功率较低,但V e r m a等[17]发现胸膜粘连的成功率与积液的p H㊁胸腔置管时间无关,与肿瘤负荷有一定关系㊂2.2.2气胸的治疗进展临床中常见的气胸多为自发性气胸,主要原因是多发性肺大疱破裂㊂多数气胸经胸穿抽气㊁胸腔闭式引流或持续负压吸引可治愈,但仍有部分自发性气胸患者容易复发㊂对于经胸腔闭式引流术治疗效果不佳及反复发作的气胸患者,胸腔镜是一种重要的治疗方法,在胸腔镜下可以松解胸腔粘连带㊁使用电凝或套扎处理肺大疱㊁向胸膜内注入胸膜硬化剂等㊂P a r r i s h等[18]一项回顾性研究发现,向气胸患者胸膜腔内注入滑石粉行胸膜固定术,气胸治疗成功率80%~95%,并且可显著降低气胸的复发率㊂2.2.3脓胸的治疗进展脓胸是一类具有较高并发症发病率及病死率的感染性疾病㊂胸科协会(A T S)将脓胸的病理变化主要分为3个时期:①渗出期(急性期);②纤维脓性期(亚急性期);③机化期(慢性期)㊂在临床中脓胸的各个时期并无明确的界限,是一个连续发展的过程[19]㊂脓胸的分期主要用于指导临床治疗,渗出期在没有分隔的情况下,应选择敏感抗生素㊁充分胸腔引流并配合全身支持治疗,此期病程一般2周,但超声提示已经形成分隔需早期采用胸腔镜手术治疗,此时病程一般2~6周;纤维脓性期需要早期采用胸腔镜手术治疗,此期病程一般2~6周;初期的机化期脓胸,胸腔镜手术治疗也能达到治愈目的,但对已形成坚硬纤维板的机化期脓胸,可考虑选择腔镜辅助或开胸纤维板剥脱㊁胸廓成形术㊂O h u c h i等[20]对29例伴有炎性胸腔积液或脓胸患者行内科胸腔镜术,其中23例患者手术成功并且不需要进一步的外科手术治疗㊂3术后并发症3.1疼痛伤口疼痛及胸痛是胸腔镜术后最常见的并发症,疼痛较轻时通过放松可自然缓解,疼痛较重的患者,可酌情给予止痛药物,一般可在2~3天后缓解,患者出现较严重疼痛,要警惕胸腔内出血或引流管置入胸腔太长触碰胸壁㊂3.2皮下气肿多见于组织较为疏松的老年患者㊂如出现胸壁皮下气肿,可能是引流管放置后缝合口不严密或胸腔内压力过高所致㊂嘱患者勿剧烈咳嗽等,数天后可自行吸收㊂3.3发热胸腔镜术后有时有低㊁中度发热㊂体温波动在37.5ħ~38.5ħ,嘱患者多饮水,一般可自行降至正常㊂如果发热持续不退,胸腔引流液颜色浑浊或呈脓性,可能有胸膜腔感染的可能,需使用抗生素治疗㊂3.4出血因术中对含血管丰富的粘连带松解所致,操作过程中止血不彻底㊂应注意监测血压㊁血常㊃2711㊃‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.规等,如果连续3小时每小时出血量超过150m l,应注意补充血容量,及时手术止血㊂3.5气胸及气体栓塞手术过程如果损伤肺泡,术后可发生气胸,出现时轻度可不予处理,严重时需进行胸腔闭式引流㊂气体栓塞多在建立人工气胸时出现,是胸腔镜手术严重的并发症,如果出现应立即停止注气,取左侧卧位㊁头低脚高,使气泡从右心室进入肺动脉,最后由呼吸道排出㊂4小结内科胸腔镜是一项安全㊁有效㊁创伤小㊁操作简便且花费较少的诊疗技术,它对胸膜和肺疾病的诊断及治疗有重要意义㊂随着操作技术及设备的改进,内科胸腔镜得到了快速发展,在临床中有了广泛的应用,并且具有广阔发展前景㊂我们应该加强对内科胸腔镜技术的认识及学习,相信随着手术经验的积累以及治疗原则的规范化,内科胸腔镜会得到更好的应用与发展㊂参考文献:[1] M a r c h e t t i G P,P i n e l l i V,T a s s i G F.100y e a r s o f t h o r a c o s c o p y:h i s t o r i c a l n o t e s[J].R e s p i r a t i o n,2011,82(2):187-192.[2]刘伟,金发光,傅恩清,等.内科胸腔镜对大量胸腔积液的诊断价值[J].临床肺科杂志,2012,17(2):175-176.[3] M e t i n t a sM,A kG,D u n d a rE,e t a l.M e d i c a l t h o r a c o s c o p y v sC Ts c a n-g u i d e dA b r a m s p l e u r a l n e e d l eb i o p s y f o rd i a g n o s i so fp a t i e n t sw i t h p l e u r a l e f f u s i o n s:ar a n d o m i z e d,c o n t r o l l e dt r i a l[J].C h e s t,2010,137(6):1362-1368.[4] R a h m a n NM,A l i N J,B r o w n G,e ta l.L o c a la n a e s t h e t i ct h o r a c o s c o p y:B r i t i s h t h o r a c i c s o c i e t yp l e u r a l d i s e a s e g u i d e l i n e2010[J].T h o r a x,2010,65(S u p p l2):i i54-60.[5] A b u m o s s a l a m AM,A b d e l g a w a d T T,S h e b lAM.M a l i g n a n tp l e u r a l e f f u s i o n:R e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h o r a c o s c o p i cf i n d i n g sa n d t y p e o fm a l i g n a n c y[J].B M BR e p,2014,64(2):399-404.[6] K a s t e l i kJ.M a n a g e m e n to f M a l i g n a n tP l e u r a lE f f u s i o n[J].B e i t räg eZ u rK l i n i kD e rT u b e r k u l o s e,2013,191(2):165-175.[7] M o h a m e d S A,S h a b a n MM.D i a g n o s t i c y i e l d o f m e d i c a lt h o r a c o s c o p y i nd i a g n o s i so fe x u d a t i v e p l e u r a le f f u s i o n:O n ey e a r p r o s p e c t i v e s t u d y[J].B M BR e p,2014,63(4):897-905.[8] A b u m o s s a l a m AM,A b d e l g a w a d T T,S h e b lAM.M a l i g n a n tp l e u r a l e f f u s i o n:R e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h o r a c o s c o p i cf i n d i n g sa n d t y p e o fm a l i g n a n c y[J].B M BR e p,2014,64(2):399-404.[9]薛克营,柯明耀,吴雪梅,等.内科胸腔镜在合并胸腔积液肺癌患者分期诊断中的价值[J].中国内镜杂志,2012,18(9): 955-957.[10] R o z m a nA,C a m l e kL,K e r n I,e t a l.S e m i r i g i d t h o r a c o s c o p y:a ne f f e c t i v e m e t h o df o rd i a g n o s i n gp l e u r a l m a l i g n a n c i e s[J].R a d i o lO n c o l,2014,48(1):67-71.[11] R a y n a u dC,G r e i l l i e rL,M a z i e r e sJ,e ta l.M a n a g e m e n to fm a l i g n a n t p l e u r a l m e s o t h e l i o m a:a F r e n c h m u l t i c e n t e r r e t r o s p e c t i v es t u d y(G F P C0802s t u d y)[J].B m c C a n c e r, 2015,15(1):1-6.[12] W a n g L,Z h a n g H,R u a nY,e t a l.T u b e r c u l o s i s p r e v a l e n c e i nC h i n a,1990-2010;al o n g i t u d i n a la n a l y s i so fn a t i o n a ls u r v e yd a t a[J].L a n ce t,2014,383(9934):2057-2064.[13] W a n g Z,X uL L,W uY B,e t a l.D i a g n o s t i c v a l u e a n d s a f e t y o fm e d i c a lt h o r a c o s c o p y i n t u b e r c u l o u s p l e u r a l e f f u s i o n[J].R e s p i rM e d,2015,109(9):1188-1192.[14]S k a l s k i J H,A s t o u lP J,M a l d o n a d oF.M e d i c a l t h o r a c o s c o p y[J].S e m i nR e s p i rC r i tC a r eM e d,2014,35(6):732-743.[15] R o b e r t sM E,N e v i l l eE,B e r r i s f o r dR G,e t a l.M a n a g e m e n t o fam a-i g n a n t p l e u r a l e f f u s i o n:B r i t i s h T h o r a c i cS o c i e t yp l e u r a ld i se a s e g u i d e l i n e2010[J].T h o r a x,2010,65(S u p p l2):i i32-i i40[16] C a r d i l l oG,F a c c i o l oF,C a r b o n e L,e t a l.L o n g-t e r mf o l l o w-u po f v i d e o a s s i s t e d t a l c p l e u r o d e s i s i nm a l i g n a n t r e c u r r e n t p l e u r a le f f u s i o n s[J].E u r JC a r d i o t h o r a c S u r g,2002,21(2):302-305.[17] V e r m aA,T a h aA,V e n k a t e s w a r a nS,e t a l.E f f e c t i v e n e s so fm e d i c a l t h o r a c o s c o p y a n d t h o r a c o s c o p i c t a l c p o u d r a g e i np a t i e n t sw i t he x u d a t i v e p l e u r a l e f f u s i o n[J].S i n g a p o r eM e d i c a l J o u r n a l,2015,56(5):268-273.[18] P a r r i s hS,B r o w n i n g R F,T u r n e rJ F,e ta l.T h er o l ef o rm e d i c a l t h o r a c o s c o p y i n p n e u m o t h o r a x[J].J o u r n a l o f t h o r a c i cd i se a s e,2014,6(S u p p l4):S383-391.[19]S h i nJ A,C h a n g Y S,K m T H,e t a l.S u r g i c a l d e c o r t i c a t i o na st h e f i r s t-l i n et r e a t m e n tf o r p l e u r a le m p y e m a[J].J T h o r a cC a r d i o v a s c S u r g,2013,145(4):933-939.[20] O h u c h i M,I n o u e S,O z a k i Y,e t a l.S i n g l e-t r o c a rt h o r a c o s c o p y u n d e r l o c a l a n e s t h e s i a f o r p l e u r a l s p a c e i n f e c t i o n[J].G e nT h o r a cC a r d i o v a s c S u r g,2014,62(8):503-510.收稿日期:2016-09-19编辑:王秋红㊃3711㊃‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11Copyright©博看网. 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内科胸腔镜临床应用
标准穿刺点
• 安全三角：该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。 • 自发气胸的病人在3－4肋间 隙，因为漏气口经常在上叶 • 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙，6、7肋间隙尤其 适合怀疑患转移性肿瘤和间 皮瘤的患者， • 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检，因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）
治疗方法 文献数 复发率 休息 13 28% 引流 13 21% 四环素 10 20% 纤维蛋白凝胶8 15.2% 年限 1961～1983 1961～1989 1982～1989 病例数 912 1627 202
1978～1987
493
治疗
• 相应部位喷洒2ml～3ml 的2%滑石粉 • 对胸腔内可见粘连带，用 YAG激光烧灼，没有明显 血管的粘连带直接用血管 钳钳夹 • 对小的破裂口或较小的肺 大泡（直径小于2cm）， 可用YAG激光烧灼使病变 组织凝固
诊断与治疗
• • 自发性气胸是常见病，复发率高，有文献报 道高达20％～50%。 Meton曾进行一项流行病学调查，他发现第 一次气胸发作的概率为8.6/100000，第二次 发作的概率为8.3/100000，两者非常接近， 与肺表面的大泡密切相关。 Reid根据大泡的直径将肺大泡分为三种类型： Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光镜才能发 现，胸腔镜及肉眼观察往往认为正常。 Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与肺实质相 通。 Ⅲ型：巨大肺大泡
总结
• 内科胸腔镜技术是简单、微创的检查技术 ，术后仅需短暂的住院观察，使用设备简 易且安全性高 • 在直视下发现病变，病理确诊 • 效率高，缩短住院天数
结论与讨论
谢 谢
禁忌症 严重的心功能不全 严重的肺功能不全 凝血功能障碍(快速凝血酶原 <60%,血小板 <80,000) 术前一周内使用了抗凝药物 贫血（Hb<6mmol/l） 严重的脊柱后凸侧弯 严重的冠心病 术前6周内发生过心肌梗
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内科胸腔镜的临床应用新进展
广西河池市人民医院广西河池 547000
随着电子胸腔镜技术的不断成熟及其在临床中的广泛应用，对于不明病因胸腔积液、胸膜病
变及一些转移性病变的确诊提供一个诊断平台[1]。
内科胸腔镜是呼吸内镜的重要组成部分，
特别是对于胸腔穿刺穿抽液化验两次以上仍不能明确病因者，应进行内科胸腔镜检查确诊。
本文从国内外研究现状出发，对常规治疗失败或复发性的顽固性胸腔积液、胸膜病变等疾病
的诊断进行综述。
内科胸腔镜是呼吸系统疾病诊疗过程中常用的诊疗技术之一，主要用于不明原因的胸腔积液
及胸膜疾病的确诊，具有创伤小、费用低廉、恢复快、确诊率高、并发症少等优点[2]。
1 内科胸腔镜在临床诊断方面的应用
1.1 对胸腔积液的应用（1）对良性胸腔积液（结核性）的诊断在我国，结核杆菌引起的胸腔
积液仍是最常见的病因之一［3］。
多数结核患者通过临床表现、胸部CT、胸水生化检查等
也得以确诊，但仍有约25%甚至更多的患者不能明确病因[4]，导致误诊误治。
胸腔镜填补了
这项领域的空白。
何利［5］等通过对49例不明原因胸腔积液胸腔镜下表现特征、活检病理
结果、胸水腺苷脱氨酶进行分析，结果49例不明原因胸腔积液中确诊46例，结核性29例，确诊率达93.55%。
斯琴等［6］通过300例胸腔镜下活检病理检查结果中看出，干酪样或结
节增生为主要表现的患者确诊率为98.2%。
（2）对恶性胸腔积液的诊断胸膜恶性疾病常产生大量胸水，其确诊依赖于病理学检查，传统方法采用胸腔穿刺抽液行细胞学检查、经皮胸膜
盲穿活检等［7］，但这些检查手段阳性率仍要低，耽误了患者的诊治机会。
内科胸腔镜在
直视下进行多点活检，明显提高了胸膜疾病诊断的阳性率。
杜玲等[8]经对286 例疑为恶性胸
腔积液患者通过内科胸腔镜诊断检查，最后确诊确诊为恶性胸腔积液258例，阳性率达
90.2%。
（3）对漏出液（肝病性）胸腔积液的诊断肝性胸水主要是在肝硬化失代偿的基础上
而产生的，是肝硬化患者晚期常见的症状之一。
肝性胸水通常出现在胸腔右侧，但也可出现
在胸腔双侧或左侧，常与腹水同时出现。
肝性胸腔积液的形成机制目前还不十分明确。
在胸
腔镜直视下先吸净胸水，观察胸膜病变，再用医用灭菌滑石粉均匀喷洒在胸膜表面。
杨惠[9]
等对120例肝性胸腔积液患者行胸腔镜下抽胸水后喷滑石粉术，直接有效率达到47.6%，配
合胸腔镜下缝合膈肌小孔，有效率能达60%。
1.2 对胸膜间皮瘤的应用胸膜间皮瘤的常规检查手段除临床症状外，主要依靠胸水细胞学及
胸膜组织病理学分析。
而胸腔镜在对胸膜间皮瘤的诊断中，能够在直视下准确获取标本，故
确诊率很高。
杨晟杰等[10] 对23例胸膜间皮瘤患者分别行胸水细胞学、经皮胸膜活检及胸腔镜检查，结果胸水细胞学、胸膜活检及胸腔镜3种检查结果阳性率分别13.0%（4/23）、47.8%（11/23）及95.6%（22/2）。
杜琼等[11] 对22例恶性胸膜间皮瘤患者行内科胸腔镜检查术，结果其确诊率达98.5%。
1.3 对肺炎旁胸腔积液的应用肺炎旁胸腔积液指与细菌性肺炎、支气管扩张伴感染、肺脓肿
等疾病相关的胸腔积液[12]。
根据胸水的pH、乳酸脱氢酶等分析，肺炎旁胸腔积液可分单纯
性肺炎旁胸腔积液、复杂性肺炎旁胸腔积液。
王霖等[13] 回顾性分析了85例经内科胸腔镜诊治肺炎旁胸腔积液的患者，确诊率达92.5%，认为直视下内科胸腔镜诊治肺炎旁胸腔积液是
安全可行且有效的。
1.4 在转移性胸膜病变诊断中的应用转移性胸膜病变常见有腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞
癌等[14]。
转移性胸膜腺癌镜下可见为胸膜结节、粘连或肿块；转移性胸膜鳞癌镜下可见为
胸膜结节；转移性胸膜小细胞癌镜下主要为为斑片样改变；转移性胸膜（大细胞）肉瘤镜下
主要为胸膜肿块或斑片样改变。
因此，我们可根据胸腔镜下的表现进行初步评估，确切诊断
需要依赖病理检查。
据刘涛等[15]研究发现，其对31例伴有少胸腔积液的肺癌患者进行胸腔
镜检查研究，发现15例确诊伴有胸膜转移，剩下的16例排除胸膜转移；15例腺癌患者中
10例确诊伴有胸膜转移，而8例鳞癌及小细胞肺癌患者中仅有1例伴胸膜转移。
2 内科胸腔镜常见的并发症
内科胸腔镜为侵入性操作，一般不主张作为常规检查，其主要作用是直视下观察胸膜病变，
进行胸膜组织活检，术前的人工气胸、局部麻醉等，都会有一定的风险；术后可能也出现出
血、气胸、切口感染、肺水肿、肿瘤转移、空气栓塞、皮下气肿、术后发热等并发症，严重
者可能致死。
因此，我们应该提高认识，术前充分评估，术中加强监护，术后加强观察，及
时发现和处理各种并发症。
3 小结与展望
内科胸腔镜是一项安全、有效、创伤小、操作简便且花费较少的诊疗技术，它对胸腔积液、
胸膜及肺部疾病的诊断及治疗有着重要的意义。
随着操作技术的不断成熟及设备的不断改进，内科胸腔镜得到了快速发展，在临床中得到广泛的应用，具有广阔的发展前景。
因此，我们
应该加强对内科胸腔镜技术的学习。
相信随着手术经验的不断积累及治疗原则的不断规范，
内科胸腔镜会得到更好的应用及发展。
参考文献：
[1] 李王平，陈晓霞等．以胸膜广泛侵犯为表现的结节病一例并文献复习［J/CD］.中华肺部疾病杂志，2017，10（2）：237-238．
[2] 戴钰，田庆等．评价可弯曲内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值［J］．解放军医
学院学报，2015，36（6）：583－589．
[3] 万云焱，林殿杰等．内科胸腔镜的临床应用［J］.现代实用医学，2016，28（1）：2-4．
[4] 翟聪聪，林殿杰.内科胸腔镜的临床应用进展［J］.临床荟萃，2016，31（11）：1170-1173.
[5] 何利，王卫国等.C反应蛋白前清蛋白在结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值[J].安徽
医学，2017，38（1）：68－70．
[6] 斯琴，关英慧，唐颖等.IL-33 和sST2 在恶性胸腔积液和结核性胸腔积液患者胸腔积液和外
周血中的表达水平及其临床意义[J].吉林大学学报（医学版），2017，43（1）：91－95．[7] 唐静，张先明等.联合检测三种细胞因子对结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断价值[J].中国
防痨杂志，2017，39（1）：76－81．
[8] 杜玲.多指标联合检测对结核性胸腔积液的诊断效能研究[J].国际检验医学杂志，2017，38（12）：1715－1717．
[9] 杨惠.肝性胸水120例临床特征回顾性分析[J].医药论坛杂志，2013，34（12）：78-79.
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[13] 王霖，赵金花等.结核性胸膜炎中胸水ADA、CRP、PCT 联合检测的诊断价值分析[J].中国
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[14] 刘涛，冯旭等.单孔胸腔镜手术在治疗胸部疾病中的研究进展[J].微创医学，2017，01：
68-71.
[15] 周文强，初乃惠等.内科胸腔镜在胸腔积液诊治中的应用[J].中国医刊，2019，54（7）：715-718.。