膝关节置换术

人工膝关节置换术

襄樊市第一人民医院骨科刘江涛

（一）术前评估

1、手术适应证

手术适应证选择是否正确是影响临床效果的首要因素。人工全膝关节置换术主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的病例。包括：①膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；②少数创伤性关节炎；③股骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；④少数老年人的髌股关节炎；⑤静息的感染性关节炎(包括结核)；⑥少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。

2、手术禁忌证

首先同髋关节置换术—样，全身和局部关节的任何活动性感染应视为膝关节置换的绝对禁忌证。在下列情况时，也应禁忌行人工全膝关节置换术：①膝关节周围肌肉瘫痪；②膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动多、肥胖、手术耐受力差等，这些因素在木前均需仔细考虑。此外，病人的合作态度也是影响疗效的一个重要因素，如患者精神不正常、对人工关节不理解等将会严重影响手术效果。根据临床经验，严重屈膝挛缩畸形(大于60度)、严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌证。

3、膝关节活动范围：无论是屈曲受限，还是屈膝挛缩，都会不同程度妨碍手术操作。膝关节屈曲受限将影响膝手术视野暴露，定位器械不能正确安置，胫骨平台、股骨后髁切割，膝关节囊后方骨赘清除变得十分困难。轻度屈膝挛缩(小于30度)十分常见。对手术操作的影响较小。严重屈膝挛缩多见于类风湿关节炎病人，尤其那些长期不能行走，须卧床或依靠轮椅者，其固定性膝关节屈曲挛缩在90度以上，多同时伴膝内、外翻或旋转畸形，或因前后交叉韧带的破坏而导致的胫骨平台向后移位或半脱位。由于受到侧副韧带、交叉韧带起止点及不同胫骨平台切割面松质骨强度改变的限制，单纯采取多切除胫骨、股骨骨质，不能完全解决屈膝挛缩畸形，而更主要依靠后关节囊松解手术，甚至腓肠肌、腘绳肌、腘窝筋膜的彻底松解，手术难度明显增加。另外，术后发生神经、血管牵拉伤、以膝挛缩复发率也是值得术前注意并预防的一些问题。

（二）预防抗菌药物应用时机

严格的术前皮肤准备，提前l~2天开始抗生素静脉预防注射，超净层流手术室及术中无菌操作等，对防止和减少手术后感染非常重要。止血带充气前15min，可常规从静脉快速滴入青霉素800万U。

（三）预防术后深静脉血栓形成

下肢深静脉栓塞是全膝置换术后的最常见并发症，以临床表现为依据的发生率为1%~10%，如用较敏感的诊断技术，其发生率为40%~60%，其中的0.1%~0.4%右致命性肺栓塞。全膝关节置换术后并发的深静脉血栓的高位因素，临床表现，治疗和预防基本同全髋关节置换术后并发的深静脉血栓形成。所需强调的时预防措施有：①机械方法：常用的有弹力长袜，足底静脉泵，下肢持续被动活动（CPM），早期在床上活动四肢及下地活动；②药物方法：应用低分子肝素，小剂量华法林或阿司匹林；③对高危病人手术中尽可能采取硬膜外麻醉，能引起下肢血管舒张，利于减少DVT的发生。

（四）手术输血量大于400ml

人工全膝关节置换术中、后出血量较大，约在600~800ml之间。这对术前已有贫血的类风湿病人及老年体弱患者的影响将尤为严重，往往需及时输血。异体血血源紧张，有潜在传播艾滋病、肝炎的危险，因此对符合条者常规采用术前项存自体输血方法。另外，还结合利用术后引流血液回输装置，来进一步减少对异体血的需求。预防术后出血的关键在于术中彻底止血。术后头1~2h内出血量应在200~400m1以内。如术后10~12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。首先应停止使用CPM锻炼，保持膝关节屈曲40度~70度位，此位置有利于提高局部组织压力。另外，采用弹力绷带包扎，关闭关节腔引流管，必要时可阻断下肢血供30min。采用上述方法，作者的经验是绝大多数术后出血都能得到有效的控制。如仍无效，则可考虑进一步的急诊探查。

（五）术后康复治疗

首先是掌握原者的全身状况、局部状况及心理状态，根据各种方法判明患者目前的功能障碍程度，分析妨碍恢复的因素．预计患者恢复的程度及可能性。在上述评价的基础上，根据经验，设计预期的目标，下一步即根据患者身体及心理现状，制定达到顶期目的的个体化康复计划。根据此计划，由患者本人、家庭及医护人员进行康复计划的实施，再根据患者的反应及功能恢复的程度，定期反复进行评价，修正康复计划，使患者功能得到逐步恢复，此时再决定患者是否能自理生活，是否参加适当的社会工作，以及进一步的康复计划，以保持或增进已改善了的功能。

术后处理

1．体位：患胶拾高，膝关节处于屈曲30°~40°位，未行石膏固定者患胶应限制运动，一般采用皮肤牵引制动。

2．术后48~72小时拔除引流管，3~5天后鼓励病人进行股四头肌锻炼，或坐轮椅。

3．石膏固定者于4周后去除。去除石膏后或伤口拆线后进行主动或被动练习膝关节屈伸运动。最好在CPM练习器上进行练习，由0°~30°开始，每日3次、每次半小时，逐步增加角度至0°~90°；4~6周后扶拐负重和行走。

4．术后使用预防性抗生素10~14天，要求广谱、足量、有效。

5．术后患肢应避免剧烈运动及重体力劳动。全膝关节置换者应禁止膝关节屈曲大于100°的运动，以降低或减缓假体松动或断裂的发生率。

6．应根据术前不同的疾病进行相关的复查和治疗。尤对肿瘤切除者应定期复查，如有复发，及时进行其他治疗。

（六）内科原有疾病治疗

了解病人目前的身体状况及手术的耐受性等。必须常规进行血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部平片等检查。对于原有疾病治疗，如高血压、糖尿病，必须使病情得到一定控制之后行手术。

患者李XX 男56岁；右膝骨性关节炎，疼痛、活动受限。X线片显示右膝内侧间室明显变窄，右膝内翻畸形。

手术后X片显示，右膝内翻畸形完全纠正，3周后膝关节活动良好。