精准扶贫贫困户调查表

精准扶贫贫困户调查表
【篇一：纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表(2014
年度)】
纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表（2014年度）
纳雍县董地乡（镇、街道）（社区）组
调查时间：2014年月日调查人员签名：
【篇二：精准扶贫贫困户遍访调查问卷】
三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷
县乡（镇）村组
访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别年龄民族身份证号访谈日期：年月日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况
1．您家属于？
□扶贫户□保障户
2．您家有几口人？
□1人□2人□3人□4人□5人及以上
3．您家有几个劳动力（16—60岁）？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
4．家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上
（2）小学：□1人□2人及以上
（3）初中：□1人□2人及以上
（4）高中：□1人□2人及以上
（5）中职以上：□1人□2人及以上
5．您家有没有常年病人或残疾人？
□无□1人□2人□3人及以上
如有，主要是以下哪种病？（单选）：
□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全
□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□ □再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲
状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病a□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症 6．您家里有几个孩子读书？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
7．是否系留守儿童或空巢老人？
□有留守儿童□有空巢老人□不属于
8．您家有几人在外打工？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（二）家庭收支基本情况
9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？
（1）有耕地亩，其中田亩，土亩
（2）有林地亩
10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元
□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上
11．您家收入来源有哪些？（可多选）
（1）产业发展
□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）
□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）
□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）
（2）务工
□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点：）（3）务工类型
□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）
□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）
□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）
（4）其他
□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）
□其他（请注明：）
12．您家每年总支出大约多少？
□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元
□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上
13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选）
□生活□生产□教育□看病□其他
14．您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮公斤）
15．您家有多少欠债？
□没有□5000元以下□5000元—10000元
□10000—20000元□20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
16．您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他
17．您家的电费是多少钱一度？
□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□ 2元以上
18．您家住房的通路情况？
□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路
19．您家的住房是什么结构？
□无住房□杈杈房、茅草房、土坯房□木板房□砖混房□钢筋水泥□
危房□其他
20．您家用什么燃料做饭？（可多选）
□煤□煤气□沼气□电□柴□其他
（四）家庭成员社会保障情况
21．您家是否享受农村低保？
□没有享受享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受
22．您家有几个人参加了养老保险？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？
□无□1人□2人□ 3人□4人及以上
（五）享受惠农政策情况
24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴
□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林
□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□小额贴息贷款□其他
25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）
□否□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他
二、致贫原因
26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）
□缺耕地□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难
□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重
□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源
□自然灾害或突发事件□其他
三、帮扶需求
（1）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设
（2）您是否愿意改厕改圈? □是□否
（3）是否愿意人畜分离? □是□否
【篇三：贫困村扶贫开发情况调查表】
贫困村扶贫开发情况调查表
2 0 1 年表号： 101
制定机关：广东省扶贫开发办公室
批准机关：
文号：
有效期至：被帮扶村名称村负责人签名
调查人签名调查日期
注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。

贫困户扶贫开发情况调查表
表号：102
2 0 1年制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：
文号：
有效期至：
被帮扶村名称
调查人签名
被调查户签名
注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。

贫困户收支情况调查表
2 0 1年（半年）表号：103
制定机关：广东省扶贫开发办公室
批准机关：
文号：
有效期至：
2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额
注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。