核心制度体检科

护理核心制度目录一、护士注册、执业管理制度二、护理质量管理制度三、查对制度四、分级护理制度五、抢救工作制度六、护理安全管理制度七、值班、交接班制度八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度十、消毒灭菌隔离制度十一、护理缺陷管理制度十二、护理查房制度十三、护理会诊制度十四、护理病例讨论制度十五、护理新业务、新技术准入制度护士注册、执业管理制度（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：（1）在中等职业学校、普通高校护理助产专业毕业，取得相应学历证书。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

2、护士延续注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查，严禁非注册护士独立执业和书写护理记录。

护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率100%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥95%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥95%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、产房、手术室、供应室等。

（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

查对制度（一）医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名，并暂时保留用过的空安瓿，抢救结束后经双人核对无误后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对并签名。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚、不完整者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，如果是婴幼儿用药需询问父母过敏史。

使用高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）时，用前须双人核对并双签字，用后保留安瓿备查；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查十对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“十对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血袋（瓶）号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查十对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术安全核查制度严格执行卫生部《手术安全核查制度》，确保医疗安全。

1、核对病人：依次核对患者身份（科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）麻醉实施前、手术开始前和手术结束后病人离开之前，分别由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同查对并在《手术安全核查表》上签字。

2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、完整、适用。

3、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

（五）供应室查对制度1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2、器械、敷料消毒灭菌前，查对包装是否符合要求，标签是否填写规范、完整。

3、器械、敷料消毒灭菌后，查看灭菌指示卡变色情况，并固定位置放置。

4、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

5、收器械时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

6、一次性医疗用品入室时应查对名称、规格、数量、有效期、失效期、外包装足否完好，交接、发放时实行双签字。

（六）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

分级护理制度患者入院后，医护人员应根据病情和生活自理能力确定护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

一、特级护理（一）适用对象1．对病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂及大手术后的患者；4.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；5.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求1．设专人守护，严密观察病情变化，监测生命体征。

2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.急救药品、器材齐备完好，随时准备抢救。

4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.根据医嘱，准确测量和记录患者生命体征、病情变化和出入量。

护理记录至少1小时记录一次，病情变化随时记录。

特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。

护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

6.保持患者舒适和功能体位。

7. 严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。

二、一级护理常规（一）适用对象1．对病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者（二）护理要求1．每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2．根据患者病情，测量生命体征。

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.根据患者病情做好护理记录。

病情危重的一级护理患者根据医嘱记录出入量，病情记录日间至少2小时一次，夜间至少 4小时一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。

手术患者术后2小时内每30分钟记录一次，术后2——6小时之间每小时记录一次，术后6——12小时之间每2小时记录一次，12小时后记录同其他一级护理病人。

自然分娩后产妇2小时内每30分钟记录一次，回病房后6小时内至少有一次记录，有特殊情况随时记录。

母婴同室区新生儿按照一级护理记录。

特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。

6.提供护理相关的健康指导。

7. 严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。

三、二级护理常规（一）适用对象对病情稳定，仍需卧床休息的患者；生活部分自理的患者（二）护理要求1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2．根据患者病情，测量生命体征。

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5．根据病情做好护理记录。

病情稳定患者入院当班内完成首次护理记录；以后每3天至少记录一次，病情变化随时记录。

特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。

6.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理常规（一）适用对象对生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要求1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2．根据患者病情，测量生命体征。

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4．提供护理相关的健康指导。

抢救工作制度（一）抢救工作由科主任、护土长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

（四）全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。