重症脑损伤患者镇痛镇静治疗
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0分:无痛； 3分以下:有轻微的疼痛，能忍受； 4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受； 7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影 响睡眠。
22
附：疼痛行为学列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值 描述
1
面部表情 2 3
4
1
上肢
2
3
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展）
8
9
流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的 应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研 究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对 脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外 科杂志，2006，44：1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.
附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）
分值
4
睁眼（Eye）
3
2
1
5
语言（Voice） 4 3
2
1
描述 自主睁眼 呼叫睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交流 言语错乱 可发出单字
呻吟 无言语
25
附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）
6
运动
5
（Movement） 4
3
2
1
遵嘱动作 刺痛定位 刺痛躲避 异常屈曲（去皮层状态） 异常伸展（去脑状态） 无反应
30
分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药！！
在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗， 即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基础治疗: •患者的体位、姿势的变化 •各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） •减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 •减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） •建立接近正常的睡眠周期 •对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡
2
昏昏欲睡
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动
1
非常镇静
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外科杂志，2006， 44：1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.
4
1
呼吸机的 顺应性
2
3
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
23
共识意见4 ： 重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监 测理念。 当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病 情变化。（证据级别中、推荐级别强） 共识意见5 ： 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评 估量表（如 GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。 应建立神经系统影像学检 查的标准。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见6 ： 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据级 别高、推荐级别强） 共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深 度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推 荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。 对于脑损伤患者，有研究显示NVPS可行。可选择这些镇静和疼痛评估工具24 应用于重症脑损伤患者。
20
无论是在操作过程中还是处于静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛 问题，且是导致应激的重要因素。不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而 忽视患者的疼痛问题。
患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和 （或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。
————2013美国IPAD指南
21
附：VAS疼痛评分标准
11
2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家
委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。
共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。
脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应
激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据
重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗
1
2
3
重症脑损伤患者的界定
重症脑损伤界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺 氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重 症加强医疗监测和治疗者。
4
重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：
5
6
后果
7
医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗 忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接 受治疗。
10
重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的
镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁 动和疼痛[4] ；减轻应激反应[5]；提高机械通气的协调性 [6]；减轻医疗护 理操作对患者造成的伤害性刺激[7] 等。这些基本目的也同样适用于重症 脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。
重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则， 即应用 镇静剂前应首先控制疼痛， 纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和 低血糖等）[1-3]。 当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度， 宜维持较浅的镇静深度[3]。对于脑损伤患者，这些原则尤其重要。 某些 情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物， 将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机.
——2013 美国IPAD指南
17
附：里士满躁动镇静评分 RASS镇静程度评估表
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0
清醒平静
清醒自然状态
-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十 秒
-2
[8]Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751.
19
镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得 广泛认同
镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（ qEEG）监测 技术，包括脑电双频指数（ BIS）、Narcotrend 指数（ NI）、 脑状态指数（ CSI）、听觉诱发电位 （ AEPs）和熵指数 （ SE）。 对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支 持将 qEEG 作为镇静深度监测的首选工具。但是对于接受肌肉松 弛药物或不能表达的患者，qEEG可作为镇静深度监测的辅助工 具。
级别高、推荐级别强）
共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药
物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。
共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其
他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高
压的控制。（证据级别低、推荐级别弱）
1122
IPAD
13
14
重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测
［4］ Cohen IL， Gallagher TJ， Pohlman AS， et al.Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med，2002，30：S97-123. ［ 5］ Blanchard AR. Sedation and analgesia in intensive care.Medications attenuate stress response in critical illness. Postgrad Med，2002，111：59-60，63-64，67-70. ［ 6］ Hurford WE.Sedation and paralysis during mechanical ventilation.Respir Care，2002，47：334-347. ［ 7］ Casey E，Lane A，Kuriakose D，et al. Bolus remifentanil for chest drain removal in ICU: a randomized double-blind comparison of three modesof analgesia in post-cardiac surgical patients.Intensive Care%Med 2010 36 1380-1385.
15
•对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气 时间及ICU住院日 (B)。 •除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非 深度镇静(+1B)。
——2013 美国IPAD指南
16
目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价， Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动 评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最 为有效和可靠的工具（B）。
轻度镇静
无法维持清醒超过10秒
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
对身体刺激有反应
-5
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
18
附：Riker镇静和躁动评分 SAS
分值
描述
7
危险躁动
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 拉拽气管内插管，在床上挣扎
6
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插 管
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是 满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷： 3分到8分。
26
27
28
29
脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对 中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。 脑损伤患者 常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类 药物。 近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。 到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选 择优势[8] 。
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附：疼痛行为学列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值 描述
1
面部表情 2 3
4
1
上肢
2
3
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展）
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流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的 应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研 究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对 脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外 科杂志，2006，44：1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.
附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）
分值
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睁眼（Eye）
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语言（Voice） 4 3
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1
描述 自主睁眼 呼叫睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交流 言语错乱 可发出单字
呻吟 无言语
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附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）
6
运动
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（Movement） 4
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遵嘱动作 刺痛定位 刺痛躲避 异常屈曲（去皮层状态） 异常伸展（去脑状态） 无反应
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分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药！！
在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗， 即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基础治疗: •患者的体位、姿势的变化 •各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） •减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 •减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） •建立接近正常的睡眠周期 •对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
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躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
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安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡
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昏昏欲睡
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动
1
非常镇静
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外科杂志，2006， 44：1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.
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呼吸机的 顺应性
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肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
23
共识意见4 ： 重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监 测理念。 当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病 情变化。（证据级别中、推荐级别强） 共识意见5 ： 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评 估量表（如 GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。 应建立神经系统影像学检 查的标准。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见6 ： 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据级 别高、推荐级别强） 共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深 度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推 荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。 对于脑损伤患者，有研究显示NVPS可行。可选择这些镇静和疼痛评估工具24 应用于重症脑损伤患者。
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无论是在操作过程中还是处于静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛 问题，且是导致应激的重要因素。不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而 忽视患者的疼痛问题。
患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和 （或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。
————2013美国IPAD指南
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附：VAS疼痛评分标准
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2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家
委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。
共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。
脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应
激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据
重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗
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重症脑损伤患者的界定
重症脑损伤界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺 氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重 症加强医疗监测和治疗者。
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重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：
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医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗 忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接 受治疗。
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重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的
镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁 动和疼痛[4] ；减轻应激反应[5]；提高机械通气的协调性 [6]；减轻医疗护 理操作对患者造成的伤害性刺激[7] 等。这些基本目的也同样适用于重症 脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。
重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则， 即应用 镇静剂前应首先控制疼痛， 纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和 低血糖等）[1-3]。 当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度， 宜维持较浅的镇静深度[3]。对于脑损伤患者，这些原则尤其重要。 某些 情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物， 将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机.
——2013 美国IPAD指南
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附：里士满躁动镇静评分 RASS镇静程度评估表
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有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
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躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
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不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
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清醒平静
清醒自然状态
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昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十 秒
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[8]Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751.
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镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得 广泛认同
镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（ qEEG）监测 技术，包括脑电双频指数（ BIS）、Narcotrend 指数（ NI）、 脑状态指数（ CSI）、听觉诱发电位 （ AEPs）和熵指数 （ SE）。 对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支 持将 qEEG 作为镇静深度监测的首选工具。但是对于接受肌肉松 弛药物或不能表达的患者，qEEG可作为镇静深度监测的辅助工 具。
级别高、推荐级别强）
共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药
物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。
共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其
他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高
压的控制。（证据级别低、推荐级别弱）
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重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测
［4］ Cohen IL， Gallagher TJ， Pohlman AS， et al.Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med，2002，30：S97-123. ［ 5］ Blanchard AR. Sedation and analgesia in intensive care.Medications attenuate stress response in critical illness. Postgrad Med，2002，111：59-60，63-64，67-70. ［ 6］ Hurford WE.Sedation and paralysis during mechanical ventilation.Respir Care，2002，47：334-347. ［ 7］ Casey E，Lane A，Kuriakose D，et al. Bolus remifentanil for chest drain removal in ICU: a randomized double-blind comparison of three modesof analgesia in post-cardiac surgical patients.Intensive Care%Med 2010 36 1380-1385.
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•对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气 时间及ICU住院日 (B)。 •除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非 深度镇静(+1B)。
——2013 美国IPAD指南
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目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价， Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动 评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最 为有效和可靠的工具（B）。
轻度镇静
无法维持清醒超过10秒
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中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
对身体刺激有反应
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昏迷
对声音及身体刺激都无反应
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附：Riker镇静和躁动评分 SAS
分值
描述
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危险躁动
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 拉拽气管内插管，在床上挣扎
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非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插 管
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是 满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷： 3分到8分。
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脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对 中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。 脑损伤患者 常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类 药物。 近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。 到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选 择优势[8] 。