医保按病组分值付费对医院的影响及医院管理策略调整探讨

一、按病组分值付费的概念和计算方法
（一）概念
病组是指以病例单元第一诊断为主的，与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。

病组不是单一的一种疾病，它与临床上所说的疾病概念有所区别，在管理上是一个分类学的概念。

按病组分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，对不同病组赋予不同的分值，医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值计算出分值的单价，再按照各医疗机构的累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。

这种支付方式兼具总额控制、按病种付费和点数法的特点。

（二）按病组分值付费的计算方法
1．确定病组
病组分组主要以病例第一诊断为主，与国际疾病分类ICD-10相对应，将具有相同临床特征、相同资源消耗的病组分为一类，再依据手术、放疗、化疗、内镜治疗等操作方式不同进行分组，分组中同时考虑了合并症、并发症、年龄等因素的差异。

2．确定病组分值
病组分值=病组基础分值×调整系数
病组基础分值=（该病组在该基金池当年次均费用/该基金池当年基准病组次均费用）×1000×基础分值系数
调整系数在每年末根据6项指标考核
得出，6项指标分别是自费率增长率、实
际报销比增长率、平均住院天数增长率、
统筹支付次均费用增长率、检查检验占比
增长率、人次人头比增长率，主要是体现
医疗机构过程管理的结果。

基础分值系数设立的目的是解决同一
基金池内不同医疗机构治疗同一病组所消
耗成本、所提供的服务差异大小，反映某
医疗机构的服务质量、服务能力、病人个
人负担、服务特点等，设置了12项指标体
现这种差异，分别是疾病复杂指数CMI、
住院时间指数、重点专科情况、医院均次
手术费用指标、病组规模指标、医院职工
职称指数、收费等级、机构类别、医院年
龄分布综合指数、所在地区医疗费用水
平、报销比例指数和住院时间指数，计算
结果在每年年初公布。

为避免调整系数和基础分值系数对
付费结果影响过大，通过标化将其值等
比缩放在0.95-1.05之间。

3．确定基准病组
选择一种有明确临床路径、较少合并
症与并发症、诊疗技术成熟、质量可控且
费用稳定的病组作为基准病组，设置分值
为1000分，目前基本确定“急性化脓性
阑尾炎行阑尾切除术”为基准病组。

4．确定特殊病例的分值
患者实际发生费用入组后，如果属
于小于等于该病组平均费用的70%的病
例，该类病例分值=该病例住院费用+该
病组在该基金池内次均住院费用×该病
组基础分值；如果属于大于等于该病组
平均费用140%且小于4倍的病例，该类
病例分值=（该病例住院费用+该病组在
该基金池内次均住院费用-0.4）×该病
组基础分值；如果属于非病组表内但仍
按分值付费的病例，该类病例分值=该
病例住院费用/基准病组在该基金池内次
均住院费用×基础病组分值1000；高
于该基金池内该病组次均费用的4倍的
病例允许退出，改按项目付费结算。

5．总额控制分池
由于不同级别医疗机构收治同病种
病人的病情复杂程度、医院技术水平等
有差别，医疗费用会出现较大差异，为
避免高级别医疗机构挤占低级别医疗机
构的分值不利于分级诊疗，成都市的解
决办法是将医保基金分池，分别设置了
三级医院、二级医院、一级医院、基层
医疗机构四个基金池。

6．建立专家评审机制
医保经办机构建立了专家评审制度，
医疗机构对分值付费方式有异议的病例，
可提出专家评审申请，医保经办机构组织
专家评审，根据专家评审结果确定是否退
出按病组分值付费。

医保经办机构对退出
按病组分值付费的比例设立了限制。

7．按月预拨付和年终清算
在基金总控额度内，每年1-11月医
保经办机构每月按照上年度各医疗机构月
均基本医疗保险实际申报拨付金额为基数
进行预拨付，12月暂停拨付，待全年清算
后再结算。

各定点医疗机构年度清算拨付
医保按病组分值付费对医院的影响
及医院管理策略调整探讨
吴晓琳
摘要：按病组分值付费于2020年7月在成都市实施，作为成都市医保制度改革的一项重要举措，新的结算方式对当地医院产生重大影响，迫使医疗机构加强内部管理，规范诊疗行为，强化成本控制，加强信息化建设，规范医疗信息上传。

本文通过对按病组分值付费的概念、计算方法、实施后对医院的影响进行分析研究，为医院快速适应新政策、及时调整管理策略，实现新支付方式下健康可持续发展提供思路。

关键词：按病组分值付费 医院管理 病种成本核算 精细化管理
中国总会计师·月刊
106
额度=每分值对应金额×该定点医疗机构本年度总分-该定点医疗机构联网结算个人自付金额-该定点医疗机构本年度按月预拨付费用-其他医保审核扣款。

二、按病组分值付费给医院带来的影响
(1)支付方式转变促使医院诊疗行为发生改变。

以前成都实行按项目付费为主的医保支付方式，在此支付方式下医保经办机构根据患者在医疗机构接受医疗服务项目所规定的收费标准付费，按照报销比例支付给医疗机构，所支付的数额取决于各项服务项目的价格和实际服务量。

而在按病组分值付费方式下，每个病组分值是相对固定的，因此获得的医保费用也是相对固定的，如果小病大治或用药、检查过度，医疗机构就要自行承担相关费用，会承担过度诊疗带来的成本损失。

因此，医疗机构应认真研究各病组的临床路径，规范各类检查项目、药品及医用耗材的使用，在保障医疗安全与效果的同时，严格控制医疗费用。

(2)医院对提供医疗服务能获取的收入不确定。

由于每一分值费用要在年终时才能计算出来，医院在诊治病人时并不知晓费用支付标准，仅知道该病组与医疗费用之间大致的比例关系，对该病组成本收益的管理造成一定难度。

(3)医院管理者迫切需要了解病组成本情况，作为医院管理的重要决策依据。

医院需要了解提供的医疗服务补偿率究竟能达到多少，才能防范因为结算不足给医院带来的经济风险。

通过对病组在不同治疗方式组合下的成本作核算，医院可准确掌握病组的实际成本水平及成本构成，有利于精简优化就诊流程，降低诊疗成本，提高医疗服务效率和效益。

(4)对医院病案质量管理水平和ICD-10编码准确性提出较高要求。

分值的计算源于患者病案资料，病案首页给出的主要诊断结果对应的国际疾病ICD-10编码是按病组计算分值关键依据，所做的手术、操作是计算病组分值的重要参考，因此病案首页信息和ICD-10编码的准确无误是保证按病组分值付费执行的重要保障。

(5)对医院信息系统提出较高要
求。

医院信息系统在实现医保结算的基
础上，需要开发切合医院实际的医保管
理系统，实现系统操作中的智能提示，
可采集、统计医保数据，形成医保管理
需要的各种分析报表，实现对医保数据
的实时监测、分析和控制。

三、医院管理策略调整探讨
（一）加强临床路径管理，规
范医院诊疗行为
临床路径作为一种质量效益型医疗
管理工具，在按病组分值付费下，可成
为规范诊疗、提高效益、降低成本的重
要手段，医院可从临床路径入手，对各
病组诊疗行为进行规范，可根据临床学
科情况，选择医疗技术较成熟的病种，
进一步设计或规范临床路径，做好病组
质量控制，规范各类检查项目、设备及
医疗耗材的使用，在保证医疗安全与治
疗效果的同时，严格控制医疗费用。

（二）加强病案首页信息质量
把控，确保ICD-10编码准确性
医院需要进一步健全完善病案管理
相关规章制度，加强对临床医生的培训和
考核，要求医生必须准确填写患者病案首
页各类信息，按照主要诊断选择原则，认
真、准确地选择并填写病案首页的主要诊
断结果名称、手术方式名称和操作名称。

可采取相应的奖惩机制，督促该管理制度
严格执行，保证出院病历在时限要求内提
交病案室，在时限内及时准确上传编码信
息等相关医疗信息。

医院还须高度重视国
际疾病ICD-10编码人员的培养，要确保
编码人员的胜任能力，编码的准确与否是
正确结算医疗费用的决定性因素。

（三）开展病种成本核算，加
强成本监测、分析和管控
目前，公立医院普遍开展了全成本核
算，大多以科室成本核算、项目成本核算
为主。

在医保按病组分值付费下，病种成
本核算成为必要的管理工具。

病种成本核
算开展后，可以结合临床路径，在项目成
本的基础上，测算出各个病种在不同诊疗
方案下的标准病种成本，通过将实际发生
的病种成本与标准成本进行比较分析，可
以帮助各临床科室挖掘成本控制空间，有
效管控成本。

通过每月对各个病组的总费
用、次均费用、费用结构、平均成本作损
益分析，查找优化空间，及时、动态地调
整收入、成本结构，降低病组分值付费下
的结算风险。

（四）充分运用信息化手段，
做好医保精细化管理
首先，医院须做好病案管理信息系
统、HIS系统、医保管理信息系统的互联
互通，按照医保局要求及时、规范、完
整、准确地上报参保患者的就医信息，保
证医保费用审核、月预结算、年度总决算
等工作顺利推进。

为了让临床医生在下诊
断时能够直观了解病种及对应的分值，应
开发临床诊断库、ICD编码库与分值库的
三库合一的信息系统。

其次，通过信息技
术对门诊和住院的诊疗行为，包括用药规
范、主要诊断选择、手术名称选择、就诊
频次、费用额度管理等方面进行智能化管
理，系统在适当时候给出提醒或警示，帮
助医护人员准确判断、规范行为。

医保管
理科可通过信息系统采集、统计、分析医
保数据，形成各类医保管理需要的统计报
表和模型，对医保数据进行实时监控，及
时发现问题，及时介入处理，实现医保精
细化管理。

（五）积极争取与医保经办机
构建立协商谈判机制
在按病组分值付费施行中有大量需
要医保经办机构和医疗机构共同协商的环
节，如制度准备阶段的确定病组和病组分
值、制度实施阶段的特殊病例的分值认
定、考核指标体系的设置等，这为医保经
办机构和医疗机构之间建立协商谈判机制
创造了条件。

医疗机构应积极主动与医保
机构沟通互动，适时反映政策执行中遇到
的问题及困难，争取支持和帮助。

（作者单位：成都市第八人民医
院）
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2021·03总第212期。