质控手册医技科MicrosoftOfficeWord文档

质控⼿册医技科MicrosoftOfficeWord⽂档
南阳卧龙医院
科室质量与安全管理持
续改进册
（医技科）
科室
年度
南阳卧龙医院质控科
序⾔
⼀、为进⼀步促进科室质量与安全管理和持续改进，制定本册
⼆、本册内容主要为科室质量与安全管理整体思路与路程，科室质量与安全管理⼩组质量分析会议记录及部分科室质量与安全指标数据统计表格等。

三、科主任为本册活动与记录的第⼀责任⼈，质控员负责保管本册；
四、本册由质控科起草，经医疗质量安全委员会第1次会议后下放。

五、该册⾃下发之⽇起⽣效。

六、该册解释权归医疗质量安全委员会所有。

南阳卧龙医院质控科
2017年1⽉第⼀次修订
⼀、科室质量与安全管理⼩组成员与职责
科室质量与安全管理⼩组成员名单
科室质量与安全管理⼩组职责
1．医技科室医疗质量管理⼩组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗⾏为有制度有规程，各级岗位职责有落实；对医疗质量问题要认真研究、讨论并作好记录；要提⾼医疗⽔平，保证合理检查、合理⽤药、合理收费；要抓好医务⼈员“三基”培训。

2．按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务⼈员医疗质量管理与改进的意识，提升各医技科室⾃我改进质量管理的能⼒，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3．健全并落实⾸诊负责制、⾸问负责制、报告处⽅复核制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、检查报告、交接班制度、技术准⼊制度、影像科室阅⽚制度等医院各项制度，完善⽤（发）药差错登记、报告、处理制度。

4．完善医疗⽂书书写规范，规范报告单的书写，促进病历质量的提⾼。

5．抓好住院医师规范化培训和管理，建⽴住院医师培训个⼈档案，注重住院医师素质培养和临床实际⼯作能⼒的培训。

6．明确主治医师的⼯作职责，发挥他们在医疗⼯作中“对下指导、对上汇报”的核⼼⾻⼲作⽤；建⽴主治医师个⼈考核档案，定期对主治医师的履⾏职责情况和业务⽔平进⾏考评。

7．建⽴健全合理检查管理制度，⽆不合理重复检查，⼤型检查阳性率为70%以上。

8．加强值班管理⼯作，切实落实各班职责。

提⾼医技科室的⼯作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

9．落实特殊药品的购置、使⽤与安全保管等管理措施。

10．落实卫⽣部、卫⽣厅相关的单项质量管理和质量控制与评价标准
⼆、科室质量与安全管理⼩组⼯作制度
1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施⾏三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理⼩组（科级）。

每⽉分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进⾏检查。

2、科室质量与安全管理⼩组：科室成⽴以科主任为组长的⼀级质量与安全管理⼩组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设质量与安全管理⼩组（护理质量管理⼩组、病历质量管理⼩组等），对分管具体内容进⾏监督管理，做好相关指标的统计。

3.分⼯：科室质量与安全管理⼩组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每⽉全科医疗质量的⾃查；各⼩组对分管项⽬具体负责，做好分管项⽬的培训、考核、监督、管理。

4、⽬标与指标：每年1⽉份科室质量与安全⼩组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理⽬标与控制指标，制订医疗质量管理年度⼯作计划及每⽉医疗质量控制重点内容。

5、检查：科室质量与安全管理⼩组每⽉中旬依据医疗质量考核标准进⾏⾃查；各⼩组对所分管内容进⾏⾃查，对分管质量控制指标统计数据；质控科每⽉对科室医疗质量进⾏检查，⽉末反馈检查结果；
6.指标数据：各⼩组对分管质量控制指标统计数据；信息科⽉末上传医院及科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表；
7.会议：⽉末召开科室质量与安全管理⼩组会议，并做好记录。

会议内容主要针对科室⾃查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每⽉医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进⾏追踪评价，由科主任审阅后签字负责。

8、上交材料：次⽉5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”交⾄质控科（科室⾃留1份）。

9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结，体现持续改进。

三、科室质量与安全管理构架图
四、科室质量与安全管理⼩组⼯作流程
五、年度科室质量与安全管理⼯作计划
六、科室每⽉医疗质量与安全控制⼯作重点⼀⽉份：
⼆⽉份：
三⽉份：
四⽉份：
五⽉份：
六⽉份：
七⽉份：
⼋⽉份：
九⽉份：
⼗⽉份：
⼗⼀⽉份：
⼗⼆⽉份：
七、科室质量与安全管理⼩组季度⼯作总结
第⼀季度⼯作总结
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
第⼀季度主要问题：
原因分析：
整改措施：
下季度⼯作重点：
主持⼈签字：
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
第⼆季度主要问题：
原因分析：
整改措施：
下季度⼯作重点：
主持⼈签字：
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
第三季度主要问题：
原因分析：
整改措施：
下季度⼯作重点：
主持⼈签字：
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
第四季度主要问题：
原因分析：
整改措施：
下季度⼯作重点：
主持⼈签字：
⼋、科室质量与安全管理⼩组半年⼯作总结
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
此半年科室质控总结：
改进措施和⽬标：
对上次整改措施的效果评价（主要对上次活动改进措施的落实和成效评价、反馈）主持⼈签字：
九、科室质量与安全管理⼩组年度⼯作总结
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
年度科室质控总结：
改进措施和⽬标：
对本年度整改措施的效果评价
主持⼈签字：
⼀⽉份科室质量与安全管理指标统计分析表
1、此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全管理指标数据来源有两种⽅式：①医院统计部分由信息科公布；②科室⾃⾏收集统计指标。

2、此表每⽉5号前科室质控员统计完成，上报质控科。

3、请各相关科室，将与科室相关质量与安全指标（见附件⼀），补充于上表中。

科室质量与安全管理⼩组⼀⽉质量分析会议记录
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
上次会议主要问题整改效果追踪评价：
主要问题：
原因分析：
整改措施：
主持⼈签字：
⼆⽉份科室质量与安全管理指标统计分析表
注：
1、此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全管理指标数据来源有两种⽅式：①医院统计部分由信息科公布；②科室⾃⾏收集统计指标。

2、此表每⽉5号前科室质控员统计完成，上报质控科。

3、请各相关科室，，将与科室相关质量与安全指标（见附件⼀），补充于上表中。

科室质量与安全管理⼩组⼆⽉质量分析会议记录
时间：主持⼈：记录⼈：
参加⼈员：
上次会议主要问题整改效果追踪评价：
主要问题：
原因分析：
整改措施：
主持⼈签字：
三⽉份科室质量与安全管理指标统计分析表
注：1、此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全管理指标数据来源有两种⽅式：①医院统计部分由信息科公布；②科室⾃⾏收集统计指标。

2、此表每⽉5号前科室质控员统计完成，上报质控科。

3、请各相关科室，，将与科室相关质量与安全指标（见附件⼀），补充于上表中。