股骨头缺血性坏死护理查房

• 髓芯减压术
治疗非创伤性股骨头缺血性坏死作用主要有两方 面：(1)降低骨内压，阻止病程进一步发展。(2) 促进血管再生，促进股骨头修复。要提高其疗效 应从两方面入手：(1)提高早期ANFH的诊断率， 在骨发生坏死以前的骨髓水肿阶段及骨内压增高 开始阶段即行中心减压术，阻断病变进一步发展 。(2)髓芯减压术可刺激血管再生，若能结合其他 促进股骨头隧道内血管再生及骨形成的治疗，必 将加快股骨头的修复，提高疗效并扩大适应证。
交替出现。疼痛出现的时间，多在服用激素后半
年至1年之间。
1．疼痛
• 酒精中毒性坏死的疼痛程度，介于创伤性与 激素性之间。疼痛出现时间难以确定。患者大多 有10年以上饮酒史。可能由于长期饮酒，对初 次疼痛的印象因不敏感而模糊。 疼痛的部位可 在髋部，特别是内收肌起点处，也可在膝关节内 侧。部分患者因表现为臀部或下腰部疼痛，而误 诊为腰椎间盘突出症或坐骨神经炎，而作椎间盘 摘除术，或反覆作骤部局部封闭。这必须仔细加 以区别。
术后护理
生命体征的检测： 给予吸氧，心电监护，密切监测患者生命 体征的变化，特别注意有无心肺功能的异 常，并注意病人意识、面色、皮肤粘膜改 变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活 动，皮肤温度及足部的感觉，如有异常， 及时通知医生及时处理。
术后护理
引流管的护理： • 妥善固定，并经常挤压，保持引流管通畅，
术前护理
• （1）心理指导： 充分做好患者的心理疏导，耐心的向 患者介绍手术的必要性及手术的大致过程。介绍手术成 功的病例，消除患者紧张焦虑恐惧心理，增强患者的治 疗信心，使患者积极配合手术。
• （2）卧床休息，减轻身体重量对髋关节的压迫，是缓 解疼痛的有效方法
• （3）戒烟酒，防止术后肺部感染，排痰困难 • （4）皮肤准备：患侧臀部术前3天禁止肌肉注射。
(二)临床表现
• 1．疼痛 • 是最早出现的症状，而且每个患者均
会出现。但疼痛的性质、程度和疼痛出现 的时间、部位可因人、因不同病因及病变 的不同阶段有很大差异。疼痛的出现往往 提示股骨头坏死已有一段时间。
1．疼痛
•
股骨颈骨折愈合后，发生股骨头缺血
性坏死，初起疼痛多不严重，仅为酸痛不
适，活动后加重，休息后减轻。疼痛出现
髓芯减压+钽棒植入术
• 截骨术：对部分年轻患者（小于45岁）， 坏死灶位于负重区，而非负重区无骨坏死 ，则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻 与外翻截骨术，使坏死灶移至非负重区， 而将正常软骨面转至负重区，以保护股骨 头不塌陷。此类手术的要求使关节活动度 较好，医师有经验，才能取得较好疗效。
终极治疗方法 • 人工关节置换术：
严密观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如渗血 较多要及时更换敷料。 • 观察记录引流液的颜色、性质和量，一般每日 引流量不超过500ml，术后24h或8h引流血＜ 50ml时可拔除引流管，注意严格无菌操作。
并发症的预防及护理
• 关节脱位 • 要注意观察双下肢是否等长，是否有异常疼痛，
触摸手术部位有无异物突出或肿块等。 • 术后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展30°中
并发症的预防和护理
2切口感染 ：观察体温变化，保持敷料干燥 ，遵医嘱应用抗生素
3肺不张、肺炎：鼓励患者深呼吸、有效咳 嗽，协助患者翻身、叩背，必要时给予雾 化吸入
4压疮：按时协助患者翻身，保持床单位清 洁干燥，避免局部受压
5人工关节脱位：患肢保持外展中立位，避 免内收、外旋，避免曲髋大于90°，禁止 坐马扎
• 保护性负重：扶拐行走是否可有效避 免早期坏死股骨头塌陷尚有争议，但 多数学者认为扶拐行走对股骨头有一 定的保护作用，故多主张患者扶双拐 行走，但不主张用轮椅，因为可发生 废用性骨质疏松。
保存股骨头的手术治疗，简称保髋治疗
• 对于骨坏死已进入II期坏死面积大 于30%者，非手术治疗的疗效是不好 的，此时应采取保存股骨头手术，可 望取得良好疗效。
磁共振成像(MRI)
• MRI 可在发生骨坏死后3—5 天发现骨坏死灶，是国际上 公认的早期诊断股骨头缺血 坏死的“金标准”，准确率 可达99%。
五、治疗
• 要根据股骨头坏死的病期。 • 早期（Ⅰ期及部分Ⅱ期）病人可接受非手
术治疗（药物治疗、高频磁场、体外震波 、高压氧、保护性负重）。
• 中、晚期（Ⅱ期以上）的病人应接受手术 治疗，（髓芯减压、自体骨髓干细胞移植 、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术、截骨术 、 血管介入 、人工关节置换术 ）
并发症的预防和护理
盘腿、跷二郎腿，教会患者正确的站、立、 坐、卧、行走姿势；经常检查患肢的长度
6心理护理：耐心倾听患者主诉，讲解相关 知识，为患者及家属提供相应的心理支持
临床上表现为疼痛、间歇性的跛行、髋 关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。 X线显示：股骨头形态改变（边缘不完整、 虫蚀状或扁平等形状），塌陷在2mm以内。 骨小梁部分结构消失，骨密度不均匀，关节 间隙轻度变窄。也可有骨赘骨的形成。
麦考(Marcus)分期
• IV期 致残期 临床上表现为疼痛多缓解或消失、关
节功能障碍、僵直不能行走，出现脱位或 半脱位，患肢膝关节功能活动受限，甚至 肌肉萎缩。X线显示：股骨头的形态、结 构明显改变（大面积不规则塌陷或变平） ，塌陷大于2mm。骨小梁结构变异，有 半月征。有死骨形成，关节间隙变窄。
辅助检查： X线检查
• X线片是本病诊断、分期的主要手段 与依据，要求拍摄高质量的双髋正位和蛙 式位或侧位X线片，必要时摄断层片。根 据X线片有多种分期方法，现介绍目前临 床上较常用的两种分期方法。
股骨头缺血性坏死
全身骨骼解剖图（前面观）
定义
• 股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性 坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性 疾病 ONFH是股骨头血供中断或受损，引 起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复， 继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷， 关节功能障碍的疾病。
髋关节血液供应
病因及危险因素
• （一）病因 • 通常将病因分成两大类： • （1）创伤性，主要由股骨颈骨折，髋
脱位等造成 。 • （2）非创伤性，以皮质类固醇激素的
应用和酒精中毒性较多见。这些病因的共 同特点是损害了股骨头的血液循环。
•
股骨头缺血性坏死发病机制
• 骨坏死的发病机理不十分清楚，可能的因 素有：
• （1）骨细胞因素 • （2）动脉因素 • （3）静脉因素 • （4）骨内血管外因素 • （5）神经血管因素
麦考(Marcus)分期
• 较适合于创伤性股骨头缺血性坏死。
• I期 超微结构变异期
• 临床上伴有或不伴有局限性的轻微髋痛（负重 时加重）和轻微的髋关节活动受限（以内旋活动 受限最早出现）。X线显示：股骨头承载系统中 的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘 毛糙，可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小 梁界限模糊。
非手术治疗
常用的方法有： 药物治疗、高频磁疗、体外震波、
高压氧和保护性负重等，此对I期甚至 II期可以试用。坏死面积大于30%应 密切观察。
• 药物治疗 以下几类：
• 改善局部血循环的药物：靶向前列腺素E（ 抗凝药物：低分子肝素（速避林） 降脂药：他汀类降脂药 抗骨质疏松药：阿仑磷酸钠（密固达） 其它药物：保护关节软骨类药物（维骨力）
1．疼痛
• 病变晚期发生髋关节退行性改Байду номын сангаас，疼痛与 骨性关节病相似。
(二)临床表现
• 2． 跛行
• 一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛 行。后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧 摇摆跛行，双侧病变晚期可呈“鸭步”。 若因单侧期关节屈曲位挛缩，可出现单侧 屈髋、屈膝、垂足的步态。
• 3. 功能障碍
• 早期髋关节活动正常或仅有外展、内 收轻度受限，随着病情发展，髋关节活动 受限明显。严重者髋关节功能完全丧失， 甚至卧床。
(二)临床表现
• 4．体征 • 可见双下肢不等长，患髋周围肌肉及股
肌萎缩。 • 因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性。 • 因股骨头塌陷，髋关节半脱位致臀中肌
无力和疼痛，而出现屈德伦堡 (Trendelenburg)征阳性。
诊断小结
• 病史：髋部创伤、嗜酒、服用激素等 • 症状：疼痛、跛行、功能障碍 • 体征：患肢短缩，肌肉萎缩。
入院时查体：患者行走跛行步态；髋部无红 肿、瘢痕，臀部无皮肤皱褶；髋关节内收挛 缩/畸形；右侧肢体短缩 2cm。局部皮温正常 ；两侧髂嵴对称，无压痛；无髋部包块；足 背动脉可触及，皮肤感觉正常。动诊和量诊 ：髋关节后伸、前屈90°、内收、外展均明 显
病例汇报
骨盆正位示： 右侧股骨头坏死。 完善各项术前检查及化验，患者于2016年1月 15日在硬膜外麻醉下行右侧全髋关节置换术， 术后安返病房，给予去枕平卧位，心电监护监 测生命体征，鼻导管吸氧，遵医嘱给予抗感染 、抗凝、对症治疗。
术前护理
• （5）行为训练： 术前教会患者深呼吸、有效咳嗽及床 上大小便，教会患者行股四头肌的等长收缩以及踝关节 的主动活动。
• （6）术前1日准备 • 常规准备：备皮（以切口为中心，上下各20cm以上，
包括会阴部），皮试，合血，术中用药，片子，禁饮食 （一般手术前12小时禁食，术前4小时禁饮，以防止在 麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒 息等意外），病号服贴身穿 • 物品准备：T型鞋，枕头
立位，指导患者正确翻身（两腿间夹一个枕头） 、取物。下床及功能锻炼要避免患肢内收屈髋。
并发症的预防及护理
1下肢深静脉血栓形成 • 表现：一侧肢体的突然肿胀，周径增粗，按压小
腿腓肠肌，疼痛感；浅静脉扩张；皮肤色素沉着
• 鼓励患者在床上主动进行踝泵运动及股四头肌的 等长收缩，穿弹力袜，病情许可时应及早下床活 动。临床治疗上还应合理使用抗凝药物（如低分 子肝钙）
全表面置换成形术 有限股骨头表面置换术 双极头半关节成形术 人工全髋关节置换术
双极头半关节成形术
全表面置换成形术
人工全髋关节置换术
病例汇报
• 患者 ，窦再英，男，37岁 因“右侧髋关节 疼痛伴活动受限4年，加重2年”入院。
• 否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史，否认药物过敏史。
的时间大多在伤后1-3年。若疼痛突然加
重，常提示发生了塌陷。
1．疼痛
•
激素性坏死的疼痛多数较严重，甚至出现静
息痛，需服止痛药方能缓解。有的因疼痛出现内
收肌、髂腰肌等痉挛，致使行动十分困难。一般
经过数周到数月时间，疼痛逐渐缓解。
•
若是双侧病变，病变严重例先发生疼痛，两
侧相隔时间一般为数月至1年左有，此后疼痛可
术后护理
卧位 去枕平卧位6小时，将患肢抬高10°～ 20°，外展30 °，患肢保持外展中立位， 穿防旋鞋，防止外旋，避免髋关节过度内 收、内旋，双腿间可夹一软枕，并注意观 察患肢远端血运。
术后护理
饮食： 术后禁饮食6 h，6h后开始进食，术 后当天可食清淡易消化食物，后逐渐 增加营养，鼓励患者多食高蛋白、高 维生素的食物，多食新鲜水果及蔬菜， 以利于身体康复。
• 高频磁场：磁疗对促进骨折愈合是一种行之有效 的治疗方法，其机制可能是改善局部血微循环， 通过体液免疫积聚骨生长因子，提高成骨细胞的 活性，促进骨折愈合。高频螺旋磁用于股骨头坏 死的治疗，可改善微循环，促进血管向坏死灶长 入，对缓解疼痛症状有较好的疗效，可作为治疗 早期股骨头坏死的辅助手段。
• 体外震波：目前在临床上主要应用于泌尿 系统和肝胆系统结石的体外碎石。近年来 将其应用于治疗早期股骨头坏死，利用其 可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨 折的特点，消除硬化带对坏死灶修复血管 长入的阻挡作用，从而促进修复。
麦考(Marcus)分期
• II期 有感期 临床伴有疼痛明显、髋关节活动轻
微受限等，比I期加重。X线显示：股骨头 广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，囊 变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊 乱、稀疏或模糊、部分坏死，关节间隙正 常。可出现细小的塌陷，塌陷面积可在 10-30%。
• III期 坏死期
• 高压氧：以色列学者报道，用高压氧疗法治疗I
期股骨头缺血坏死，患者在高压氧舱内用面罩吸 入100%氧气，在2～2.4个大气压下持续90分钟 ／每日，每周6次，共治疗100次。81%的I期股 骨头缺血坏死患者经高压氧治疗后MRI恢复正常 ，未经高压氧治疗的患者只有17%恢复，因而认 为高压氧可有效治疗I期股骨头缺血坏死。