二甲评审医院制度(全)

第一部份行政管理
第一章办公室相关工作制度
1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障管理制度，由医务部负责监督制度落实。

2、医院应公示优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格，为就医人群提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，控制医疗费用。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5 天、慢性病7-10 天、需长期服药的慢性病30 天、同类药品不超过2 种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。

不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

6、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务部，严禁冒名顶替住院。

7、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目允许书，因自费药品或者检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

8、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人的人均费用指标严格控制好费用。

9、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月考评。

10、严格内置材料及特检、特治(包括价格在500 元以上医用材料)审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。

各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才干使用，急症病人可以先使用后审批(术后3 天内)。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

12、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

13、医务部对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

一、工程招标投标制
1、招标范围和规模标准
下列建设工程包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购，达到规定的规模标准的，必须进行招标。

(1)大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目；
(2)全部或者部份使用国有资金投资或者国家融资的项目；
(3)使用国际组织或者外国政府贷款、援助资金的项目；
(4)法律或者国务院规定的其他项目。

2 、招标方式和程序
(1)招标方式：公开招标和邀请招标。

(2)招标程序：招标过程可以分为招标准备阶段、招标投标阶段和决标成交阶段。

3、工程招标投标活动的监督
招标投标活动及其当事人应当接受依法实施的监督。

有关行政监督部门依法对招标投标活动实施监督，依法查处招标投标活动中的违法行为。

二、建设工程监理制
1、建设工程监理准则
“守法、诚信、公正、科学”
2、建设工程监理主要内容
建设工程监理的主要内容是控制建设工程的投资、工期和质量；进行建设工程合同管理；协调有关单位的工作关系。

3、关于建设工程监理的规定
三、合同管理制
建设工程的勘察、设计、施工、材料设备采购和建设工程监理都要依法订立合同。

各类合同都要有明确的质量要求、履约担保和违约处罚条款。

违约方要承担相应的法律责任。

合同管理制的实施对建设工程监理开展合同管理工作提供了法律上的支持。

为贯彻落实卫生部《关于2022 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和省卫生厅、市卫生局有关文件精神，创建“无烟卫生单位”，特制定控烟制度及考评奖惩标准。

1、室内所有区域(包括洗手间、楼道、走廊)都严禁吸烟，吸烟必需到指定的吸烟区内吸烟；
2、设立吸烟监督员(劝阻员)和巡查员，同时，每一个工作人员有责任和义务对吸烟者进行劝阻。

3、各科室要有醒目的禁烟标志，不许摆放烟具、烟缸。

4、开展多种形式的控烟宣传活动，定期刊出健康教育专栏，宣传禁烟知识。

5、开展“控烟先进科室”评选活动，每月对各科室禁烟工作进行一次综合考评，给成绩最好的授予“禁烟先进科室”流动红旗。

6、医院禁烟工作领导小组每周定期进行一次检查，按检查标准评分，凡发现有吸烟者或者有烟蒂、烟灰、烟味的科室，严格按照罚款标准执行，并将检查结果记录在册，纳入年
终考评。

一、主要工作及流程
1、图书、期刊，采购-采集-核对-盖章-编号-分类-贴书标-录入-验收-入库-上架-排架-查询- 借阅
2、过刊：下架-整理-打捆-装订-验收-登录-入库-查询
3、报纸：收验-登记-上架-月报下架-装订-保管-查询
4、读者服务、管理：按时开、闭室-到室登记- 出入室换证-办理借阅手续-按期催还书-归架
二、工作标准
1、质量标准：按照工作职责要求按时完成每项工作，并按规章制度做好记录，做到有据可查。

2、环境责任标准：每天坚持打扫卫生，保持室内整洁，肃静，各种期刊、图书、报纸及时上架罗列整齐、有序。

3、安全标准：按制度规定做好防水、防火、防蛀、防霉、防尘。

三、工作责任
1、设备管理责任：爱护医院配备的工作设备，精心保管、使用。

2、物品管理责任：物品的使用、安放、做到帐物相符。

3、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

4、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。

离院时，必须办理好还书手续。

5、全体工作人员应认真履行岗位职责，不断提高服务水平。

履行职责不到位、影响科室及医院工作的，将按照医院管理规定予以相应处罚，不胜任本职工作的上交人事科。

为加强医院外包业务的管理，规范外包行为，防范外包风险，根据有关的法律法规制定本制度：
一、各承包商严格按照合同内容执行，依照法律法规、规章及标准规定，履行合同义务，承担相应安全生产责任。

把相应的工作人员名单交与医院相关部门，如有变动及时告知。

医院负责对其工作进行监督考核管理，并在各外包场所发布投诉电话。

二、各承包商如遇到问题需要与其他科室联系，及时与相关部门负责人沟通，由相关负责人与医院其他科室联系。

三、一旦发现承包商未按规定执行合同内容，普通情况下可提出警告，限期改正，如有严重违约情况，可汇报分管领导后，由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。

四、医院业务外包期间将由相关部门依据合同的规定负责各项目的日常考核与服务质量的监控工作，定期采集信息，并将相应的信息填入《外包业务质量统计处罚表》交与财务科作为罚款的依据。

五、相关部门的负责人员为外包业务承包商的考核管理成员，负责安排人员进行监督、记录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。

为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院依法执业和诚信服务。

根据卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》和有关卫生法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度，内容如下：
一、公开原则
(一)坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。

(二)坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。

(三)按照规定权限和程序，遵循公开公正、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

二、公开范围和内容
(一)公开范围
向社会公开
(二)公开内容
1、医疗资质信息。

2、医疗服务价格和收费信息。

3、医疗服务项目、内容和流程。

4、医疗服务信息(卫技人员执业注册、身份标示、大型设备使用就诊时间、专家出诊时间、患者须知等)。

5、医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程。

6、门诊、住院患者费用清单。

7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。

8、各类便民措施等。

9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。

10、集中招标采购信息。

11、行风建设情况。

12、医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其他信息。

(三)不予公开内容
1、属于国家秘密的。

2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。

3、属于医疗专项技术或者医疗专利等知识产权保护内容的。

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。

5、不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息。

6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限
(一)公开方式
1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。

2、公告和公开辟行的信息专刊。

3、报刊、广播、电视等媒体。

4、医院网站、院长信箱。

5、病友告知书。

6、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。

(二)申请方式
社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。

申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。

1、采用书面形式向医院提出申请。

2、采用在医院网站或者电子邮件等电文形式提出申请。

3、采用信函、传真等提交申请。

(三)公开程序
医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形赋予答复或者提供信息：
1、申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径。

2、申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由。

3、不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称和联系方式。

4、申请内容不明确的，告知申请人进行更改或者补正，申请人未更改或者补正的，视为抛却本次申请。

5、对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，再也不重复处理。

6、对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供。

7、能够当场答复的，当场予以答复；不能当场答复的，在 15 个工作日内予以答复；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导允许，并告知申请人，延长答复期限，普通在 15 个工作日内予以答复。

8、如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方允许。

征求第三方意见所需时间
不计算在规定的时限内。

(四)公开时限
属于主动公开范围的信息，自该信息形成或者变更之日起 20 个工作日内予以公开。

法律、法规对信息公开的权限另有规定的，从其规定。

四、公开部门
医院信息公开办公室(院办)
五、收费标准
申请人对医院申请信息公开须支付实际发生的检索、复制、邮寄和递送等成本费用。

六、监督检查
(一)医院信息公开领导小组全面负责医院信息公开工作。

信息公开办公室负责对各科室信息公开情况进行定期、不定期检查，并做好检查记录。

(二)医院信息公开领导小组对违反有关法律、法规或者本制度规定的，责令其限期改正，逾期不改将追究当事人和科室负责人责任，并赋予严肃处理。

七、执行时间
自本制度发行之日起施行。

为落实中共中央关于“重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用必须经集体讨论做出决定”的要求(以下简称“三重一大”)，结合医院工作实际制定本制度。

一、“三重一大”事项的主要内容
(一)重大事项决策
凡涉及医院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范围，主要内容包括：
1、上级有关党和国家的路线、方针、政策和文件精神；
2、党组织建设、精神文明建设和思想政治工作中的重大问题；
3、整体工作规划、工作目标的确定；
4、涉及医院的重大改革方案和改革措施的制定；
5、工资、待遇等涉及全体干部职工的事项；
6、领导班子认为应当集体研究决定的其他重要问题。

(二)重要人事任免
1、中层干部的任免；
2、后备干部推荐、选拔；
(三)重要项目安排
1、大宗办公物资及设备采购等；
2、医院基础设施建设和基本建设项目投资、资产处置。

(四)大额资金使用
财务年度预算调整、大额资金使用等。

二、“三重一大”的决策程序
(一)决策酝酿
决策“三重一大”事项前要广泛调查研究，充分听取干部职工意见，深入进行论证和协调，提交论证报告或者立项报告。

(二)集体决策
1、认真贯彻民主集中制原则，召开职工代表大会或者党政联席会议，充分听取预会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化。

2、集体决策事项，应坚持少数服从多数的原则。

3、会议决定的事项，必须明确实施负责人和部门。

(三)执行决策
1、“三重一大”决定的事项，由领导班子成员按照分工组织实施，个人不得擅自改变和拒绝执行。

2、对“三重一大”事项决策执行情况进行跟踪督查，及时将落实情况向班子主要负责人汇报，遇到疑难重大问题应及时请示研究。

三、“三重一大”事项的责任追究
(一)凡属下列情况给国家、医院造成重大经济损失和严重政治影响的，要追究责任。

1、不遵守、不履行“三重一大”制度决策程序的。

2、未经集体讨论决定而个人决策的。

3、未向领导提供真实情况而造成错误决定的责任人。

4、执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的。

(二)责任追究主要依据本人职责范围，明确集体责任、个人责任或者直接领导责任、主要领导责任。

(三)对给医院造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质、情节应承担的责任，依法依纪进行追究。

一、院务公开的主要内容
1、医院重大决策情况公开。

包括医院的中长期发展规划、年度工作规划；固定资产投资计划；经营分配方案；职工奖惩办法；招聘和人员的调进调出的规定(方案)；医院内部重大改革的方案、措施等。

2、固定资产投资、财务、人事和经管方案执行情况公开(包括事先、事中、事后的公开)。

3、重大的物资采购供应等情况公开。

包括重大物资(单台件5000 元或者一次性购入额在1000 元以上)采购供应相对定点情况、主要设备、设施等的采购数量、质量、价格、供应商等情况。

4、工程项目公开。

包括项目责任人、质量标准、工期时限、招投标与结算、竣工验收等情况。

5、民主评议干部情况公开。

包括民主评议标准、评议程序、评议结果等情况。

6、干部提拔任免公开。

包括任免条件、程序、任免结果等情况。

7 、劳动用工情况公开。

包括招聘人员的政策、规定、数量、条件、程序、录用结果等；职工调进调出的有关政策、规定、方案、条件、程序、安置以及人员名单等情况；职工基本生活保障情况；暂时用工等情况。

8、工资、奖金分配分工。

包括职工工资基金安排方案；奖金分配的原则、标准、分配结果；职工工资晋升的政策、条件、程序及结果；职工奖惩情况等。

9、职称评聘情况公开。

包括职称评聘的政策、指标、条件、评出程序、结果等。

10、福利费提取，使用情况公开。

11、养老保险、医疗保险、失业保险等涉及职工切身利益的事项公开。

12、款待费使用情况公开。

包括按规定比例应提取的数额、实际支出(项目、科室、金额、用途、标准)等主要情况。

13、劳模及获院级以上荣誉称号人员情况公开。

包括有关政策规定、评选条件、数量、评选程序、评选结果等。

14、涉及计划生育和女职工工作的政策、规定、年度生育指标，二胎生育指标等情况公开。

15、中层以上领导干部廉洁自律情况公开。

包括院级领导干部工资收入以及中级以上干部交通通讯工具的使用，话费补贴和廉洁行医等方面的情况。

16、涉及医院工作全局、职工关心热点问题和职工群众要求公开的其他事项应予公开。

二、公开的主要形式
1、职工会员代表大会。

凡属职工会员代表职权范围内的重要事项，都必须经职工会员代表大会审议通过或者决定实施。

职代会召开的时间、审议程序、方式等按有关规定进行。

职代会每年1-2 次，普通在年初和年中进行。

2、院办公会(党政联席会)。

医院日常工作中的重要事项、主要决策及时召开院办公会研究确定。

3、情况通报会。

对专业性较强，群众关心的，涉及职工切身利益的，且必须向职工群众公开的事项，采取召开情况通报会公开。

公开具体形式有：党政工作例会、专业工作会等。

4、院周会。

工作中的重大事项安排或者阶段性工作总结讲评以及必须及时让职工贯彻执行的事项在院周会上公开。

5、文字公开。

主要形式有：①《医院信息》②《医院专辑》③津医党字、津医字、津医工字等文件④党政以文字形式下发的通知、通报等。

6、橱窗、板报、专栏等形式公开。

建立宽敞、慷慨、固定的公开栏。

三、院务公开程序
1、提出：由院务公开工作办公室提出，相关职能科室整理出具体内容，职工要求公开的事项，由职工代表向院务公开工作办公室提出。

2、审定：院办公会议(党政联席会)研究确定或者主要院领导审定。

3、公开：按上述五条规定形式公开。

通过职代会形式公开的内容，依照职代会有关规定程序执行。

4、职工对公开的结果或者内容持有疑义时，可向院务公开领导小组办公室和工会提出。

四、院务公开的组织领导
1、建立院务公开、民主监督工作领导小组。

党委书记、院长任组长，副院长、纪委书记和工会主席任副组长，院办、人事科、纪委、监察、医务部、护理部、质控科、财务科、设备科、总务科、医保办、经管科、药剂科等科室负责人为成员。

2、设立工作办公室：工会主席任办公室主任，由院办主任、监察室主任、政工科长、财务科、经管科、总务科、设备科主任为成员。

办公室设工会，负责处理院务公开中的日常事务。

3、设立院务公开工作监督小组。

由纪委书记任组长，纪委、工会有关人员和职工代表为成员。

五、院务公开组长的职责
1、院务公开领导小组职责
①组织、协调、指导院务公开、民主监督工作
②研究确定工作方案
③审定院务公开事项
④部署院务公开的考核和评定工作
⑤研究确定专项工作小组及其成员，保证承办工作落实到实处。

2、院务公开工作办公室职责
①负责院务公开、民主监督日常工作
②负责接待职工群众来信来访工作，听取他们的反映、意见、建议和有关情况
③具体实施院务公开的考核和评定工作
④负责院务公开、民主监督有关资料的记载与建档工作
3、院务公开监督小组职责
①监督院务公开的内容、方式、时间、程序是否符合有关规定
②检查公开内容是否真实全面，职工群众反映的问题是否得到解决
③负责组织职工群众对各项院务公开、民主监督工作进行评议
④提出违反院务公开制度责任追究的建议
六、院务公开部门
1、院办主要负责与院务公开工作相关的领导会议、全院性的记录与整理工作。

①党委会、党政联席会、领导专门工作会等相关资料；②周会等全院性会议相关资料；③《医院信息》相关资料等。

2、政工科主要负责人事管理公开制度。

①专业技术职务评聘；②职工招聘职数、条件和结果；③评优评先的条件、数量和结果；④中层骨干、重要岗位人员的选聘和任用情况；⑤民主评干情况(工会参预该项活动)；⑥劳动合同的签定和履行情况；⑦职工提薪晋级的政策、标准与结果；⑧人事改革方案等。

3、财务科主要负责财务支出公开制度的落实。

①年度财务预决算情况；②专用基金使用情况；③大额资金筹集使用方案；④业务款待费使用情况；⑤职工养老、医疗、住房等社会保障基金缴纳情况，住房公积金管理情况。

4、经管科主要负责经营管理和经济分配公开制度的落实。

①经营管理和经济分配方案；
②经济任务指标及医院经营情况；③奖金等相关费用的分配情况；④成本核算分析报告等。

5、设备科主要负责医疗设备采购公开制度的落实。

①年度医疗设备购置计划；②医疗设备购置情况；③卫生材料购置情况；④大型设备效益分析报告等。

6、总务科主要负责总务管理公开制度的落实。

①年度总务物资开支计划；②大宗物资采购使用情况；③年度小型维修情况；①④后勤改革方案等。

7、药剂科住院负责药品采购公开制度的落实。

①药品采购渠道(厂家、公司)情况；②采购品质数量及扣率情况；③药品价格调价和执行情况等。

8、医务部、质控科公开的主要内容：①医疗业务任务指标及其执行情况；②医疗工作质量通报；③医务人员进修实习及参加学术活动计划；④重大医疗事故处理赔偿情况等。

9、工会主要负责的工作；①建立公开栏、公示栏；②负责将公开的内容上栏、上墙、上屏，必要时上报。

10、各党支部书记、各工会小组组长、科室负责人对本单位的院务公开工作承担组织责任。

不认真履行工作责任，职工反响清理，影响医院的稳定和发展的，将按医院目标责任制管理办法和有关规定，追究责任人的责任。

责任追究包括批评、责令取销或者改正，取销评优评先资格以及组织处理和党纪政纪处分。

七、建立院务公开、民主监督工作档案制度。

每次公开的内容、形式、时间和承办科室及负责人、职工群众提出的问题或者意见及答复、处理结果等都要做到有记载并存备查。

档案管理工作由工会档案员负责。

八、为适应院务公开、民主监督工作的需要，各科室应参照院“院务公开、民主监督制
度”的有关规定，做好院务公开工作。

由各工会小组承担组织责任。

第二章人事管理相关工作制度
1 、在主管院长的领导下，贯彻执行关于医院人事工作的方针政策，同时根据医院实际，建立建全人事管理制度并严格执行。

2、岗位管理。

严格按照医院编制规定，结合本院实际情况，科学、合理做好医院机构设置、定编、定岗、定员工作。

3、拟定全院各类用人规划，编报年度进人计划及负责各类人员的调配，按计划分步组织对外公开招聘。

4、专技管理。

负责专技人员的职称申报、职务聘任工作。

5、工资、保险。

根据国家工资政策，确定、调整和核发人员工资、津贴等。

办理各类保险的买入、核定、异动等手续。

6、劳动纪律。

认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，负责全院职工的考勤工作。

7、按规定办理职工请假、销假、调入、调出、离退、退休、退职、辞职、任免、奖惩等工作。

8、员工培训。

做好新进人员岗前培训工作及专业技术人员继续教育培训和考核工作。

9、档案管理。

做好全院职工人事档案的移交、档案资料的传递归档工作，以及专技档案的管理工作。

10、搞好人事统计工作，做到数据准确，上报及时。

11、年度考核。

具体组织全院职工及专技人员的年度考核。

12、处理人事方面来信、来访。

13、其他工作。

根据医院安排，协助作好各项中心工作。

为深化医院人事制度改革，推动医院事业的发展，进一步改革我院现行的用人制度，现结合本院特点，制定本方案。

一、指导思想
实行人员聘用制度，转换事业单位用人机制，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等商议的聘用关系转变，逐步建立起单位用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人材脱颖而出的人事管理制度。

二、基本原则和合用对象
人材资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业，平等自愿、商议一致的原。