朱元珏-肺间质病变(修改)IIP-IPF 2003-4

HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF UIP
Slide courtesy of KO Leslie, MD.
TEMPORAL HETEROGENEITY OF UIP
Slide courtesy of KO Leslie, MD.
INFLAMMATION AND FIBROSIS IN UIP
No Yes Occasional, focal
No No Diffuse in DIP; peribronchiolar in RBILD
No No No
No
No
Occasional, No focal
弥漫性肺实质病变（DPLD）
原因确定的DPLD 如：药物，或与某种病变 相关，如：结缔组织病
特发性间质性肺炎 （IIP）
100
Prednisone Prednisone + Colchicine
80
Prednisone + D-Penicillamine Prednisone + Colchicine + D-Penicillamine
Survival (%)
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Selman M et al. Chest. 1998;114:507.
–进行性呼吸困难 –干咳少痰或无痰 –听诊时吸气末高调湿性啰音 –胸部X光平片及HRCT异常发现 –限制性通气功能障碍，弥散功能下降
IPF诊断标准（一）
• 主要指标
–排除其它已知原因的间质性肺疾病 –异常肺功能结果 –HRCT显象示：双肺基底部网状异常改变 –经支气管肺活检（TBLB）或支气管肺泡灌洗 液结果，均无组织学或细胞学改变支持其它 疾病诊断 Am Resp Crit Care Med. 2000; 161:646-664
78-98 1-20 0-1.5 0-0.6 1.0-3.8
89-100 0-9 0-1.4 0-0.7 0.0-2.6
BALF: UIP型
• 特点 中性或嗜酸细胞增多 缺少淋巴细胞 CD4，CD8结果不一 • 见于 UIP，石棉肺， 系统性硬化症相关的UIP
IPF诊断方法(二)
• 肺活检
开胸肺活检(OLB), VATS 经皮穿刺肺活检测 经支气管肺活检(TBLB)
AZATHIOPRINE PLUS PREDNISONE VS PREDNISONE ALONE IN IPF
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0
Survival Probability
Azathioprine + Prednisone
Prednisone
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Years
Raghu G et al. Am Rev Respir Dis. 1991;144:291.
HRCT可显示细微病变，全面了解肺内病 变分 布，帮助确定活检部位。病理诊断 需与临床影 像学结果综合考虑。
IPF胸部X线表现
• 磨砂玻璃样 • 弥漫性细网状结节样改变 • 广泛间质纤维变常伴多数小空腔（蜂窝 肺） • 病变部位多从双下肺和周边开始
IPF 影像学
CXR, HRCT的诊断率
DPLD CXR HRCT
敏感性 80% 94%
特异性 82% 100%
IPF 诊断方法（二）
• 肺功能： 以限制性通气功能障碍和弥散 功能障碍为主 • 纤支镜检查: BALF（细胞学，免疫学等） • 肺活检：
TBLB 开胸肺活检 VATS
BALF正常型
• non-smoker smoker
• • • • •
Macrophage(%) Lymphocyte(%) Neutrophils (%) Eosinophils (%) CD4/CD8
IPF 鉴别诊断
• • • • 结缔组织病的肺部表现 肉芽肿性病变 其他DPLD IIP的鉴别 IPF 非IPF
IPF vs NSIP
IIP的鉴别
IPF 和 NSIP 的鉴别
NSIP 临床表现
协和医院11例
• 年龄稍轻
• 病程稍短
平均46岁（24-59岁）
平均4.4个月（1.5-7个月）
• 症状：咳嗽、气短、啰音等
与UIP相仿
影像学表现-1
• X线平片 中下肺野浸润性阴影
较均匀分布
可见间质纤维化影像
NSIP影像学表现 -2
• HRCT
磨玻璃样阴影
网状阴影和浸润性阴影并存
80%
52%
实变
蜂窝状改变
27%
仅4%
NSIP 影像学
UIP和NSIP的临床特征的比较
UIP
平均年龄 起病情况 症状 杵状指 HRCT BALF 约57岁 隐匿、慢性病程 干咳、呼吸困难，发热少见 25-50% 网状间质性改变、蜂窝肺，病变 以双肺基底部及胸膜下为主 中性粒细胞增高
– Glutathione – N-acetylcysteine – Others
• Antifibrotic agents
– Colchicine – D-Penicillamine – IFN- – IFN- – Pirfenidone
• Agents that block neutrophil adhesion molecules • Inhibitors of specific fibrogenic cytokines and growth factors
肉芽肿性DPLD 如：结节病
其他类型的DPLD 如：肺淋巴管肌瘤病 组织细胞增生症X
特发性肺纤维化（IPF）
ห้องสมุดไป่ตู้
IPF之外的IIP
脱屑型间质性肺炎（DIP）
呼吸性细支气管炎性 间质性肺病（RB-ILD）
急性间质性肺炎（AIP）
隐源性机化性肺炎（COP）
非特异性间质性肺炎 （NSIP）（暂定）
淋巴细胞型间质性肺炎 （LIP）
Months
CLINICAL RESPONSE TO THERAPY IN IPF
100 Prednisolone + Cyclophosphamide Prednisolone
Stable or Improved (%)
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CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMATION IN UIP
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FIBROBLASTIC FOCI IN UIP
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皮质激素治疗反应
病死率
对疾病的定义
约68%
较确定
约11%
尚不确定，有待进一步研究
NSIP病理形态学特点
病变均匀一致
肺泡间隔中炎症细胞（淋巴、浆细胞）浸润， 伴有不同程度胶原蛋白沉积和肺组织纤维化。 再可分为细胞型、纤维化型和混合型。
UIP vs COP
• • • • • • 病程较短 <3个月 咳嗽,气短 咯痰 ESR, C-反应蛋白 升高 起病年龄 平均 55岁 肺功能显示轻至中度限制性功能碍, DLco 降低, 仅少数患者表现气流受限 • 可合并或不合并BO
UIP的病理改变
• 病变的不均一性 （炎症，纤维化，蜂窝肺，正常） • 成纤维细胞灶 • 炎症反应轻
特发性肺纤维化的病理学分类
Liebow & Carrington的分类(1967) 寻常型间质性肺炎(UIP) 脱屑型间质性肺炎(DIP) 闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP) 淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) 巨细胞性间质性肺炎(GIP) Katzenstein & Myers的分类(1998) 寻常型间质性肺炎(UIP) 脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气 管炎性间质性肺病(RB-ILD) 急性间质性肺炎(AIP, Hamman-Rich病) 非特异性间质性肺炎(NSIP)
COP 影像学
COP病理表现
UIP和其他IIP的鉴别
• AIP,DIP,RBILD以及LIP 的 鉴别 请求参考 AJRCCM 2002; 165:277-304
CONTRASTING PATHOLOGIC FEATURES OF IIP
Feature Temporal appearance Interstitial inflammation prominent Collagen fibrosis diffuse UIP Variegated Scant Patchy DIP/RBILD Uniform Scant Variable, diffuse in DIP; focal, mild in RBILD Fibroblast proliferation diffuse, or fibroblastic foci Organizing pneumonia focal Honeycomb changes Intraalveolar macrophage patchy accumulation Hyaline membranes Fibroblastic foci No Diffuse Occasional, rare Occasional, Rare Occasional, AIP Uniform Scant No NSIP Uniform Usually Variable,
IPF 和 IIP
第三届中国医师论坛 北京 朱元珏
2003 4 21
IPF概貌（一）
• 特发性间质性肺炎（IIP）中，IPF为一 独立临床疾患 • 原因不明，一种特殊类型的慢性纤维性 间质性肺炎 • 主要局限于肺 • 中国的患病率和流行情况尚不详，有渐 增多趋势
IPF概貌（二）
• 临床特点
IPF 临床特征
• • • • • 慢性进行性呼吸困难 干咳，少痰 双肺底吸气末连续性罗音（Velcro rales) 杵状指 晚期出现右心负荷加重或心功能衰竭和 呼吸功能衰竭的表现
IPF的诊断方法（一）
• • • • 病史：职业，环境，药物，系统性疾病 症状，体征 影像学检查 CXR/CT/HRCT
ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646
LIMITATIONS OF CLINICAL TRIALS IN IPF
• Small number of patients enrolled • Variable natural history and clinical course of disease • Variable diagnostic criteria leading to heterogeneous patient groups • Variable and nonvalidated assessment criteria • Variable duration of studies • Lack of placebo controls
弥漫性肺实质病变（DPLD）的分类（ATS／ERS，2002）
IPF 的治疗
THERAPEUTIC APPROACHES TO IPF
• Corticosteroids • Other immunosuppressives
– Azathioprine – Cyclophosphamide
• Antioxidant agents
COLCHICINE VS PREDNISONE IN IPF
100
80 Prednisone
“ Failure” (%)
60
40
Colchicine
20 0 0 10 20 30
Months
Douglas WW et al. Mayo Clin Proc. 1997;72
EFFECT OF THERAPY ON SURVIVAL IN IPF
NSIP
约40-50岁 亚急性隐匿起病 咳嗽、呼吸困难、消瘦 发热(22-33%) 10-35% 片状磨玻璃样改变。蜂窝肺少见， 胸膜下明显 淋巴细胞增高，CD4/CD8降低 也可为中性粒细胞和嗜酸细胞增 高 病变在时相上具一致性 含有不同程度的炎症和纤维化 好
病理
新老病灶共存，蜂窝肺 病变分布不均 成纤维细胞灶 差
IPF诊断标准（二）
• 次要指标
–年龄≥ 50岁 –缓慢起病 –病程≥3月 –双侧基底部吸气末Velcro啰音
说明： • （1）肺活检显示UIP的组织病理学改变 • （2）排除其它间质性肺病，如药物所致， 环境接触，胶原结缔组织病等 • （3）肺功能异常改变 • （4）影像学异常 • （5）当无肺活检时需有4条主要标准和 至少3条次要标准