诊疗学病历和思维方式培训课件

诊疗学病历和思维方式
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住院病历格式与内容
完整正规的病历，要求在病人入院后24 小时内完成。由实习医师、住院医师书写。
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首页格式与内容
姓名 年龄 性别 民族 籍贯 住址
职业 婚姻 入院日期 采史日期 供史者
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主诉：主要症状、体征及持续时间。 <20字，可用病名
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诊断步骤、思维方式
一、调查了解，收集资料 （data collection）
问诊、体检、辅助检查 注意： •真实性：避免套问、臆测、想当然。 •系统性：条理清楚、重点突出、
按时间先后顺序收集。 •完整性：例：SLE
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二、分析综合，提出拟诊（data processing）
针对性、最优化，特意性和敏感性相结合，
安全性和成本效益结合。
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诊断内容
1、疾病诊断： • 病因： 最重要最理想的本质诊断
• 病理解剖：病变部位、范围、性质 、组织结构变化 • 病理生理：功能诊断 • 分型分期：
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例：心脏病
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心脏扩大 心功Ⅲ级 心房纤颤
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诊断思维、步骤
前言: 临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、
分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种逻辑方法。
实践—认识—再实践—再认识
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思维两大要素： 1、临床实践 2、科学思维
医学格言：医学是一种不确定的科学和什么都可 能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表 现都各不相同。
例：糖尿病（2型） 酮症酸中毒
原发性高血压病（3级，极高危）
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6、症状或体征诊断：
例：发热原因待查： 腹水原因待查：
肠结核？
结核性腹膜炎？
肠伤寒？
肝硬化？
肠肿瘤？
卵巢肿瘤？
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思考题
1、如何全面、系统、真实采集病史？ 怎样才能写好现病史？
2、疾病诊断的内容、顺序？ 3、作出正确诊断需遵循的原则？
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病历
概念：
是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图 表、影象、切片等资料的总和。
是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴
别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，
进行逻辑思维整理形成的真实记录。
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编写病历基本要求
1. 内容真实，不能臆想和虚构 2. 格式规范 3. 描述精练, 用词恰当 4. 填写全面, 字迹清晰
2. 主症特点： 主症部位、性质、 持续时间及程度 3. 病情发展与演变：持续或间断，缓解或加重等因
素 4. 伴随症状：与主症同时存在的次要表现
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5 . 鉴别诊断有关的阴性症状、体征 6. 诊疗经过： 院外就诊及治疗情况 7. 一般情况： 食欲、大小便、精神、体力、睡眠 等 8 . 目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录
所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、去 伪存真、由此及彼、由表及里，在医学知识和科学的 临床思维方法基础上得出拟诊。
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1、诊断步骤：
• 确定结构和功能的异常
• 确定病因范围 • 鉴别诊断（可能的疾病） • 明确诊断（进一步检查、最终确定）
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例：
• 消化道出血 • 黄疸原因待查 • 上腹痛原因待查
如：发现高血压病5年，言语不清2天。
现病史：疾病的发生、发展、变化、 转归的全部情况
既往史：一般情况，传染病、寄生虫、 预防接种史、过敏史、外伤手术史。
个人史：出生、婚姻、爱好、冶游、 职业、月经及生育史
家族史：家族中的重要疾病史，尤其
是与本人该次病有关的遗传病史。
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现病史：
1. 起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因
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2、并发症诊断：
发病机理上与主病有关的病列于主病之后
3、伴发症诊断：
发病机理上与主病无关但同时合并的病列于最后
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4、有较固定顺序发展的疾病按顺序排列
例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病
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5、同时患多种疾病，相互间有一定关系， 无固定顺序，按该次就诊主次顺序排列。
常见病、多发病优先：
有些疾病的发病率随年代、地区（地方性流行
病）、年龄而差异较大。
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器质性、可治性疾病优先：
功能性疾病必须在排除所有可能的器质性疾病后
简化思维程序，急重症病优先原则：
急诊抢救病人时尤重要。
采纳生物—心理—社会医学模式：
抛弃单一的生物医学模式，考虑到病人的整体状
况、心理素质、社会环境来做出更全面诊断治疗
方案。例：风湿病与社会环境相关；溃疡病与心
来自百度文库理因素相关。
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三、反复实践，验证或修正诊断： diagnosis correcting
通过实验室检查和治疗后发展转归来验证
例：发热、咳嗽、肺部阴影—肺炎？肺癌？ 腹水呈渗出液—结核？SBP？
实验室检查时注意：
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2、诊断注意事项： • 现象与本质（临床表现与病理改变）
• 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预；
多种疾病；器官移位者等
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3、诊断原则：
实事求是：
不能凭经验判断和取舍客观的资料，避免主
观与片面。
一元化：
尽量用一种疾病解释多种临床表现。
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谢谢大家！
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