高血压性脑出血应用钻孔引流并尿激酶注射的治疗

高血压性脑出血应用钻孔引流并尿激酶注射的治疗

发表时间：2011-06-10T09:53:10.950Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：王志刚[导读] 患者静注镇静剂后局麻, 切口选择血肿最大层面的后外1/3处以利充分引流,尽可能避开重要功能区。王志刚（内蒙古扎兰屯市人民医院 162650）

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)11-0138-01 【关键词】高血压脑出血超早期钻孔引流尿激酶

高血压脑出血( hypertensive intr acer ebr al hemor rhage,HICH )是由于高血压动脉硬化导致脑内的小血管破裂引起的脑实质内出血,占脑血管疾病的30%-40%,死亡率居脑出血性疾病的首位[1]。基底节区为HICH的好发部位,发生率约为60%[1]。手术治疗虽可挽救部分患者的生命, 但往往遗留不同程度的神经功能障碍。合理的手术时机和微创手术可以减少医源性损伤, 达到最好的疗效。应用超早期钻孔抽吸置管引流加尿激酶注射治疗108例高血压基底节脑出血患者,取得满意疗效,现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料男54例, 女54例, 年龄38至75岁。高血压病程2至18年, 发病到手术时间均在6小时之内。出血位于左侧56例, 右侧52例,临床和影像学证实为基底节区高血压性脑出血。壳核出血48例, 尾状核出血42例, 丘脑出血10例, 混合部位出血8例。患者昏迷状态GCS评分均>5分。所有患者术前CT示血肿量30-80ml。

1.2手术方法患者静注镇静剂后局麻, 切口选择血肿最大层面的后外1/3处以利充分引流,尽可能避开重要功能区。头皮做线样切口3 cm, 乳突牵开器撑开皮肤,钻孔,用脑穿针穿刺血肿, 见有黑色陈旧血溢出时退出, 然后用直径4-5mm尖端有2-3个侧开口的硅胶管置入血肿内,用20 ml注射器均匀用力将陈旧血抽出。如发现有血凝块堵塞时可卸下注射器向引流管内注入1-2ml生理盐水, 然后再行抽吸。当抽出血量为计算量的30%-50%时, 如不能继续抽出可停止, 将引流管置入血肿内, 缝合头皮。

1.3术后处理术后每日1次自血肿腔引流管内注入尿激酶2万U,闭管2-4h后开放引流, 并辅以脱水补液及对症营养脑神经药物治疗。术后监测血压, 对血压持续高于200/120 mmHg 的患者, 给予硝普钠静脉维持。术后第1、3、5 d 复查头颅CT, 血肿基本清除后拔除引流管。

1.4随访和预后评估方法于手术后6个月以门诊、电话或信件进行随访, 住院期间进行院内随访。用ADL分级法:Ⅰ级: 完全恢复日常生活;Ⅱ级: 部分恢复或可独立生活;Ⅲ级: 需人帮助, 可扶柺行走;Ⅳ级: 卧床但保持意识;Ⅴ级: 植物生存状态。

2.结果

本组108例, 术后死亡6例, 病死率为5. 6%。存活的102例患者于术后3-7 d拔管, 受压脑组织复位, 血肿清除率80%以上。2例发生颅内感染, 2例再出血。存活的102例患者中, 有86例得到随访。6个月时ADL分级Ⅰ级16例, 18. 6% ; Ⅱ级24例, 占27. 9%;Ⅲ级26例,占30. 2%; , Ⅳ级16例,占18. 6%; Ⅴ级4例, 占4. 7%。以Ⅰ-Ⅲ级者为良好,良好率为76. 8%。

3.讨论

高血压脑出血的死亡率很高, 即使生存下来, 生存质量也常不理想, 患者往往遗有重大的残疾, 对患者本人及家庭带来严重的影响。故手术时机、手术方式的选择可直接影响患者的预后。

3.1手术时机的选择手术的目的既要清除血肿, 降低颅内压, 防止和减轻继发性病理变化, 又要减轻手术对全身的影响。在本组病例中,我们均采用超早期手术治疗(<6 h) ,这是由于目前研究认为在相当多的患者, 脑出血后占位效应并不是主要的致病机制, 而血肿在凝结和随后的液化分解过程中所释放的凝血酶、补体、血红蛋白降解产物等物质均可引起继发性脑损伤(二次损伤) [2]。在血肿形成30 min 时, 血肿周围脑实质可发生海绵样变性, 6 h 后紧靠血肿的脑组织出现坏死层, 坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶,为血管外出血层, 再外侧为海绵层。以后随着时间的推移, 坏死层、血管外出血层、海绵层不断向周围脑组织扩展, 12 h后其周围脑组织即开始发生变性、出血和坏死, 造成不可逆的脑组织功能损害。因此, 当手术指征明确时, 应当尽早手术治疗[3-4]。本组采用超早期钻孔抽吸引流并尿激酶注射, 在创伤较小的情况下, 清除血肿。既解除了血肿的直接压迫, 降低颅内压, 又减轻了血肿本身释放的多种生化物质, 从而阻断了出血后一系列病理生理改变所致的恶性循环。

3.2钻孔抽吸并血肿内注射尿激酶疗法的优缺点此法较显微小骨窗清除血肿法更简单, 易操作, 创伤更小, 使患者免除开颅手术的痛苦和危险, 对深部和重要功能区的血肿清除较其他方法损伤更小。尤其适应于高龄、有严重心肺疾患而不能耐受全麻手术的脑出血患者。尿激酶的应用可使残留血肿得以更进一步的溶解引流。有报道[5], 此法的治愈率高于其他方法, 死亡率和致残率亦明显降低, 但此法并非直视下操作, 不能一次性彻底清除血肿。对有严重的颅内压增高并有脑疝趋势者疗效不佳。本组IV-V级病例中病死率较高即证明了这一点。尿激酶是一种高效的血栓溶解剂, 能激活纤维蛋白溶酶原, 促进纤维蛋白的水解, 从而溶解血栓,故尿激酶的应用有可能诱发二次出血, 但本组未出现。

参考文献

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[3] H uang FP, H ua Y, Keep M, et al. Brain edema aft er exp eriment al in tracerbral hemorrhage: rol e of h emoglobin deg radat ion products[J].J Neurosu rg, 2002, 96( 2) : 287- 293.

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