门诊发热病人登记表
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xxx医院发热病人就诊登记本
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序号 姓名 性别 身份证号码
居住地址
联系电话
就诊 就诊 时间 单位
就诊情况
患病牲畜情况
诊断疾病 名称
发热情况
是否可疑人 畜共患病？
Байду номын сангаас
牲畜 类型
死亡 死亡数量 时间 （头、只等）
备注
备注：
1.本表只登记家中有牲畜死亡的就诊患者。从6月22日起，每天下午3点钟前上报（上报时间段为前一天12时至当日12就诊情况），统一报在公共卫生应急群（QQ群号：xxxx）。
2.本表实行“日报制和零报制”。报表时间节点内没有牲畜死亡的就诊患者，口头报送；报表时间节点内牲畜死亡的就诊患者，按照表格要求上报。
序号 姓名 性别 身份证号码
居住地址
联系电话
就诊 就诊 时间 单位
就诊情况
患病牲畜情况
诊断疾病 名称
发热情况
是否可疑人 畜共患病？
Байду номын сангаас
牲畜 类型
死亡 死亡数量 时间 （头、只等）
备注
备注：
1.本表只登记家中有牲畜死亡的就诊患者。从6月22日起，每天下午3点钟前上报（上报时间段为前一天12时至当日12就诊情况），统一报在公共卫生应急群（QQ群号：xxxx）。
2.本表实行“日报制和零报制”。报表时间节点内没有牲畜死亡的就诊患者，口头报送；报表时间节点内牲畜死亡的就诊患者，按照表格要求上报。
(2021年整理)门诊发热病人就诊登记表
门诊发热病人就诊登记表
门诊发热病人就诊登记表
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门诊发热病人就诊登记表
门诊发热病人就诊登记表。
发热病人及流感样病例登记本
记表
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。