从痰瘀互结论治肥胖型2_型糖尿病

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（收稿日期：2023-10-31）　（本文编辑：冯乐乐）
*基金项目：2023年度河北省中医药类科学研究课题计划项目（2023261）
①华北理工大学　河北　唐山　063000②河北省沧州中西医结合医院通信作者：王晓蕴
从痰瘀互结论治肥胖型2型糖尿病
*
韩雪华①　董玉山①　王晓蕴②　代亚芳②
【摘要】　2型糖尿病是严重威胁人类健康的一种慢性疾病，而肥胖型2型糖尿病是其中最常见的类型。

肥胖型2型糖尿病病机复杂，大致可分为脾气亏虚、肝气郁结、痰湿、内热及痰瘀等，这些病机可互为因果，均可导致痰瘀互结。

因此在治疗痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病时，也应辨证分析导致痰瘀互结的根本原因，以便更加精准地应用中药，快速缓解患者的临床症状，从而更好地降糖减重。

王晓蕴教授临床治疗痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病经验丰富，运用化痰活血方加减治疗痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病的效果显著，安全性良好，现总结其医案两则，希望可以为临床上治疗此类患者提供些许思路。

【关键词】　肥胖　2型糖尿病　痰瘀互结
doi：10.14033/ki.cfmr.2023.35.038 文献标识码　B 文章编号　1674-6805（2023）35-0150-05 Treatment of Obese Type 2 Diabetes from Phlegm and Blood Stasis/HAN Xuehua, DONG Yushan, WANG Xiaoyun, DAI Yafang. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(35): 150-154
[Abstract]　Type 2 diabetes is a chronic disease that seriously threatens human health, and obese type 2 diabetes is the most common type. The pathogenesis of obese type 2 diabetes mellitus is complex, which can be roughly divided into spleen deficiency, liver qi
最新全球糖尿病地图报告，中国成年糖尿病患者人数在2021年高达1.41亿，糖尿病患者在2011—2021年10年间涨幅为56%，严重影响国民的生活质量[1]。

肥胖作为糖尿病的高危因素，关注日益增加，数据示，中国成人超重率在1992—2018年由16.4%涨至34.3%，肥胖率由3.6%升至16.4%[2]。

在临床实践中，对于肥胖型2型糖尿病的治疗以饮食控制、运动及应用不增加体重风险的降糖药物为主，必要时应用减重手术治疗。

因不增加体重风险的降糖药物不良反应发生率较高致使患者依从性降低。

如不论应用多大剂量的达格列净（SGLT-2抑制剂）均会增加生殖系统的感染率[3]，而外科手术治疗存在费用高昂和术后并发症较高等问题，也使患者放弃该方案，并且其并非适用于所有此类患者[4]。

中医药治疗肥胖型2型糖尿病，副作用微乎其微，其在临床上的应用也越来越广泛。

多本古代书籍中记录有痰瘀互结是导致肥胖型2型糖尿病的重要因素之一[5]。

对此现代研究也有所证实，彭磊[6]用大鼠模拟痰瘀互结证，监测大鼠的体重、空腹血糖、血清胰岛素和胰岛素抵抗指数均呈升高趋势。

笔者从痰瘀互结方面论治肥胖型2型糖尿病，总结王晓蕴教授临床治疗此类疾病的经验，通过对典型医案进行分析总结，以期为临床治疗提供新思路。

1　肥胖型2型糖尿病的病因病机
糖尿病中医一般称之为消渴，古人认为先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、疏于劳作及痰瘀都可导致肥胖和消渴病的发生，两者常常先后发生，所以在防治消渴的过程中，肥胖也是不可忽视的一大诱因。

1.1　先天禀赋不足
《黄帝内经》认为肥胖和消渴病与人体本身的体质有着不可忽视的联系，且占有重要地位，如《灵枢·阴阳二十五人》中土型人与水型人，一属太阴湿土，一为少阴肾水，其所属脾肾二脏阳气最易受损[7]。

脾肾作为运化水湿的主要脏腑，若脾肾阳气不足，则脾失健运则水湿运化失常，肾气化失司导致其蒸腾津液、水湿的能力下降，体内痰湿水饮堆积，冲塞于经络分肉之间，使人形体肥胖。

《灵枢·五变》曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅[8]。

”若脾气亏虚，运化失权，水谷精微不能化生精气，日久耗伤津液，气阴亏虚，则发为消渴。

肾中阴精不足，五脏六腑难以濡养亦易发为消渴。

1.2　饮食不节
饮食无节、多食肥甘厚味或喜食酒酿，可引起肥胖、脾胃积热内蕴，日久造成津液耗伤，阴虚燥热，最终导致消渴。

《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴[8]。

”
1.3　情志失调
中医学认为，脾主运化、肝主疏泄，因情志不畅而忧思困脾，则脾气不畅，肝气不舒，日久则运化传输失司、疏泄失职，滋生大量膏湿痰浊而导致肥胖。

其次，肝郁“木不达土”，会进一步影响本就虚弱的脾胃运化功能使得该类肥胖患者病情陷入恶性循环，日久则木郁化火、土郁困乏，一方面脾土化源不足、运化不能，又逢火热燔灼脾胃之阴，使其火热炎于上而阴液不充形成消渴。

1.4　疏于劳作
《望诊遵经》[9]指出：“富贵者，身体柔脆……作息无度者易致脂肥停积而成肥人。

”若形体少动，日久则气机郁结，气的推动、生发功能减退，导致脏腑机能郁而不发，水谷精微失于输布，于体内堆积为水湿废液、痰饮、膏脂，滞留于脏腑经络、肌肤腠理之间而发为肥胖。

肥胖后期则易损及阴液，造成人体气阴两虚、津液亏耗的内环境而引发消渴。

1.5　痰瘀
《儒门事亲》[10]云：“内有瘀血则气为血，不得
stagnation, phlegm dampness, internal heat and phlegm and blood stasis. These pathogenesis can be reciprocal causation, which can lead to phlegm and blood stasis. Therefore, in the treatment of phlegm and blood stasis type obese type 2 diabetes, we should also analyze the root causes of phlegm and blood stasis, so as to more accurately apply traditional Chinese medicine, quickly relieve the clinical symptoms of patients, so as to better reduce blood sugar and weight loss. Professor Wang Xiaoyun has rich experience in the clinical treatment of obese type 2 diabetes mellitus with phlegm and blood stasis. The effect of modified Huatan Huoxue Decoction in the treatment of obese type 2 diabetes mellitus with phlegm and blood stasis is significant and safe. This paper summarizes two medical cases, hoping to provide some ideas for the clinical treatment of such patients.
[Key words]　Obesity　Type 2 diabetes　Phlegm and blood stasis
First-author's address: North China University of Science and Technology, Tangshan 063000, China
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上升，水津涸，不能随气上升，是以发渴。

”可见瘀血作为病理产物和致病因素，存在于消渴病的过程中。

又因“津血同源”，津血互化，津液不化则留饮成痰，痰滞留于体内易发为肥胖，血行不畅为凝滞成瘀，最终导致痰瘀互结，化成消渴。

2　痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病的论治
肥胖型2型糖尿病发病病因较多，病机复杂，大致可分为脾气亏虚、肝气郁结、痰湿、内热及痰瘀等，这些病机都可导致痰瘀互结，因此在治疗痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病时，也应辨证，探究导致痰瘀互结的原因，更加精准的应用中药，使患者的临床症状快速缓解，从而更好地减重降糖。

2.1　脾虚-痰湿-血瘀
有现代学者认为中医理论的脾虚不化与现代医学的胰岛素抵抗有着异曲同工之处[11]，脾气亏虚，津液输布、传输精微物质等功能减退，导致体内糖分及脂肪等难以转化成精气，使其在体内贮存，从而引起高血脂、高血糖和内脏的脂肪浸润。

脾气亏虚也使脾的运化功能减退，津液在体内留滞，滋生痰湿，诱发肥胖。

痰湿闭阻经络，气血运行不畅，停而成瘀，致痰瘀互结。

因此在治疗此类患者时，王晓蕴教授在应用化痰祛瘀中药的同时也多加用健脾的药物。

医案1：患者女，46岁，于2022年4月27日因血糖控制欠佳1周，体重近3个月增加10 kg来河北省沧州中西医结合医院糖尿病二科门诊就诊。

患者糖尿病史20年，目前应用门冬胰岛素30早18 U、临睡前20 U皮下注射。

日常监测空腹血糖>7 mmol/L。

患者神志清楚，语言流利，无特殊气味，无症瘕积聚，跌阳脉波动可，形体偏胖，腹部胀大，面色晦暗，嗜食肥甘厚味，偶有眩晕，头重嗜睡。

唇舌紫暗，舌有瘀斑，舌下络脉有瘀血，苔厚腻，脉弦涩。

患者身高160 cm，体重76.5 kg，腹围93.8 cm。

结合患者情况，辨证为脾虚而致痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病，治以：健脾化痰，活血化瘀。

化痰活血方从五苓散合四物汤加减化裁而来：猪苓15 g，茯苓30 g，白术15 g，泽泻15 g，桂枝15 g，陈皮12 g，半夏9 g，生姜6 g，当归30 g，生地30 g，莱菔子15 g，水红花子12 g，川芎12 g，赤芍12 g。

用法：水煎服，频次：2次/d，共7剂。

调整门冬胰岛素30早20 U、临睡前22 U皮下注射。

嘱患者忌食生冷油腻，辛辣刺激，糖尿病饮食，适当运动，不适随诊。

5月4日复诊，患者诉头晕减轻，嗜睡有所好转，面色较前红润，舌面瘀斑颜色变淡。

继续予当前方服用，患者应用该药2个月后复查，诉眩晕嗜睡症状全无，视诊患者面色红润，唇舌淡红，薄白苔，正常脉象，体重71.3 kg，腰围89.5 cm。

患者自行监测血糖，空腹血糖可，遂自行调整胰岛素用量为门冬胰岛素30早18 U、临睡前20 U皮下注射。

随访患者诉其开始坚持锻炼保持体重以更好地控制血糖。

2.2　肝郁-内热-痰瘀
《素问·举痛论》曰：“喜怒不节则伤脏”。

情志不调则肝郁乘脾，导致气血运行不畅，致使生成痰湿，痰湿、膏浊内蕴于中焦脾胃，阻滞气机形成中满，中满久蕴则生内热，则消烁肌肤，伤津耗液，引起消渴病[8]。

现代医家认为湿热之证是发病之源，以清热为主进行治疗，会取得更加理想的疗效[12]。

津血同源，痰湿阻滞气血，内热耗伤津液使血液运行受阻，两者同时存在加剧瘀血的形成，最后演变为肝郁所致的具有热像的痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病，治疗此类患者，王晓蕴教授除清热外更加注重疏肝解郁，疗效显著。

医案2：患者女，53岁，于2022年9月15日因血糖控制欠佳2周来河北省沧州中西医结合医院糖尿病二科门诊就诊。

患者糖尿病史3年，目前应用德谷门冬双胰岛素临睡前18 U皮下注射。

近期监测空腹血糖8~9 mmol/L。

患者神志清楚，语言流利，无特殊气味，无症瘕积聚，跌阳脉波动可，形体偏胖（身高155 cm，体重65 kg），腹部胀大，近期因与家人吵架，情绪不佳，偶有胁肋部胀痛，寐差。

唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔黄厚腻，左脉弦涩，右脉弦滑。

综合患者情况，辨证为肝郁而致痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病，治以：疏肝解郁，理气化痰祛瘀。

方药为化痰活血方加减：猪苓15 g，茯苓30 g，白术15 g，陈皮12 g，当归30 g，生地30 g，水红花子12 g，川芎12 g，赤芍12 g，柴胡15 g，枳壳9 g，白芍12 g，黄芩9 g，连翘9 g，甘草6 g，酸枣仁6 g，珍珠母6 g。

用法：水煎服，频次：2次/d，共7剂。

9月23日复诊，患者诉胁肋部胀痛减轻，寐可，苔白厚，脉弦涩，予上方14剂嘱患者继续口服。

10月7日三诊，患者胁肋部胀痛感消失，唇舌暗红，瘀斑变浅，体重下降1.5 kg，患者诉服中药以来，精气神较之前好转，血糖控制稳定，要求继续口服中药，予上方减去柴胡、白芍共14剂。

随访患者其自觉身体状况良好。

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综上所述，可见造成肥胖型2型糖尿病的病机环环相扣，互为因果，如不及时干预，则会恶性循环，更加棘手。

3　小结
现代医者胡爽[13]收集的超重及肥胖合并2型糖尿病患者158例中湿热困脾兼血瘀型患者所占比例高达26.58%，湿热困脾生痰，兼血瘀可归属为痰瘀互结证。

张雪辰[14]统计分析162篇关于糖尿病合并肥胖相关文献，涉及的14种证型中痰瘀互阻证出现频率19.75%。

他们用数据证实痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病患者占比大，需引起重视，值得探索更多的诊疗方式和用药思路。

王晓蕴教授临床治疗痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病经验丰富，疗效显著，其认为痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病病因病机繁多，交错复杂，互相因果，越早应用中药治疗疗效越好。

从肥胖引发胰岛素抵抗发展到糖尿病前期，之后到临床治疗阶段，对于肥胖型2型糖尿病发生的所有阶段，中医药都可以发挥重要作用[15]。

现代研究发现猪苓多糖、赤芍多糖、当归多糖均具有降糖的作用，猪苓多糖通过促进葡萄糖代谢、抑制糖异生，实现降糖；赤芍多糖通过抑制α-葡萄糖苷酶及非酶糖基化终产物起到降血糖的作用；当归多糖通过减缓自身免疫反应程度和缓解氧化应激来降低糖化血清蛋白，改善胰岛细胞损伤，增加新生胰岛细胞数目，从而达到降糖作用[16-18]。

王晓蕴教授在五苓散合四物汤的基础上加减化裁自拟化痰活血方，以猪苓、茯苓、当归、生地等健脾化痰祛瘀药物为主，从脾虚-痰湿-血瘀和肝郁-内热-痰瘀两方面论治痰瘀互结型肥胖型2型糖尿病。

对于脾虚运化失常导致痰湿，痰湿阻滞经络最后导致痰瘀互结的患者，以“健脾化痰、活血化瘀”为治疗原则，予以化痰活血方加减；方中茯苓健脾利湿，当归活血化瘀，生地凉血破瘀，三药合为君药，可健脾化痰祛瘀，猪苓、泽泻合用加强利水渗湿之效，白术健脾燥湿，桂枝温阳化气，可助温化寒痰，陈皮理气健脾、燥湿化痰，半夏燥湿化痰，生姜归肺、脾、胃经，可治疗三经寒症，莱菔子降气化痰，水红花子消瘀破积、健脾利湿，川芎、赤芍活血祛瘀，全方共奏健脾化痰，活血祛瘀之功。

对于肝郁乘脾导致的内热痰瘀互结的患者，在化痰活血方的基础上加用疏肝理气清热的中药，柴胡与白芍配伍，一散一收，疏肝解郁，柔肝止痛；枳壳宽中理气，加强柴胡疏肝理气之功，以达郁邪；甘草缓急止痛以和脾胃；黄芩、连翘以清热，酸枣仁、珍珠母安神以入眠。

以上两组典型案例都是从脾虚、肝郁两方面论治，常用的药物主要为健脾化痰药、疏肝理气药、活血祛瘀药，辨证治疗，直切病机，效果显著。

综上所述，在肥胖型2型糖尿病治疗过程中，痰瘀互结是常见且重要的病因，化痰祛瘀是主要治法，但不能单纯化痰祛瘀，在此基础之上也应辨证论治，因其不是单一脏腑病变所致，其责之于脾、肝等多个脏腑，所以在治疗时应根据患者具体情况或健脾或疏肝等配伍治疗，如此便可精准用药，增强疗效。

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（收稿日期：2023-06-08）　（本文编辑：姬思雨）
①麻城市人民医院　湖北　麻城　438300
标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果及安全性
张辉①　杨西安①　胡怡勇①
【摘要】　目的：基于临床数据分析标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果及安全性。

方法：选取2022年1—12月麻城市人民医院神经外科收治的64例重型颅脑损伤患者为研究对象，根据不同的治疗方法分组，对照组32例，采用冠状骨瓣开颅去骨瓣减压术；观察组32例，采用标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术。

对比两组的颅内压、脑氧代谢指标、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、并发症发生情况。

结果：观察组术后1 d、3 d、5 d 颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

术后1 d，观察组颈内静脉血氧含量（CjvO 2）、动脉血氧含量（CaO 2）高于对照组，桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差（Da-jvO 2）低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

观察组术后1 d、3 d、5 d GCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

观察组硬膜下积液、多器官功能衰竭、再出血、感染等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

结论：重型颅脑损伤患者采用标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗，较冠状骨瓣开颅去骨瓣减压术具有更好的治疗效果和安全性。

【关键词】　重型颅脑损伤　手术方法　标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术　治疗效果　安全性
doi：10.14033/ki.cfmr.2023.35.039 文献标识码　B 文章编号　1674-6805（2023）35-0154-04 Efficacy and Safety of Standard Traumatic Large Bone Flap Craniotomy and Decompressive Craniotomy in Patients with Severe Craniocerebral Injury/ZHANG Hui, YANG Xi ’an, HU Yiyong. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(35): 154-157
[Abstract]　Objective: To analyze the efficacy and safety of standard traumatic large bone flap craniotomy and decompressive craniotomy for severe craniocerebral injury based on clinical data. Method: A total of 64 patients with severe craniocerebral injury admitted to the Department of Neurosurgery of Macheng People's Hospital from January to December 2022 were selected as the study objects. They were divided into groups according to different treatment methods. Totally 32 patients in the control group were treated with coronary craniotomy and decompressive craniotomy. In the observation group, 32 cases were treated with standard traumatic large bone flap craniotomy and decompressive craniotomy. Intracranial pressure, cerebral oxygen metabolism, Glasgow coma scale (GCS) score and complications were compared between the two groups. Result: The intracranial pressure in the observation group were lower than those in the control group on 1 d, 3 d and 5 d after operation, and the differences were statistically significant (P <0.05). On 1 d after operation, oxygen content of internal jugular vein (CjvO 2), arterial oxygen content (CaO 2) in the observation group were higher than those in the control group, and arterial to jugular bulbar blood oxygen difference (Da-jvO 2) was lower than that in the control group, the differences were statistically significant (P <0.05). The GCS scores of the observation group were higher than those of the control group on 1 d, 3 d and 5 d after operation, and the differences were statistically significant (P <0.05). The incidence of complications such as subdural effusion, multiple organ failure, rebleeding and infection in observation group was lower than that in control group, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion: Standard traumatic large bone flap craniotomy and decompressive craniotomy for patients with severe craniocerebral injury has better efficacy and safety than coronary craniotomy and decompressive craniotomy.。