肉毒素注射知情同意书
肉毒毒素告知书
同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。
一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。
采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。
该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。
眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。
此外可能出现口干等副作用。
这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。
注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。
备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。
眼睑痉挛肉毒治疗同意书
武汉爱尔眼科医院A型肉毒素注射治疗眼睑痉挛知情同意书姓名：性别：年龄：职业：住址及电话：诊断：手术名称：根执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：注射前完善各项检查：查视力，眼压，头颅CT排除头部疾患禁忌症：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期，明显上睑下垂和眉下垂等。
1 A型肉毒素的疗效通常为3-6个月，若想保持疗效，需再次使用。
2 注射后可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛，疗效是指痉挛症状的减轻或缓解，而非治愈。
3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。
5 注射后有眉形改变、眉下垂、上睑下垂，表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
6 其他：三、注意事项1 就医者必须为具有完全行为能力的人。
2 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
3 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。
4 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查四、院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病理资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所用的药物及器械均经过国家和湖北省卫生厅等有关部门的批准，不使用未经政府批准的材料。
五、就医者或其监护人承诺1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
肉毒毒素注射知情同意书
（12）就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常、应尽快来院就诊，以便及时处理。
（13）其他:
就医者知情选择:
医生已经详细告知本人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
（7）注射后4小时内避免平躺，尽最减少活动:面部注射后24小时不沾水、不使用化妆品等:注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位外用药、化妆品及其他刺激性物品:咬肌注射后避免进食硬渣食物。
（8）注射后一周内避免暴露在极强的阳光下或射线下，避免局部按摩、蒸桑拿或热敷。
（9）使用注射产品期间(注射前一周及注射后周)禁用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素、乙酰螺旋霉素等)、钙离子阻滞剂、林可霉素、胆碱酯酶拮抗剂等药物。
顾客签名：医师签名：
年月_日年月_日
A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）A型肉毒毒素适合动力性皱纹去除，注射后起效时间一般在3 --14天，注射后效果维持时间般在3--6个月，且不会使局部皱纹全部消失，若想保持疗效需再次使用。
（4）注射后局部有轻度肿胀或轻度淤斑，但短期内会消失。
（5）部分顾客注射治疗额纹有可能出现睁眼无力，一般1--2月后症状消失。
（6）注射后可能有眉形改变、眉下垂、面部表情僵硬不自然、紧绷感、视物模糊重影、面部不对称、暂时性上脸下垂等风险，肌肉肉毒素注射后会有肌力减弱和费力的感觉，但会随药ห้องสมุดไป่ตู้的减弱而逐渐消失。
肉毒素注射知情同意书
A型肉毒素注射知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品及剂量：注射时间：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：【注意事项】1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品；2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】1.注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用；2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；【院方承诺】1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
（同意□不同意□）注射医生签字：年月日备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍：本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。
就医者（或其法定监护人）签字：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
肉毒毒素注射知情同意告知书
肉毒毒素注射知情同意告知书肉毒毒素药理作用:通过抑制靶器官周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，引起注射部位肌肉松弛、麻痹，使作用部位的皮肤平展，起到消除皱纹及体表塑形的作用。
使用简便、无痛苦、效果显著、不影响工作。
适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整(如瘦脸、瘦腿)等;经一次注射，治疗效果一般可维持半年左右。
肉毒素适合动态性皱纹去除，注射后起效时间在3-14日左右，注射后效果维持时间一般3-6个月左右，当作用消失时需重复注射。
建议重复注射以本次注射后6个月为宜肉毒素对纯因老化或日晒引起的静态性皱纹并无明显帮助，因此对皮肤老化问题，肉毒杆菌往往与其他方法合并使用。
肉毒素在使用中具有很高的安全性，至今尚未发现严重的过敏反应，但是任何一种药物面对具有个体差异的患者群均不能保证绝对无副作用对此，患者应予以充分理解。
为确保您的合法权益，并保证在注射后获得良好的治疗效果，请您仔细阅读以下内容，承诺做到以下内容中要求您做到的事项:1、注射区域在注射数小时内不应做任何处理(按压、揉搓等)。
2、注射前7日及注射后7日禁用氨基糖甙类抗生素。
3、咬肌注射后避免进食硬渣食物，7日后可出现咬肌收缩无力，一月后瘦脸效果最佳，可维持半年左右，最长时间可维持10 个月，需重复注射。
4、注射后4小时内避免平躺，尽量减少运动。
5、注射后24小时内整脸不要使用化妆品，不要沾水或被污染;注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药、化妆品及其他刺激性的物品。
6、注射后7日内不饮酒，不吃刺激性食物(如辣椒等)。
7、注射后7日内避免暴露在极强的阳光下或射线下。
8、注射后7日内避免蒸桑拿或热敷。
9小腿注射后7-14日避免剧烈运动10、因个人差异，部分患者注射治疗后有可能出现睁眼无力或肿胀，眉形改变，局部表情不自然的现象，数周后症状消失。
11、人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可改善动态性皱纹、肌肉肥大等，但不能确保两侧完全一致。
肉毒素治疗同意书
孝感市中心医院整形外科A型肉毒毒素在整形外科中的临床应用知情同意书1、适应证：(1)面部动力性皱纹；(2)某些部位的肌肉肥大；(3)某些部位的肌肉张力过大或痉挛；(4)某些部位的腺体如汗腺分泌过多(注：目前，除眉间纹外，其余部位的注射均属于“标签外”用药)。
2、禁忌症：(1)已知对A型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成分过敏者；(2)重症肌无力或Lambert—Eaton综合征患者；(3)拟注射部位存在感染；(4)备孕期、孕期、哺乳期女性；(5)威胁生命的重大疾病；(6)发烧、急性传染病。
3、需谨慎使用的情况：(1)近期使用过氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)者；(2)近期使用过抑制凝血的药物(维生素E、阿司匹林及非甾体抗炎药等)者；(3）依靠面部表情的工作者(如演员等)做面部注射；(4)依靠发声的工作者(如播音员)做口周注射；(5）眼睑下垂的患者做额部注射；(6)干眼症的患者做眼周注射；(7)月经期；(8）儿童及老年人。
4、不良反应：包括但不限于(1)注射反应、疼痛、红斑、肿胀、淤血等；（2）特异性不良反应：头痛、感冒样症状、恶心、皮疹、疼痛、变态性反应；（3）唇下垂（4）上睑下垂；（5）斜视与复视；（6）眼睑闭合不全与下睑退缩（7）表情僵硬；（8）发音不清；（9）局灶性肌力减弱；（10）口角歪斜；（11）（12）（13）感染；（14）其他5、注意事项：(1)注射后疗效正常为3-6个月，不会使局部皱纹全部消失，若想保持疗效，需要再次使用；（2）治疗前后照相作为病例治疗，由科室保存；（3）注射后24小时内禁止。
（4）禁烟酒（5）注射后4小时内不要做局部按摩。
患者声明：我已详细了解上述内容，对医师的告知表示完全知情同意，经过考虑我决定做此治疗。
患者签名：医生签名：日期：日期：。
A型肉毒毒素治疗患者知情同意书
A型肉毒毒素治疗患者知情同意书
A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素。
它可通过作用于神经肌肉接头处，使肌肉产生松弛性麻痹。
目前，在神经科领域，它可用于眼睑痉挛、面肌痉挛、斜颈、局限性肌张力障碍：Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛、小儿麻痹以及其它一些疾病的治疗。
在A型肉毒毒素治疗中，可能有如下副作用或并发症：
1．局部出血。
2．局部感染。
3．影响局部及周围肌肉，引起例如眼睑下垂、嘴角下垂、流诞、食物滞留、吞咽困难、颈部下垂等局部肌肉无力症状。
此副
作用一般可逆，但也有极少数可能长期存在。
4．局部麻木感及活动不灵活感。
5．部分患者治疗无效。
6．极少数患者有过敏反应或诱发全身其它肌肉无力。
7．其它少见副作用。
请患者认真考虑后签字为证。
我愿接受A型肉毒毒素局部注射治疗。
患者姓名：
日期：
治疗医生：。
肉毒毒素注射 知情同意书
附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书省/市：医院：姓名：性别：年龄科别：住院号/门诊号：临床诊断：拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢下肢估计用量： U （单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。
治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。
本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应5、其它少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。
治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。
同意人签名：医师签名同意人与患者关系：日期：日期：。
CON58 肉毒素注射治疗知情同意书
XX医院肉毒素治疗知情意书1这是一份有关肉毒素治疗的告知书。
目的是告诉您有关肉毒素治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行肉毒素注射治疗。
2由于已知或未知的原因，肉毒素治疗可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对肉毒素治疗结果作出任何的保证。
您有权知道该治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肉毒素治疗。
在治疗前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3您的治疗康复医生是：4 根据医生评估，Ashworth：级，V AS：分，ROM评估:5 拟施行的治疗方案：A型合计条肌肉6本次肉毒素剂量单位。
首次注射日期：7 肉毒素折射治疗后可能出现以下情况：皮肤过敏，产生皮疹；严重的过敏反应危及生命，死亡；短暂的周围肌群无力；注射部位感染；无效；10天后起效等。
8基于上述肉毒素治疗过程中可能出现的风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。
9为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及做出决定前，主管康复医生会给您解释上述内容，如果您有其他的疑问，请及时告知主管康复医生，您以下的签字表示：（1）您已经阅读全文并理解前面所述的内容；（2）您的主管康复医生已经向您作了充分的解释；（3）您已经获得了有关肉毒素治疗的相关信息；（4）您授权并同意医生给您实施上述治疗。
签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）谈话医生签名日期。
肉毒素知情同意书
A型肉毒毒素（Botox）注射术前知情同意书姓名：性别：年龄：治疗项目：尊敬的顾客朋友：您好！欢迎来到青尺医疗美容医院。
请您认真阅读有关A型肉毒毒素（Botox）的治疗资料，以便使您正确理解其中含义，做出是否接受本项治疗的决定。
A型肉毒毒素（Botox）是一种利用基因技术生产的高科技生物制剂，可以抑制神经介质的传导，使注射部位的肌肉麻痹松弛，起到消除皱纹及体表塑形的目的。
治疗简单安全，效果显著，不影响工作。
适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整（如瘦脸、瘦腿）等。
注射后1-7天显效，7-14天达到最大效果。
经一次注射，效果可以维持半年左右。
A型肉毒毒素（Botox）注射后可能会出现暂时不适，如局部肿胀、瘀斑、表情不自然，畏光、流泪、睁眼无力、额部紧绷感等情况，一般在2-4周逐渐消退。
A型肉毒毒素（Botox）为生物制剂，极少数人可能出现过敏反应，注射后请勿马上回家，应留院观察20分钟，经医生同意后方可离开。
注射后24小时内应保持注射区域干燥卫生，勿洗浴、化妆。
注射后一周内禁止面部按摩、皮肤护理、避免蒸桑拿或热敷。
注射后一周内请勿饮酒及进食辛辣刺激食物。
注射后一周请勿暴露在强烈阳光或射线下。
咬肌注射后应避免进食硬渣食物。
小腿注射后应避免腿部剧烈运动。
人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可以改善动力性皱纹、肌肉肥大等，但不能保证两侧完全对称。
注射后一周内请勿使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）。
治疗前后需照相，相片归青尺医院保存，我院保证不会泄露顾客信息和隐私，但医师有权选择用于学术交流及资料利用。
禁忌症：有以下情况者不能进行A型肉毒毒素（Botox）注射治疗1、重症肌无力者2、患有神经肌肉疾病者3、过敏体质4、妊娠及哺乳期5、在一周内有饮酒史（包括啤酒）6、两周内服用过阿司匹林或其他解热镇痛药者7、使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）者8、精神不正常，自控能力差者9、不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等）其他：您对上述表述是否理解：是□否□您是否能够遵守上文中的要求：是□否□您是否同意进行本次治疗：是□否□顾客签字：医师签字：年月日年月日。
注射除皱同意书
注射除皱同意书姓名：性别：年龄：日期：电话：本院为顾客注射的为A型肉毒杆菌蛋白质合成体，1960年美国研制生产。
1986年加拿大眼科教授将其应用于美容行业。
此产品注射后未发现严重不良反应，极个别颜面部出现轻度不良反应，如眼睑水肿、上睑下垂、眼睑闭合不全及面部表情生硬。
均在2-4周内自然缓解。
3-8周恢复自然。
极个别人群对本品有慢性过敏反应，表现为注射部位有硬结、肿胀、起包。
如有此现象须来本院就诊，并采取积极治疗，治疗过各中所需的一切费用自理。
药物有效作用时间最短4周，最长32周，平均15周。
极个别能维持18个月。
我对医生注射的药品已经清楚，并对本次注射可能发生的情况充分了解，我否认有蛋白质过敏史，重症肌无力，心肝肺等重要脏器疾病史，无活动性（肺）结核病，同意注射除皱。
顾客签字：注射部位：注射除皱同意书姓名：性别：年龄：日期：电话：本院为顾客注射的为A型肉毒杆菌蛋白质合成体，1960年美国研制生产。
1986年加拿大眼科教授将其应用于美容行业。
此产品注射后未发现严重不良反应，极个别颜面部出现轻度不良反应，如眼睑水肿、上睑下垂、眼睑闭合不全及面部表情生硬。
均在2-4周内自然缓解。
3-8周恢复自然。
极个别人群对本品有慢性过敏反应，表现为注射部位有硬结、肿胀、起包。
如有此现象须来本院就诊，并采取积极治疗，治疗过各中所需的一切费用自理。
药物有效作用时间最短4周，最长32周，平均15周。
极个别能维持18个月。
我对医生注射的药品已经清楚，并对本次注射可能发生的情况充分了解，我否认有蛋白质过敏史，重症肌无力，心肝肺等重要脏器疾病史，无活动性（肺）结核病，同意注射除皱。
顾客签字：注射部位：。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
A型肉毒素治疗知情同意书 注射知情同意书
5、孕妇禁用本品。
6、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。
7、感染：治疗区可因操作导致皮肤创伤，创面感染引起愈合性瘢痕；正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。
8、可能出现局部皮肤的红斑、水泡、色素沉重或色素脱失等。
9、可能出现局部凹凸不平。
10、注射本品持续时间3个月到半年左右。
11、注射前后均需照相，以做患者术前术后对比资料，照片保密。
患者意见：
经告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行充分讨论。
同意治疗。（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日
医师签字：年月日
A型肉毒素治疗知情同意书
患者姓名
性别
Hale Waihona Puke 年龄联系电话身份证号码
诊断
产品名称
注射部位
剂量
日期
尊敬的患者及家属：
注射用A型肉毒素治疗是指不采用手术刀的医疗治疗项目，但仍是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、注射用A型肉毒素过敏，需采取相应治疗。患者在注射后应留院内短期观察半个小时以上。
2、凡有发热，急性传染病者缓用；心、肝、肺疾患、活动性肺结核、血液病患者和12岁以下患者慎用本品。
3、注射A型肉毒素期间，禁用氨基酸糖苷类抗菌素（如庆大霉素等），另外禁用胆碱酯酶拮抗剂，琥珀酶胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶，奎尼丁、钙离子通道阻滞剂，林可霉素、多粘菌素等药物。
5A型肉毒素注射除皱同意书
医疗美容知情同意书
（A型肉毒素注射）
姓名性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
家属或关系人性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
医疗机构名称
营业执照号码主诊医师
医师资格（护士执业）证书号码
诊断
手术编号手术名称手术日期年月日
一、术前须知：
1、自控能力差，情绪不稳定。
（□是、□否）
2、不能减少面部表情肌频繁活动。
（□是、□否）
3、患有神经肌肉疾病的如重症肌无力或多发性硬化症。
（□是、□否）
4、患有眼睑下垂。
（□是、□否）
5、过敏性体质。
（□是、□否）
6、妊娠、哺乳。
（□是、□否）
7、患有严重心肝肾。
（□是、□否）
8、身体非常瘦弱。
（□是、□否）
9、12岁以下儿童。
（□是、□否）
10、近2周内使用以下药物：氨基酸甙类抗生素（庆大毒素、卡那霉素、新霉素、链霉素、
喹宁、钙离子传导阻滞剂（心痛定）、阿斯匹林。
（是否）（□是、□否）
本人已认真阅读了以上内容并与我的医生讲座了这些条款，我感觉对手术过程和可能的副作用有了清楚的了解，本人了解以上情况并要求临床试用。
患者签字：
主诊医师签字：
关系人签字：日期：年月日
使用药物：
药名：注册商标：
生产厂：许可证号：
生产批次：有效期限：。
A型肉毒素注射治疗知情同意书
A型肉毒素注射治疗知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，职业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：对本产品过敏者或严重体质过敏者、严重精神异常，心理障碍、注射部位严重感染禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病、活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者、孕妇及哺乳期慎用；有发热、急性传染病者慎用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物及大剂量激素等应如实告知医生。
二、可能存在的风险：1.接受微整形注射者，注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。
2.注射的疗效通常为6-12个月，若想保持疗效，需再次使用。
3.注射后局部皱纹会明显减少，并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效。
4.注射后局部会轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
5.注射肉毒素后少数人可能产生过敏反应，局部出现皮疹、麻木，轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应，严重者可危及生命。
6.注射肉毒素后，少数人可能会出现短期的周围肌群无力，如出现复视、上睑下垂、眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
7.注射部位感染。
8.就医者治疗前后需要照相，相片作为医院病案资料，但不用于商业广告。
9.无效。
10.其它三、注意事项：1.受治者必须为具有完全行为能力的人。
2.肉毒素注瘦脸后避免吃坚果类食物及长时间咀嚼口香糖。
3.除皱效果约为3--7天显效，半个月达到最佳效果；瘦脸效果约两周后渐现，2个月达到最佳效果。
4.注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。
5.注射肉毒后4小时内，身体保持直立状态；24小时内不要剧烈运动，不要去按摩注射部位。
6.注射肉毒素后1周内不要做皮肤护理、桑拿、禁烟酒及辛辣刺激性食物。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注射知情同意书致求美者：您已经被告知您的皮肤状况和建议采取的治疗及其相关潜在获益和风险。
希望本文不会引起您的恐慌和不安，其目的只是希望尽可能全面的让您了解以便您可以对所建议的治疗接受与否做出抉择。
我__________________________________ （姓名、年龄、性别、身份证号），目前住址和联系电话 _____________________________________________已经同意在 ________【医院】由________ 医生（医生姓名）使用（保妥适/衡力）来改善我的_______________________。
将肉毒毒素注射入需要治疗的肌肉会减弱肌肉的力量从而有助于防止面部的表情纹。
医学实践本身不是一种精密科学，因此不能保证一定达到预期的治疗效果。
我理解可能需要数次就诊完成整个治疗。
我已经知道当小剂量的肉毒毒素注射入一块肌肉将减弱其力量。
起效时间约为4~7天。
疗效通常持续4个月，可以或长或短。
我明白当注射起效后，被注射的肌肉的功能会受到影响（例如如果控制皱眉的肌肉被注射，我将不能皱眉），但几个月后是可逆的，这时可能需要再次治疗。
风险和不良反应：不良反应和并发症并不常见且通常很轻微。
偶尔注射后会发生头痛、轻度肿胀和/或瘀血。
注射后几周内临近肌肉的肌力可能被减弱，可能会暂时引起眼睑或眉毛下垂/上扬。
这可能会持续2~3周。
我已经被告知该治疗所涉及的相关风险、预期的治疗效果、可选择的其它治疗方式以及可以不做任何治疗。
注射后一段时间请不要揉搓注射部位。
注射后应该保持直立体位（坐、立）4个小时以避免如枕头或其它物体对面部的压力。
我并没有得到注射百分之百达到预期治疗效果的承诺。
怀孕等医学健康状况：1、是否有任何过敏症、自身免疫疾病、正在服用任何药物或中草药制剂、有无怀孕或其他神经疾病，如有请一定告知我们。
2、本次之前有无使用各类肉毒毒素相关产品，如有，请告知我们详细时间、地点、型号和剂量。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
（微整）医学注射知情同意书
（微整）医学注射知情同意书医学注射知情同意书姓名：性别：年龄：登记号：生日：年月日QQ号：电话：治疗建议和介绍医生已告知我需要进行注射术。
手术存在风险和对策医生告知我医疗美容注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的注射是根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我注射的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、鉴于因个人审美观及要求不同以及个体差异，或现行医疗水平所限，不一定都能完全满足就医者所要求的效果，有可能出现形态改善不尽理想。
2、虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不同以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应:（1）个别就医者注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解（2）一般情况下不会发生过敏，但有过敏史或过敏体质的就医者可能会出现面部浮肿或荨麻疹（3）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后自然消失。
如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。
（4）注射后可能会出现局部小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，但外观不明显，属于正常现象，无需治疗。
（5）据报道，有极个别的就医者发生外源性肉芽肿。
外源性肉芽肿属于入体皮肤对异物的反应，通过局部治疗可愈。
3、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由就医者自行承担。
4、就医者治疗后应严格按照医嘱(含口头医嘱)护理，若发现异常不良反应，应及即来医院就诊，建议不要自行到其他医院处理。
5、就医者在治疗前后需要拍摄照片，照片将作为病历资料，本院有权使用，但使用是不泄露就医者身份。
6、孕妇或六个月内准备怀孕的女性，以及哺乳期妇女，不宜注射A型肉毒素。
7、多种产品的疗效有所属的有效期，若想保持疗效，需再次使用。
8、注射后局部动态皱纹会明显减少，但静态皱纹可能改善不明显，更不会永久保持疗效9、注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀班，但短期内会消失。
保妥适医疗美容治疗知情同意书
保妥适®医疗美容治疗知情同意书请仔细阅读并确保您已经理解本文及其相关信息致患者：重要的是您已经被告知您的皮肤状况和建议采取的治疗及其相关潜在获益和风险。
希望本文不会引起您的恐慌和不安，其目地只是希望尽可能全面的让您了解以便您可以对所建议的治疗接受与否做出抉择。
我（姓名、年龄、性别、身份证号），目前住址和联系电话已经要求医生（姓名、医院）使用保妥适®来改善我的面部表情纹。
保妥适®是艾尔建公司的纯化A型肉毒杆菌毒素的商品名，已经得到中国食品药品监督管理局的批准在中国医疗美容领域使用治疗皱眉纹。
在国外，保妥适®已经在美容领域在成人和儿童中分别使用了近20和10年，例如面肌痉挛、由于眼肌失衡引起的复视等。
注射适量的保妥适®可以减弱注射部位肌肉的活动，减少和预防表情纹的形成。
保妥适®也已经被美国食品药品监督管理局（FDA）批准。
在澳大利亚，保妥适®被注册作为美容品用于治疗皱眉纹、鱼尾纹和前额纹。
将微量的保妥适®注射入需要治疗的肌肉会减弱肌肉的力量从而有助于防止面部的表情纹。
医学实践本身不是一种精密科学，因此不能保证一定达到预期的治疗效果。
我理解可能需要数次就诊完成整个治疗。
我已经知道当小剂量的保妥适®注射入一块肌肉将减弱其力量。
起效时间约为4-7天。
疗效通常持续4个月，可以或长或短。
我明白当注射起效后，被注射的肌肉的功能会受到影响（例如如果控制皱眉的肌肉被注射，我将不能皱眉），但几个月后是可逆的，这时可能需要再次治疗。
风险和不良反应：不良反应和并发症并不常见且通常很轻微。
偶尔注射后会发生头痛、轻度肿胀和/或淤血。
注射后几周内临近肌肉的肌力可能被减弱，如可能会暂时引起眼睑或眉毛下垂。
这可能会持续2-3周。
我已经被告知该治疗所涉及的相关风险、预期的治疗效果、可选择的其它治疗方式以及可以不做任何治疗。
注射后一段时间请不要揉搓注射部位。
打肉毒素的手术前协议书
打肉毒素的手术前协议书手术前协议书尊敬的患者：您好！为了保障您的安全和术后效果，特向您详细介绍和解释丰唇手术的相关事项，请您阅读并签署以下协议。
一、手术项目本次手术是进行肉毒素注射，目的是优化您的面部轮廓和丰唇效果。
同时，手术过程中也可能根据您的具体需求进行微调。
二、手术前准备1. 手术前一周，应避免摄入大量维生素E和沙门氏菌等具有抗凝和抗血小板作用的药物。
2. 如果您有任何对肉毒素过敏或过敏史，请提前告知医生。
3. 术前2周内，请避免服用非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林等）以及抗凝药物，以减少术中和术后出血风险。
4. 手术前一天，应避免摄入含有鱼肉、大蒜等具有抗血小板功能的食物。
5. 术前4小时内，应禁食和禁水。
三、手术风险1. 个体差异：手术效果因个人生理差异存在个体差异，可能达不到预期效果。
2. 术后不适：在注射过程中，可能会出现短暂的疼痛、肿胀、潮红、瘙痒等不适感，通常会在短时间内消失。
3. 血肿：极少数情况下可能会发生局部血肿，可能需要额外处理和护理。
4. 过度注射：如果注射过多肉毒素，可能会导致表情僵硬、嘴唇不自然等副作用，并可能需要进一步修复。
5. 肉毒素扩散：在注射肉毒素时，可能会扩散到周围组织，导致其他部位出现副作用。
6. 过敏反应：极少数患者可能对肉毒素过敏，可能出现过敏反应，包括发痒、红肿、呼吸困难等症状。
如出现以上症状，请立即通知医生。
7. 术后感染：术后可能会出现感染的风险，包括局部感染和全身感染。
如出现局部红肿、疼痛、发热等症状，请及时就诊。
8. 其他常见风险：手术过程可能会出现出血、局部麻木等风险。
四、术前禁忌1. 孕妇和哺乳期妇女禁止接受手术。
2. 有本地感染或皮肤疾病的患者禁止接受手术。
3. 有过敏病史或对肉毒素过敏的患者禁止接受手术。
4. 患有出血性疾病的患者禁止接受手术。
5. 有肌无力症、重症肺炎、免疫性肌炎等系统性疾病的患者禁止接受手术。
五、术后护理1. 手术后3小时内，避免揉捏、按摩或冷热刺激注射区域，以防肉毒素扩散。
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A型肉毒素注射知情同意书
姓名：性别：年龄：联系方式：
术前诊断：注射部位：
注射产品及剂量：注射时间：
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：
【注意事项】
1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁
用本品；
2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；
3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；
【医疗风险】
1.注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用；
2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；
3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会
有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；
4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；
5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；
【院方承诺】
1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍
摄的相片用于广告宣传和商业用途；
2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】
1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知
的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；
2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
（同意□不同意□）
注射医生签字：年月日
备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍：
本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。
就医者（或其法定监护人）签字：
年月日。