贵州省教育精准扶贫资助申请表

贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：学历层次(√)：□本科□专科
□中职□高中姓名性别民族
1寸相片籍贯出生日期入学时间
所学专业年级
学籍号联系电话
家庭详细
地址
身份证号码学生资助卡或涉农补贴“一卡通”帐号
主要
家庭
成员
姓名年龄与本人关系单位(或现住址)联系电话
申请理由
本人属农村建档立卡贫困家庭学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，符合资助条件，特申请资助。

本人签字：年月日
省外学校审核意见
该生系我校（院/系/专业/年级）全日制正式学籍
（本科/专科/中职/普通高中）在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。

（学校盖章）班主任签字：
学校联系电话：年月日
受理单位审核意见
经审核，该生符合贵州省教育精准扶贫学生资助条件，同意予以资助。

（盖章）
审核人签字：年月日
注：此表必须由学生本人填写，不得代填。

委托书
委托人：姓名_____，性别：_____，身份证号：__________
被委托方:三都县学生资助管理中心潘特超老师。

由于本人在省外读书，不能亲自办理银行资助卡的相关手续，特委托三都县学生资助管理中心潘特超老师作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可。

注：本《委托书》仅限用于办理本人2018-2019学年教育精准扶贫学生资助银行卡。

委托人:_______________
_____年____月____日
关于放弃申请教育精准扶贫补助金
的情况说明
镇（街道）扶贫工作站：
特此说明
建档立卡学生（签名）：
身份证号码
2018年月日镇（街道）扶贫工作站
审核意见（公章）：。