类风湿性关节炎的诊断与鉴别诊断
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化，关节间隙无改变。 3 级 为 中 度 或 进 展 性 骶 髂 关 节 炎 ， 关 节 间 隙
“增宽”、狭窄或部分强直。 4级为完全性关节骨性强直。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎
脊柱
早期小关节模糊，骨质疏松 进展期椎体变方 晚期典型表现为竹节样脊柱
强直性脊柱炎
CT表现
观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期软 骨下骨侵蚀和囊变。
胫距关节间隙变窄和距骨关节面硬化，呈波浪状改变，晚期距 骨变矮，密度增高，跟骨变短，扁平足
1 无红肿痛关节表现 2 有短指畸形 RA无 3 RA重症病例关节最终常出现纤维性强直 4 类风湿因子阴性
①发病年龄大部分在40岁以下； ②多有家族遗传史；
X线表现 一般对称发病，弓型腿，膝外翻，扁平足，髋内外 翻。
发生在踝关节的病变显示:胫距关节间隙变窄和距骨 关节面硬化，呈波浪状改变，晚期距骨变矮，密度 增高，跟骨变短，扁平足;
发生在膝及肘关节的病变，显示为:关节间隙变窄， 关节面下陷，呈波浪状改变，合并关节面硬化增生; 发生在指（趾）间关节的病变，表现为近关节的骨 骺端外翻呈喇叭口状改变，间隙变窄，关节面硬化， 凹凸不平。
强直性脊柱炎
病因不明；一种独立的疾病 主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性、
炎症性疾病 血清RF阴性 HLA-B27阳性 青年或中年男性，男女之比为10:1
临床表现
腰背僵硬和疼痛 腰背活动受限，并逐渐出现胸腰后凸畸形
病理
非特异性滑膜炎，更主要的是肌腱韧带的骨 附着性炎症-起止点炎
退行性关节炎（跟骨骨刺） 表现为跟腱附着处及跖附筋膜 附着处的牵引性骨赘，没有骨侵蚀，易与前几种病鉴别。
CT表现
类风湿关节炎各个阶段的CT表现基本与X线表 现相一致，
观察关节间隙有否变窄或半脱位方面常规横 断CT扫描不如平片，但三维重建图像可以弥 补这一不足。
CT有助于发现早期的骨侵蚀病变
骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间隙 宽窄不均。重者关节间隙可完全消失
腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀伴 硬化。
MRI表现
骨髓水肿 最早期 活动性表现 伪影 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润
脊柱受累MRI表现
显示椎体和椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀 和骨强直。
X线表现
早期 关节梭形肿胀，层次不清，邻关节性骨质疏 松，关节间隙正常或略增宽
进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄， 关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘 部位出现小囊状的骨缺损。
晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬 化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节 脱位常向尺侧偏斜、天鹅颈样畸形。
软骨破坏
由于腕关节软骨菲薄，在MRI上很难界定正 常与轻度侵蚀，故本研究中未作为重点研究 指标
腱鞘炎
MRI表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2WI信号 增高或边界不规则部分撕裂、增强扫描后有 强化等
不同部位的特殊表现
脊柱 肩关节 骶髂关节 类风湿性跟部滑囊炎
脊柱MRI表现
类风湿关节炎的影像学检查方法
X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，
特异性不强 CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差 MRI可以显示滑膜炎 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病
变显示欠佳
类风湿关节炎的影像学检查方法
MRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种 优点，可以显示RA全部病程的病理改变，是 检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一
类风湿性关节炎的诊断与鉴别 诊断
锡山人民医院影像科
类风湿性关节炎 血清阴性关节炎 （强直性脊柱炎、银屑病性
关节炎 莱特综合征） 痛风性关节炎 大骨节病
类风湿性关节炎 Rheumatoid Arthritis(RA)
主要侵犯四肢，特点为慢性、多发性、对称 性和侵蚀性慢性关节炎，可以累及骨外器官。
椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度 不同有关。
大骨节病
多地区分布，如东北，山西，陕西，内蒙等地。多 为缺少微量元素有关。患者大多为儿童和青少年， 2---16岁，成人迁入流行区后也可发病。
是一种以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关 节病。本病常常多发性、对称性侵犯软骨内成骨型 骨骼；导致软骨内成骨障碍、管状骨变短和继发的 变形性关节病。主要发生生于儿童和少年，临床表 现为关节疼痛、增粗变形，肌肉萎缩，运动障碍。
类风湿性关节炎可引发股骨头坏死：类风湿 性关节炎的患者在治疗疾病时，会使用肾上 腺皮质激素、醋酸氢代泼尼松混悬液等药物， 这些均为激素类药物，长期使用会引发身体 其他部位的病变，如股骨头坏死。激素会使 人体内脂肪代谢紊乱形成高血脂，股骨头内 脂肪细胞膨胀，致血管栓塞或受挤压，造成 股骨头内骨细胞缺血而坏死，还有一种说法 是激素易造成骨质疏松，引发微小骨折，影 响股骨头血运，发生股骨头坏死。
4可合并肝脾肿大 浆膜腔积液 肺纤维化
HLA—B27
HLA—B27（+）；其临床意义：据统计，血清阴性脊柱关 节病与HLA—B27相关是其共同特点之一，其中强直性脊柱 炎与HLA—B27相关性最强，有90%的患者HLA—B27为阳 性。
Reiter氏综合征HLA—B27的阳性率月为37%—80%，反映 性关节炎其阳性率约为30%—77%。
③受累关节有红、肿、热、痛等急性炎症表现，发 病急骤，疼痛剧烈；
④在关节或其他部位皮下有痛风石，皮肤如溃疡排 出白色尿酸盐结晶；
⑤关节损害为非对称性；
⑥急性期有发热、寒战、白细胞升高等全身反应；
⑦给予秋水仙碱治疗，症状迅速缓解。
谢 谢
类风湿性关节炎
自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为 主要特征的炎症性、系统性结缔组织 病
病因至今不明 自身免疫性疾病？
临床
1多见于中年妇女 发病隐匿 2显著的关节不适（疼痛、僵硬）
初始为单关节症状 很快发展为多发性、对称性
3实验室检查 血清类风湿因子RF（+）
HLA-B27（-） ESR CPR阳性提示病变活动期
RA发生最多的部位是月状骨、头状骨 但骨髓水肿缺乏特异性
冠状面
矢状面
骨侵蚀
骨侵蚀MRI表现为关节面边缘不规则小的缺 损，TIWI为低信号，T2WI为高信号，增强扫 描有助于RA与其他病变的鉴别诊断
本研究中发现骨侵蚀发生于头状骨较多，且 部位不对称
冠状面
矢状面
关节积液
MRI表现为关节肿胀，关节间隙增宽，T1WI 呈低信号，T2WI高信号
3/1989
11/1990
3/1992
11/1993
1/1995 ⅢPIP
6/1996
ⅢMCP
Wrist
骨质疏松+对称性狭窄+边缘性骨侵蚀、鼠耳征
全关节间隙狭窄（桡腕、腕腕、腕指）
类风湿性髋关节炎与股骨头缺血坏死
在类风湿关节炎中髋关节的的累及较少见， 据国外统计，类风关在全世界成人发病率中 约占1％－2％，而该病累及髋关节约5.15%30%。早期表现通常不明显，关节间隙狭窄 为最典型的临床表现。
2. Reiter综合征 临床上尿道炎、结膜炎和多关节炎。多数 病人HLA-B27阳性，侵犯脊柱时多为粗大韧带骨赘，侵犯 骶髂关节时多为单侧。 3.牛皮藓关节炎 临床上有牛皮藓病史，跟骨受累少见，多侵 犯远端指间关节，侵犯骶髂关节时可双侧对称，也可不对称 或单侧侵犯，侵犯脊柱时与Reiter综合征相似。
侵犯跟骨的关节炎
RA 女性多见，类风湿因子多为阳性。跟骨炎表现为跟腱增 粗，局部骨质疏松，跟腱滑囊炎对跟骨后上部骨侵蚀，足底 绒毛样骨膜炎及骨质增生少见，多侵犯近端指间、及腕关节， 侵犯脊柱颈椎多见，侵犯侵犯骶髂关节时多为单侧或双侧不 对称。
血清阴性关节炎 1、AS 足底绒毛样骨膜炎及跟腱附着处上方骨侵蚀， HLAB27阳性.
类风湿性髋关节关节炎 关节间隙一致性狭窄
2010年发布新的类风湿诊断标准 尚未被临床 广泛接受，其强调早期RA的MRI诊断。
早期RA主要MRI表现及其诊断价值
骨髓水肿
滑膜增厚
骨侵蚀
关节积液
血管翳强化
腱鞘炎
软骨破坏
滑膜增厚
滑膜病变是RA最早的病理改变 滑膜增厚在MRI表现为T2WI信号增高 本组病例滑膜增厚敏感性达到了100%，特异
银屑病关节炎和肠原性关节炎在伴有中轴关节受累时， HLA—B27阳性率可达30%。
类风湿性关节HLA—B27的阳性率和正常人群相同，约为 4%—8%。
HLA—B27在这些疾病的鉴别诊断上有较重要的意义。
类风湿性关节炎病理
主要病变在滑膜，滑膜充血、水肿 及渗出
血管翳:绒毛样的富含血管的肉芽组 织
关节软骨变性、破坏 软骨下骨质破坏
类风湿病理过程示意图
早期
RA 关节病变
主要累及四肢滑膜关节 早期手足小关节 逐渐向心性
侵犯大关节
多发性 对称性 进行性 较少累及脊柱滑膜关节 如累及一般累及颈椎、寰枢
关节
天鹅颈样畸形
类风湿结节 较特异的皮肤表现
出现在20%~30%患者 多位于隆突部位， 质硬、无压痛 大小数毫米至3~4cm 对称分布
性和准确也较高 滑膜增厚是早期RA最常见的重要征象之一
T1WI
T2WI
血管翳强化
是早期RA的MR征象之一 最常见的部位是桡腕关节
本组全部早期RA病例都有不同程度的血管翳 强化
是早期RA所有MR阳性征象中特异性、准确
性最高轻的度征强化象
明显强化
骨髓水肿
MRI表现为T2WI斑片状高信号 骨髓水肿是早期RA比较敏感的征象，本组
通常发生在寰枕关节和寰枢关节 神经症状与半脱位引起延髓、颈髓、神经根及血管
的受压有关。 半脱位有数种类型，包括寰枢关节前脱位、齿突向
上移位、寰椎侧块的侧移、寰枢关节后脱位及枢椎 下方的半脱位。 骨侵蚀、寰椎前弓与齿突的间隙、各种不同程度的 脱位外，还可清楚地显示延髓、颈髓的受压情况， 以及软组织翳对脊髓的压迫情况。
增生的纤维组织可呈软骨化生或进一步骨化， 邻近的骨膜也呈反应性增生
晚期，可见局灶性骨破坏区，骨质疏松，椎 骨骨折
影像学表现
骶髂关节 几乎都从骶髂关节开始，双侧受累， 逐渐向上累及脊柱，骶髂关节的改变分为五级：
X线表现
0级为正常。 1级为可疑病变，关节间隙模糊。 2级为局限性关节骨皮质侵蚀、边缘粗糙伴硬
“增宽”、狭窄或部分强直。 4级为完全性关节骨性强直。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎
脊柱
早期小关节模糊，骨质疏松 进展期椎体变方 晚期典型表现为竹节样脊柱
强直性脊柱炎
CT表现
观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期软 骨下骨侵蚀和囊变。
胫距关节间隙变窄和距骨关节面硬化，呈波浪状改变，晚期距 骨变矮，密度增高，跟骨变短，扁平足
1 无红肿痛关节表现 2 有短指畸形 RA无 3 RA重症病例关节最终常出现纤维性强直 4 类风湿因子阴性
①发病年龄大部分在40岁以下； ②多有家族遗传史；
X线表现 一般对称发病，弓型腿，膝外翻，扁平足，髋内外 翻。
发生在踝关节的病变显示:胫距关节间隙变窄和距骨 关节面硬化，呈波浪状改变，晚期距骨变矮，密度 增高，跟骨变短，扁平足;
发生在膝及肘关节的病变，显示为:关节间隙变窄， 关节面下陷，呈波浪状改变，合并关节面硬化增生; 发生在指（趾）间关节的病变，表现为近关节的骨 骺端外翻呈喇叭口状改变，间隙变窄，关节面硬化， 凹凸不平。
强直性脊柱炎
病因不明；一种独立的疾病 主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性、
炎症性疾病 血清RF阴性 HLA-B27阳性 青年或中年男性，男女之比为10:1
临床表现
腰背僵硬和疼痛 腰背活动受限，并逐渐出现胸腰后凸畸形
病理
非特异性滑膜炎，更主要的是肌腱韧带的骨 附着性炎症-起止点炎
退行性关节炎（跟骨骨刺） 表现为跟腱附着处及跖附筋膜 附着处的牵引性骨赘，没有骨侵蚀，易与前几种病鉴别。
CT表现
类风湿关节炎各个阶段的CT表现基本与X线表 现相一致，
观察关节间隙有否变窄或半脱位方面常规横 断CT扫描不如平片，但三维重建图像可以弥 补这一不足。
CT有助于发现早期的骨侵蚀病变
骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间隙 宽窄不均。重者关节间隙可完全消失
腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀伴 硬化。
MRI表现
骨髓水肿 最早期 活动性表现 伪影 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润
脊柱受累MRI表现
显示椎体和椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀 和骨强直。
X线表现
早期 关节梭形肿胀，层次不清，邻关节性骨质疏 松，关节间隙正常或略增宽
进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄， 关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘 部位出现小囊状的骨缺损。
晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬 化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节 脱位常向尺侧偏斜、天鹅颈样畸形。
软骨破坏
由于腕关节软骨菲薄，在MRI上很难界定正 常与轻度侵蚀，故本研究中未作为重点研究 指标
腱鞘炎
MRI表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2WI信号 增高或边界不规则部分撕裂、增强扫描后有 强化等
不同部位的特殊表现
脊柱 肩关节 骶髂关节 类风湿性跟部滑囊炎
脊柱MRI表现
类风湿关节炎的影像学检查方法
X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，
特异性不强 CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差 MRI可以显示滑膜炎 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病
变显示欠佳
类风湿关节炎的影像学检查方法
MRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种 优点，可以显示RA全部病程的病理改变，是 检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一
类风湿性关节炎的诊断与鉴别 诊断
锡山人民医院影像科
类风湿性关节炎 血清阴性关节炎 （强直性脊柱炎、银屑病性
关节炎 莱特综合征） 痛风性关节炎 大骨节病
类风湿性关节炎 Rheumatoid Arthritis(RA)
主要侵犯四肢，特点为慢性、多发性、对称 性和侵蚀性慢性关节炎，可以累及骨外器官。
椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度 不同有关。
大骨节病
多地区分布，如东北，山西，陕西，内蒙等地。多 为缺少微量元素有关。患者大多为儿童和青少年， 2---16岁，成人迁入流行区后也可发病。
是一种以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关 节病。本病常常多发性、对称性侵犯软骨内成骨型 骨骼；导致软骨内成骨障碍、管状骨变短和继发的 变形性关节病。主要发生生于儿童和少年，临床表 现为关节疼痛、增粗变形，肌肉萎缩，运动障碍。
类风湿性关节炎可引发股骨头坏死：类风湿 性关节炎的患者在治疗疾病时，会使用肾上 腺皮质激素、醋酸氢代泼尼松混悬液等药物， 这些均为激素类药物，长期使用会引发身体 其他部位的病变，如股骨头坏死。激素会使 人体内脂肪代谢紊乱形成高血脂，股骨头内 脂肪细胞膨胀，致血管栓塞或受挤压，造成 股骨头内骨细胞缺血而坏死，还有一种说法 是激素易造成骨质疏松，引发微小骨折，影 响股骨头血运，发生股骨头坏死。
4可合并肝脾肿大 浆膜腔积液 肺纤维化
HLA—B27
HLA—B27（+）；其临床意义：据统计，血清阴性脊柱关 节病与HLA—B27相关是其共同特点之一，其中强直性脊柱 炎与HLA—B27相关性最强，有90%的患者HLA—B27为阳 性。
Reiter氏综合征HLA—B27的阳性率月为37%—80%，反映 性关节炎其阳性率约为30%—77%。
③受累关节有红、肿、热、痛等急性炎症表现，发 病急骤，疼痛剧烈；
④在关节或其他部位皮下有痛风石，皮肤如溃疡排 出白色尿酸盐结晶；
⑤关节损害为非对称性；
⑥急性期有发热、寒战、白细胞升高等全身反应；
⑦给予秋水仙碱治疗，症状迅速缓解。
谢 谢
类风湿性关节炎
自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为 主要特征的炎症性、系统性结缔组织 病
病因至今不明 自身免疫性疾病？
临床
1多见于中年妇女 发病隐匿 2显著的关节不适（疼痛、僵硬）
初始为单关节症状 很快发展为多发性、对称性
3实验室检查 血清类风湿因子RF（+）
HLA-B27（-） ESR CPR阳性提示病变活动期
RA发生最多的部位是月状骨、头状骨 但骨髓水肿缺乏特异性
冠状面
矢状面
骨侵蚀
骨侵蚀MRI表现为关节面边缘不规则小的缺 损，TIWI为低信号，T2WI为高信号，增强扫 描有助于RA与其他病变的鉴别诊断
本研究中发现骨侵蚀发生于头状骨较多，且 部位不对称
冠状面
矢状面
关节积液
MRI表现为关节肿胀，关节间隙增宽，T1WI 呈低信号，T2WI高信号
3/1989
11/1990
3/1992
11/1993
1/1995 ⅢPIP
6/1996
ⅢMCP
Wrist
骨质疏松+对称性狭窄+边缘性骨侵蚀、鼠耳征
全关节间隙狭窄（桡腕、腕腕、腕指）
类风湿性髋关节炎与股骨头缺血坏死
在类风湿关节炎中髋关节的的累及较少见， 据国外统计，类风关在全世界成人发病率中 约占1％－2％，而该病累及髋关节约5.15%30%。早期表现通常不明显，关节间隙狭窄 为最典型的临床表现。
2. Reiter综合征 临床上尿道炎、结膜炎和多关节炎。多数 病人HLA-B27阳性，侵犯脊柱时多为粗大韧带骨赘，侵犯 骶髂关节时多为单侧。 3.牛皮藓关节炎 临床上有牛皮藓病史，跟骨受累少见，多侵 犯远端指间关节，侵犯骶髂关节时可双侧对称，也可不对称 或单侧侵犯，侵犯脊柱时与Reiter综合征相似。
侵犯跟骨的关节炎
RA 女性多见，类风湿因子多为阳性。跟骨炎表现为跟腱增 粗，局部骨质疏松，跟腱滑囊炎对跟骨后上部骨侵蚀，足底 绒毛样骨膜炎及骨质增生少见，多侵犯近端指间、及腕关节， 侵犯脊柱颈椎多见，侵犯侵犯骶髂关节时多为单侧或双侧不 对称。
血清阴性关节炎 1、AS 足底绒毛样骨膜炎及跟腱附着处上方骨侵蚀， HLAB27阳性.
类风湿性髋关节关节炎 关节间隙一致性狭窄
2010年发布新的类风湿诊断标准 尚未被临床 广泛接受，其强调早期RA的MRI诊断。
早期RA主要MRI表现及其诊断价值
骨髓水肿
滑膜增厚
骨侵蚀
关节积液
血管翳强化
腱鞘炎
软骨破坏
滑膜增厚
滑膜病变是RA最早的病理改变 滑膜增厚在MRI表现为T2WI信号增高 本组病例滑膜增厚敏感性达到了100%，特异
银屑病关节炎和肠原性关节炎在伴有中轴关节受累时， HLA—B27阳性率可达30%。
类风湿性关节HLA—B27的阳性率和正常人群相同，约为 4%—8%。
HLA—B27在这些疾病的鉴别诊断上有较重要的意义。
类风湿性关节炎病理
主要病变在滑膜，滑膜充血、水肿 及渗出
血管翳:绒毛样的富含血管的肉芽组 织
关节软骨变性、破坏 软骨下骨质破坏
类风湿病理过程示意图
早期
RA 关节病变
主要累及四肢滑膜关节 早期手足小关节 逐渐向心性
侵犯大关节
多发性 对称性 进行性 较少累及脊柱滑膜关节 如累及一般累及颈椎、寰枢
关节
天鹅颈样畸形
类风湿结节 较特异的皮肤表现
出现在20%~30%患者 多位于隆突部位， 质硬、无压痛 大小数毫米至3~4cm 对称分布
性和准确也较高 滑膜增厚是早期RA最常见的重要征象之一
T1WI
T2WI
血管翳强化
是早期RA的MR征象之一 最常见的部位是桡腕关节
本组全部早期RA病例都有不同程度的血管翳 强化
是早期RA所有MR阳性征象中特异性、准确
性最高轻的度征强化象
明显强化
骨髓水肿
MRI表现为T2WI斑片状高信号 骨髓水肿是早期RA比较敏感的征象，本组
通常发生在寰枕关节和寰枢关节 神经症状与半脱位引起延髓、颈髓、神经根及血管
的受压有关。 半脱位有数种类型，包括寰枢关节前脱位、齿突向
上移位、寰椎侧块的侧移、寰枢关节后脱位及枢椎 下方的半脱位。 骨侵蚀、寰椎前弓与齿突的间隙、各种不同程度的 脱位外，还可清楚地显示延髓、颈髓的受压情况， 以及软组织翳对脊髓的压迫情况。
增生的纤维组织可呈软骨化生或进一步骨化， 邻近的骨膜也呈反应性增生
晚期，可见局灶性骨破坏区，骨质疏松，椎 骨骨折
影像学表现
骶髂关节 几乎都从骶髂关节开始，双侧受累， 逐渐向上累及脊柱，骶髂关节的改变分为五级：
X线表现
0级为正常。 1级为可疑病变，关节间隙模糊。 2级为局限性关节骨皮质侵蚀、边缘粗糙伴硬