慢性阻塞性肺疾病诊治指南

TNF-α 及 IL-6
代谢性症状 2型糖尿病
Biblioteka Baidu
局部及全身 性炎症
骨质疏松
心血管事件
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Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212
中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、 痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能
有吸烟嗜好者 咳嗽、咳痰 上楼梯时气促 明显
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COPD病因、病生、病理
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第二 诊断与评估--诊断
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、生物燃料 •职业粉尘和化学物质
GOLD2017： AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急 性恶化，导致额外治疗。 SABA±SAMA被推荐为AECOPD的起始 支气管舒张剂。 应在患者出院前尽快开始长效支气管扩 张剂的维持治疗。 甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反 应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。
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全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合， 缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用 时间不应长于 5~7 天。 使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风 险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用 时间应为 5~7 天。
CAT问卷
仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响
更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和 身心健康的影响
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19
慢阻肺的评估--症状
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慢阻肺的评估--症状
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急性加重风险评估
以下为高风险:

一年中≥2次急性加重 一年中≥1次需住院的急性加重
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COPD综合评估
2016GOLD：

2017GOLD：
A B C D 分 组
1.症状评估 2. 急性加重风险评估 3.肺功能
1.症状评估
2. 急性加重风险评估
3.肺功能评估
在慢阻肺管理中的地位
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慢阻肺的评估--症状
最新版GOLD推荐使用：
mMRC问卷
COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急 性恶化，称为急性加重。 COPD 患者常合并慢性疾病，这也增加 了 发病率和死亡率。
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慢阻肺属于全身性疾病
吸烟 污染物
肌肉无力 或萎缩
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无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭 COPD 患 者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无 创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、 降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。
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COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避 免将来再次出现 COPD 急性加重。
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FEV1/FVC ＜70%, 50%≤FEV1%预测值＜80% FEV1/FVC ＜70%, 30%≤FEV1%预测值＜50%
GOLD 4
极重度
FEV1/FVC ＜70%, FEV1%预测值＜30%
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嗜酸性粒细胞（EOS）

血EOS可能可以作为具有急性加重病史的患 者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以 用来预测ICS预防急性加重的效果。但不同研 究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证 实。另外，高血EOS患者ICS疗效明显增加的 机制尚不清楚。
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对COPD认识的发展

病生特征：气道阻塞→气流受限
可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持续 气道炎症：不重视→强调 病变部位：肺部→全身 严重度分级：FEV1 →综合性（肺功能、急性发作、生活质量） 治疗反应：无希望→可防可治 疗效指标：FEV1→综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）
慢性阻塞性肺疾病全球倡 议
讲课时间：2018年3月 讲课人：杨为副主任医师
慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):
G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease
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小结
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谢 谢！
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常规评估吸入技术

新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择 装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目 前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是 否正确。
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第四 稳定期的管理
指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺 的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方 案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗 等。
症状缓慢进展 活动后呼吸困难
长期吸烟史 持续气流受限
每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹
哮喘家族史 气流受限,大部分可逆
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和其他疾病的鉴别诊断
充血性心衰
肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿； 肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)
支气管扩张症
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定义 (GOLD2017)
最常见的症状：
呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
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定义 (GOLD2017)
危险因素:
最主要的危险因素：吸烟 环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染 宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加 速老化
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COPD的定义
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GOLD 的目标
提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认

知

提高诊断、管理及预防 减少发病和死亡 促进科研
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2017GOLD更新概要

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第三 预防和维持治疗

吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016） 改为常规基础治疗。 LAMAvs LABA: LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA LABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA

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ICS（吸入糖皮质激素）

GOLD2016： 对FEV1%<60%，常规 吸入ICS 可以改善症状、 肺功能、生活质量，降 低慢阻肺急性加重频率
GOLD2017： 常规给予ICS单药，不 能改善FEV1下降程度 或降低患者死亡风险； 停药会导致FEV1下降 可能与基线EOS水平增 加有关
推荐
停药
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三联疗法
三联疗法可以改善肺功能， 2016 GOLD 和 2017 GOLD 均提及，但2017 GOLD 提供更 多循证证据。 2017 GOLD：在ICS/LABA 的基础上加用 LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险 ， 但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多 获益。

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COPD起始药物治疗推荐
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第五 急性加重期的管理


GOLD2016： 短期内患者的呼吸道症状加重，超 出了其日常的波动范围，需要更改 药物治疗。 SABA±SAMA被推荐为AECOPD 的优选支气管舒张剂。 甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的 二线治疗，仅用于对短效支气管舒 张剂反应不佳的患者

治疗药物：支气管舒张剂→LAMA, LABA, ICS, PDEVi, …; 联合治疗
（ 糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节 剂）

其他：戒烟、康复治疗
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第二 诊断与评估—评估

评估目的:
是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度
和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死
亡），以此来指导治疗。
大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； 胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚
结核病
所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发
闭塞性 细支气管炎
弥漫性泛 细支气管炎
发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影
大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
(
( GOLD
)
)
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2017 GOLD 23
COPD的肺功能评估
评估疾病严重程度 (2001~2014) （建立在吸入支气管扩张剂后 FEV1的基础上）
轻度 中度 重度
COPD患者气流受限严重程度分级
GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3
FEV1/FVC ＜70%, FEV1%预测值≥80%
第六 慢阻肺与合并症

COPD 患者往往存在合并症，合并症会对疾 病病程产生显著影响。 一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应给予积极治疗。

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第六 慢阻肺与合并症


肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原 因。 心血管疾病是 COPD 患者常见和重要的合并症。 骨质疏松和抑郁/焦虑也是 COPD 患者常见和重要的 合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患 者健康状况变差，使疾病病情恶化。 胃食管反流病（GERD）会导致 COPD 急性加重风险 增高和健康状况的恶化。 当 COPD 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治 疗、减少用药。
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慢阻肺综合评估分组
4
≥2 次
或
> 1 次导致住院的急性 加重
高 危 因 素
气 流 受 限 · 的
3
(C) (A)
CAT<10 CAT ≥ 10 mMRC,0-1 mMRC ≥ 2
(D) (B)
症状 呼吸困难
2
1
1次（未
分 类
导致住院 ） 0
每 年 急 性 加 重 次 数
高 危 因 素
一、定义和概述 二、诊断与评估 三、预防和维持治疗证据支持 四、稳定期管理 五、急性加重期管理 六、COPD与合并症
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一、COPD的定义和概述
--定义
GOLD2016是一种可预防 和治疗的常见疾病，以渐 进性持续气流受限为特征 ，通常与气道或肺对有毒 GOLD 2017 将 COPD 定义为一 颗粒或气体的慢性炎症反 种常见、可预防、可治疗的疾病 。COPD 主要是因为显著暴露于 应增强有关。 有毒颗粒或气体导致气道和/或肺 泡异常，典型的临床表现为持续 性呼吸系统症状和气流受限。
•宿主因素：遗传异 • •
肺功能检查
吸入支气管扩 张剂后， FEV1/FVC<0.70
常、肺部异常发育 和加速老化
COPD
吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
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2017 GOLD
鉴别诊断
慢阻肺
中年后起病
哮 喘
青少年发病(常在儿童期)