医学课件第11章复合麻醉与联合麻醉

(二) 注意事项
• 适应证广泛
可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术
• 负面效应
循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱 脉压减低现象 惊厥
.术中麻醉过浅的表现及应对
脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动 增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠
• 对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严 重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人， 应不用或慎用
2．吸入诱导法和静吸复合诱导法
小儿、气管插管困难的病人
（二）麻醉维持
1．吸入麻醉：
enflurane、isoflurane、 N2O
2．静脉复合麻醉
如普鲁卡因静脉复合麻醉
3．静吸复合麻醉
目前国内常用的方法之一
三、注意事项
正确选择药物组合和配伍，最小剂 量达到最完善的效果，毒副作用最 小 必须行气管内插管 严格监测麻醉深度，遵循药物个体 化原则
1．可达到更完善的麻醉效果，病人围 术期安全性更高
2．消除病人对手术和麻醉的恐惧心理 和精神紧张
3．减少全麻或局麻所带来的毒副作用 和不良反应
4．减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的应用 病人术后苏醒迅速、恢复快
5．可免用或少用肌松药 6．术后保留硬膜外导管，以利于进行术后
镇痛
二、全麻与非全麻复合的方法
• 为什么使用复合麻醉 ？
• 充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点 • 减少每种药物的剂量和副作用 • 最大限度地维持生理功能的稳定 • 提高麻醉的安全性和可控性 • 提供完善的术后镇痛
第一节 复合麻醉的应用原则
(一）合理选择药物 （二）优化复合用药 （三）准确判断麻醉深度 （四）加强麻醉期间的管理 （五）坚持个体化的原则
起效、诱导 镇痛作用 肌松作用 术中知晓 术后恶心呕吐 所需麻醉设备 操作可控性 环境污染 代谢 个体差异 麻醉深度指标
静脉麻醉
吸入麻醉
快,无兴奋期 慢,有兴奋期
无
有
无
有
可有
无
发生率低
多见wk.baidu.com
简单
复杂
差
好
无
有
代谢物有药理活性 无
大
小
无
MAC
二、麻醉方法
(一) 麻醉诱导
1．静脉诱导法
异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、 麻醉性镇痛药和肌松药
病例2
• 男，45岁，65kg，因右下肢外伤术后感染在氯胺酮麻 醉下行清创术。入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg， 约1min病人出现四肢及颈部肌肉强直性痉挛，呈角弓 反张、牙关紧闭、两眼凝视、屏气，SpO2降至79%， 心率126次/分，血压173/98mmHg，即刻给予面罩加压 供氧辅助呼吸，气道阻力很大， SpO2继续下降至71% ，口唇发绀，即刻静注琥珀胆碱100mg，肌颤消失后 ，气道阻力明显降低， SpO2迅速上升至99%，经口明 视下插管，改滴普鲁卡因复合液（ 1％普鲁卡因 250ml、芬太尼0.3mg和琥珀胆碱200mg），间断吸入 异氟醚维持麻醉。手术期间无异常情况，术毕完全清 醒后拔管。
芬太尼为一单元
2．麻醉诱导
0.05单元/kg氟芬合剂分2~3次静注，或先静注 氟哌利多，5~10min后注射芬太尼
3．麻醉维持
• 根据术中病人疼痛反应，酌情追加 • 由于氟哌利多作用时效长于芬太尼，故也有人主
张术中单独追加芬太尼，每次0.05~0.1mg • 氟哌利多的总量不＞20~25mg，芬太尼不＞
科学出版社
合剂等； (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀
胆碱。
病例1
• 男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘 除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠 0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼 0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴 注（ 1％普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱 200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露 不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止， 血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时，发现 复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定 10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳 恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术， 术后病人恢复良好，无CNS并发症。
• 注意：大剂量的芬太尼可能导致术中呼吸抑制 ，及术后延迟性呼吸抑制、血压降低以及胸壁 肌肉强直
四、神经安定镇痛麻醉
• 神经安定镇痛麻醉(NLA) 是神经安定药丁酰苯类
和麻醉性镇痛药复合应用的一种静脉复合麻醉方法
(一)麻醉方法 1．神经安定镇痛合剂配方
氟哌利多与芬太尼按50：1混合，即为氟
芬合剂(innovar)。每5mg氟哌利多和0.1mg
• 普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加 深麻醉
• 必须以惊厥作为危险征象
• 避免复合液中镇静镇痛药和肌松药过量 • 麻醉减浅时，应通过追加辅助药来加深
麻醉
二、氯胺酮静脉复合麻醉
(一)麻醉方法
1．麻醉诱导 多为单纯氯胺酮
单次静脉注射， 剂量为2mg／kg。小儿
亦可采取肌注法诱导， 剂量为4~6mg／kg。
小节及思考题
（一）简述全凭静脉麻醉的药物组成
（二）简述普鲁卡因复合静脉麻醉的方 法和注意事项
（三）简述全麻与非全麻复合麻醉的 优点和方法
参考书
（一）《 现代麻醉学》刘俊杰 第三版
人民卫生出版社
（二）《实用临床麻醉学》孙大金
中国医药科技出版社
（三）《 麻醉意外》王世泉
•
人民卫生出版社
（四）《 anesthesia》Miller 第五版
2．麻醉维持
(1) 氯胺酮、羟丁酸钠静脉复合麻醉：羟丁 酸钠50一l00mg／kg，再分次静脉注射氯 胺酮lmg／kg。此法适用于体表的手术或不 需肌松的手术，尤其适于小儿手术的麻醉。
(2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉 (3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉
(4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉复合麻醉
0.3~0.4mg
(二) 注意事项
• 心血管功能影响较小 • 适应证广泛，对于休克病人也较为适用 • 呼吸抑制，特别是术后延迟性呼吸抑制 • 大量的氟哌利多可能导致周围血管阻力和动
脉压下降
• 有癫痫病史和震颤麻痹的病人、严重呼吸功 能不全和支气管哮喘的病人禁用或慎用
五.丙泊酚静脉复合麻醉
• 药理特点－作用时间短、恢复快、易控制 （一）麻醉方法 1.麻醉诱导：采用丙泊酚－麻醉性镇痛药－肌松 药复合模式
小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态， 呈思睡和对痛觉迟钝
(一) 麻醉方法 1．麻醉诱导 常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉 麻醉药和去极化肌松药诱导 普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉
2．麻醉维持
1％普鲁卡因混合液 组成： 普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药 常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱 。500ml复合液为一单元，由5％葡萄糖溶 液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥 珀胆碱组成
2.麻醉维持： 持续输注、间断注射、TCI技术（包括多靶控）
（二）注意事项
1.循环抑制作用 2.呼吸抑制作用 3.注射痛 4.脂肪代谢紊乱者慎用
第四节 全麻与非全麻的复合
• 全麻与非全麻的复合
• 主要是指全身麻醉与局部浸润麻醉、神 经阻滞麻醉和硬膜外麻醉等方法的复合 应用
• 目前较常用
一、全麻与非全麻复合的优点
• 对不能配合麻醉和手术的小儿患者，在先行静 脉基础麻醉后，能保证顺利进行连续硬膜外阻 滞麻醉的操作
3． 其他
如臂丛和颈丛神经阻滞等部位麻醉 与吸人全麻或静脉全麻的复合。常 用于患者不能配合或部位麻醉效果 欠佳时
三、针刺镇痛在复合麻醉中的应用
• 在麻醉中的应用正日趋减少，但仍然是临 床疼痛治疗的有效手段
• 术毕前15-30min可停用复合液
3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键 • 硫喷妥钠诱导达中等深度 • 普鲁卡因滴入及时，避免“脱节” • 第一小时滴入较快，以求“饱和” • 以后寻求适当滴速
4．1％普鲁卡因复合液的配方：
(1) 1％普鲁卡因、1％氯胺酮和琥珀胆碱；
(2) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱； (3) 1％普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱； (4) 1％普鲁卡因、γ-OH或地西泮和琥珀胆碱； (5) 1％普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠
三、芬太尼静脉复合麻醉
• 镇痛效应约为吗啡的100~180倍 • 毒性较低，对心血管功能影响较小 • 用于心血管手术的麻醉 • 在体外循环手术中，可采用单纯大剂量的芬太
尼进行全凭静脉麻醉。其使用剂量可达 50~100μg／kg。
• 大剂量芬太尼静脉麻醉具有记忆消失、循环稳 定、血压平稳、体血管阻力降低、减慢心率以 及心排出量和心指数增高等特点，有利于缺血 性心脏病病人。
第二节 静吸复合麻醉
一、概述
• 静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻 醉同时或先后使用的麻醉方法
• 临床上常用的方法是：
• 吸入与静脉复合麻醉维持 • 静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持——是麻醉技术（
anesthetic technique）向 麻醉艺术（anesthetic art）的升华
静脉麻醉与吸入麻醉的比较
1．连续硬膜外阻滞麻醉与吸入全麻的复合
（1）优点 可减少全麻药或肌松药的用量 ，缩短术后病人的清醒时间，且能够加强术 中呼吸道管理
(2）缺点 操作费时、诱导期间低血压发 生率高、麻醉期间液体用量增加、配合不当 致术中知晓
2．连续硬膜外阻滞与静脉全麻的复合
• 可补偿单纯连续硬膜外阻滞麻醉效果的不足；
第三节 全凭静脉麻醉
全凭静脉麻醉 (total intravenous anesthesia，
TIVA ) 是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻 醉辅助药的麻醉方法 实际上是一种静脉复合麻醉
一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用
普鲁卡因的应用历史
普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于1948年
为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？
(二)注意事项
• 氯胺酮静脉复合麻醉特别适合于小儿手术的 麻醉
• 拟交感兴奋作用，对循环功能无明显抑制， 常用于休克和老年危重病人
• 适合于支气管哮喘的病人 • 呼吸抑制
禁忌或慎用氯胺酮静脉复合麻醉：
(1)高血压患者 (2)脑血管意外及颅内压升高的患者
及颅内手术 (3)心脏疾病患者和心功能不全者 (4)精神病患者
• 突出的优点是苏醒及其迅速、无残余
• 复合液第一小时约需200-300ml，第二小时为 l00-200ml，第三小时约l00ml
• 麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约 lmg／(kg·min)左右，进入外科麻醉期后即 应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg／ (kg·min)，随着麻醉时间延长而逐渐减量
目的与要求
• 掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉 的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用 、注意事项
• 了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方 法
概述
• 概念
• 复合麻醉 (balanced or combined anesthesia) ：同时或先后应用两种以上
的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗 忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能 稳定的麻醉方法