《上海市放射诊断报告书写手册》091231沈修改

上海市放射诊断报告书写手册

上海市放射诊断质控中心二Ο一Ο年一月

前言

上海市放射诊断质控中心自20００年成立以来，于20０4年底编写下发了“上海市放射诊断质控手册”,2008年底又编写和下发了“上海市放射诊断质控标准（修订版）”，为全市放射诊断质控工作持续、稳定的发展和提高提供了可靠的保证。

随着放射诊断质控工作的不断深化和细化，在放射诊断质控工作的评估日趋量化和完善过程中,逐步发现了放射诊断质控工作中的一些深层次问题,特别是“放射诊断报告”方面的问题,特别是报告单的大小、报告项目的排列、报告项目中的一般资料、检查名称、检查方法或技术、影像学表现、影像学诊断，以及卫生部规定的报告时限的显示等等，在各级医院中均有不尽相同的现象尤其是放射诊断质控网上督查时发现的问题更为明显,为提高放射诊断质控工作的质量,以及高医院放射科科室管理的效率,为此中心组织本市放射诊断学专家进行了专题调研和讨论,并组织他们编写了“上海市放射诊断报告书写手册”,在经过009年下半年督查中试用后，正式定稿，现印至全市各级医院,望能在放射诊断报告书写水平和质量上更上一层楼。

“上海市放射诊断报告书写手册”连同“上海市放射诊断质控手册”及“上海市放射诊断质控标准（修订版)”，均为本市医院放射诊断从业人员的工作准则，也是本市放射诊断的质控标准。

上海市放射诊断质控中心

二

Ο一Ο年一月

ﻬ目录

放射诊断报告的书写原则3

放射诊断报告的形式和内容４

放射诊断报告的书写要求和规定12

附录：

放射诊断质量控制标准１5

放射诊断质量控制督查记录单20

ﻬ放射诊断报告的书写原则

放射诊断报告是一份放射科医师与送检医师之间互相沟通和负有一定医学法律（Medicolegａl)责任的文件。因此,应该遵循以下原则:

一、放射诊断报告从内容到形式都必须准确、清晰、简明和中肯［]，2］。

二、对报告的书写、修改和审核均必须“全心全意,精益求精”。

三、知识差距（Knｏｗｌedｇe gａp）的必然性,促使放射诊断的书写者审核者都遵循循证放射学的原则和实行循证放射学的方法[３-6]完成放

射诊断报告的书写。

放射诊断报告的形式和内容

无论是用结构式报告（Strｕcｔuｒａl ｒeport)的模板书写报告,还是用自由书写式报告(Free texｔｒｅport)的方式书写报告,发送予送检医师或／和病家的放射诊断报告应包括以下项目:患者人文资料（Ｄemog ｒaphic daｔa)，临床诊断，送检医师的要求(请报告书写医师所解决的问题),检查部位和名称,检查方法，放射学表现和放射学诊断(包括报告书写医师的建议）。具体形式如所附之“放射诊断报告”的格式。各项目的内容如下。

一、人文资料:即患者的标识信息,包括患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号和检查号码等。

检查号码可根据检查内容分成Ｘ线号、CT号、ＭRI号或DSＡ号等。已采用ＰＡＣS的单位应采用统一的放射学检查号码*。如果有条件和可能,可逐步过渡到同一患者的各种的放射学放射检查号码统一为一个号码。

二、临床诊断：放射科医师根据临床科室医师所开检查申请单上有关内容而填写：(1)、会诊单上的临床诊断(病名）;或者(2)与放射诊断有关的患者主要症状或化验结果，如“咳嗽”、“体检发现血AFP升高”等。应避免“临床诊断”项下为“空白”、“待查”、“协诊”或“无”等现象。

三、送检医师的要求:按检查申请单中所提要求填写,如申请单中未提要求,报告中“送检医师的要求”一项填写“无”。

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＊目前市卫生局质控组织的命名中,称本中心为“放射诊断质控中心”，工作内容中

不包括超声诊断和核医学诊断等其他医学影像学或影像医学的内容，为与本中心的名称和工作内容一致计，故以称为“放射学检查号码”为妥,以后与超声诊断和核医学诊断联合后可以改为“影像医学检查号码”。

四、检查部位和名称：检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位,如胸部、腹部或颅脑等。检查名称，根据上海市卫生局和中华医学会上海分会组织编写的“医学影像学诊疗常规”中的检查名称填写,其中未包括的检查名称，在新版“医学影像学诊疗常规”出版前，由各医院放射科自行统一规定其名称。避免采用不规范缩写（例如胸大片、心三位片）或出现“常规”、“其他”等无效信息。

五、检查方法:X线检查应描述检查方法与体位。CT或ＭRI应描述平扫或增强,以及具体扫描序列、参数和摄片情况;凡增强者无论CT或MRＩ均应描述对比剂名称、给药方式、剂量、注射速率和延时等;如为动态增强成像，应标明期相。

六、放射学表现：现在不少放射检查的观察内容很多,如CT、MRＩ平扫加增强的层面往往较多,有些层面还须采用不同窗宽、窗位观察,报告书写和审核医师对它们全面观察后，在报告中不可能也无必要对所观察过的全部内容加以叙述和描写，但放射学表现一项的书写应包括以下内容。

1、与临床诊断或/和送检医师的要求有关的内容:阐明有无临床诊断和送检医师的要求中所疑疾病的阳性或阴性表现或征象**，有阳性表现时则应对所出现者的部位、数量、大小、形态、密度或信号强度、边缘、轮廓、邻近结构改变和器官功能变化，以及造影后病灶的强化表现等一一描述，能量化的表现应该量化，如“右肺上叶尖段2cmX3cm大小的结节一只”。

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＊*阴性表现或征象:有些表现或征象对诊断某种疾病特异性较高，如肺内结节的成层状或爆米花钙化之于结核的诊断；如送检医师要求鉴别癌和结核，在放射学表现中，“结节中未显示钙化”就属所谓阴性表现。