心肌梗死后患者行非心脏手术的麻醉课件

心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
急性心肌梗死的诊断
5. 病理发现急性心肌梗死。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
Hale Waihona Puke 李胜光述职报告陈旧性心肌梗死的诊断
满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧 性心肌梗死
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
陈旧性心肌梗死的诊断
1. 新出现的病理性Q波（伴或不伴症状）。 2. 影像学证据显示局部存活心肌丢失（变
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
围术期再发心肌梗死的危险因素
5. 麻醉
麻醉方式、所用麻醉药物以及麻醉管理可能影响再 梗死率。
6. 术中血流动力学稳定情况
剧烈的血压波动和低氧血症应尽量避免，应采取措 施防止血栓形成。
7. 经皮冠状动脉介入治疗后，至少应有2周的恢 复时间，然后再施行非心脏手术，理想的间隔时
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
②血流量扫描是通过静脉注入造影剂，观察造 影剂在心血管腔内通过的有关信息。③容积扫描 检查是对心脏的断层扫描，UFCT可以检出微量 的冠状动脉钙化，是无创性检查冠心病的重要方 法。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
6.二维超声心动图 二维超声心动图（2DE）可直接检查冠状 动脉，也是检测心肌缺血最敏感的工具， 尤其对并发症判断具有明显的优势。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
围术期再发心肌梗死的危险因素
3. 年龄
60岁以上者再发心梗率较高，尤以65~74岁为多见， 大于70岁的冠心病患者，其围术期死亡率比非冠心 病患者高10倍。
4. 手术时间和部位
短于1h的手术，再梗死率为1.9%，超过6h的手术再 梗死率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手 术、急诊手术的再梗死率显著增高。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
心肌梗死的过程是复杂的，动物试验表明有些 心肌细胞在冠状动脉完全阻塞后20min内死亡， 60min后才发生广泛心肌坏死。
大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心 肌梗死，如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚 度的一半，称为心内膜下心肌梗死。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
围术期再发心肌梗死的危险因素
1. 心肌梗死与手术的间隔时间
近年统计表明心梗后0~3个月手术的患者，再 发心梗率为5.7%，3~6个月者降至2.3%，这 与目前对急性心梗后急性溶栓和支架植入、 围术期创伤性监测的普遍应用、血流动力学 调控手段增多等因素有关。因此，对近期心 梗的患者，只要其心脏能够耐受，而且具备 积极的检测手段等条件，可以耐受体腔外的 急诊手术。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
2. 心脏功能 访视患者时必须评估患者的心脏功能。有过
心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭。如患 者夜间睡眠需要高枕，肢体有水肿或需服洋 地黄制剂者，明确表明心脏功能已受损。并 且应注意是否有卧位型心绞痛、夜间心绞痛 或夜间阵发性呼吸困难等。听诊如有第4心音 表明左室顺应性下降，如有第3心音则可能左 室压力高。心前区搏动靠外侧表明心脏扩大。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术 应在心梗4~6周后施行。目前的共识为， 心梗6周后，心肌瘢痕形成再进行手术即 较为安全。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
围术期再发心肌梗死的危险因素
2. 心梗的部位
后壁心梗多因右冠状动脉闭塞引起，可影响窦 房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失 常。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
（1）二维超声心动图检查：二维超声心动 图可测定EF值，而多普勒彩色血流图可 连续测定EF值。负荷超声心动图（SE） 是采用心房起搏技术或静脉输入如双嘧 达莫或多巴酚丁胺等增加心脏负荷诱导 心肌缺血时进行节段心室壁运动异常 （SWMA）分析。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝 酸甘油类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发 热、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活性增高及 进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心 力衰竭等合并症，常可危及生命。
心肌梗死急性期，由于心肌受到严重损伤，心肌 的电活动和机械活动均处于不稳定状态，所以病 情容易发生突变，甚至猝死。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
急性心肌梗死的诊断
当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌 坏死证据时，应被称为“心肌梗死”。 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌 梗死。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
急性心肌梗死的诊断
1. 心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高和（或） 降低超过参考值上限(URL)99百分位值，同 时至少伴有下述心肌缺血证据之一：
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
3. 心电图 静息心电图可以了解是否存在心律失常、
传导障碍或心肌缺血，但严重的冠状动 脉硬化的患者中约有25%~50%的心电 图是正常的，对这类患者应做运动试验。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
在心电图运动试验中如发现在下列的情 况下有明显的ST段改变时具有显著的临 床意义：①在轻度运动，如Ⅰ期运动时， ST段下降大于1mm；②心率增快低于正 常应达到的速率或血压下降表明左室功 能差；③诱发心绞痛或心室应激性提高 如发生心律失常。这些表现均表明心脏 代偿功能以较差，危险因素较高。
间为4~6周。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
1. 临床症状 心肌梗死后的患者也可能仍会发生心绞
痛。临床上心绞痛有四种表现，即稳定 型心绞痛、变异型心绞痛、不稳定型心 绞痛及无症状型心绞痛。加拿大心血管 病学会对心绞痛的严重程度曾做了如下 分级。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
5.电子束扫描体层摄影：又称超高速CT（UFCT）， 对心血管检查有三种方式：①电影CT是用以观察心 脏、心室壁形态、运动、收缩、舒张期功能，计算射 血分数，对心肌梗死左室运动功能异常、机械并发症 （如室壁瘤）、腔内附壁血栓、泵功能等诊断有重要 价值。
李胜光述职报告
评估手段
Ⅰ级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但 在强力的、快速的或长时间的工作或娱乐时发 生心绞痛。
Ⅱ级 日常生活的体力活动稍受限，心绞痛可 在下列情况下发生：快步行走或爬楼梯，行走 上坡路，饭后行走或上楼，在寒冷或刮风时， 情绪激动时，或睡醒后数小时内。在正常地点 及条件下平地行走200m以上或登一层楼梯受限。
心肌梗死后患者行非心脏 手术的麻醉
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
主要内容
心肌梗死的概念及诊断
心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉术 前评估
心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉管 理
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
一、心肌梗死
心肌梗死（myocardial infarction, MI）是 指冠状动脉闭塞，急性、持续性缺血、 缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心 肌坏死。
薄、无收缩），缺乏非缺血性原因。 3. 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗
死。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
二、心肌梗死后患者非心脏手术 的麻醉术前评估
术前对病情的估计 围术期再发心肌梗死的危险因素 评估手段
基于术前心脏评估的围术期干预措施 围术期抗血小板治疗
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
急性心肌梗死的诊断
4. 基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术 （CABG）后，如心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围术期心肌坏死。与 CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水 平超过URL99百分位值得5倍，同时合并下述 一项：新发病理性Q波；新发LBBB；冠状动脉 造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现 的存活心肌丢失的影像学证据。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
④双肺中下肺野外带呈水平分布的间隔线又称 Kerley B线；中内带呈网状的间隔线又称Kerley C线；中内带朝向肺门的较长间隔线又称 Kerley A线，较少见。上述③、④两项的出现， 为间质性肺水肿，对提示左心衰竭有重要价值。 ⑤肺泡性肺水肿，可以两肺广泛分布，或一侧、 单叶分布，以肺门为中心片状模糊影向肺野外 围扩散，呈“蝴蝶状”或“翼状”。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
Ⅲ级 日常生活的体力活动明显受限：即 在正常情况下以一般速度平地步行 100~200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。
Ⅳ级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛 症状。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
在稳定型心绞痛的患者如静息时心电图ST段即 有下降，或伴有高血压，或有陈旧性心肌梗死 史或属于上述Ⅲ、Ⅳ级者，其术后死亡率较高。 更重要的是变异型心绞痛、不稳定型心绞痛及 无症状型心绞痛的患者具有突发心肌梗死或猝 死的危险，如果不稳定型心绞痛是新近才有的 或新近从稳定型心绞痛转变来的，在三个月内 其危险性是最大的。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
4. X线胸片 约半数心肌梗死病例心、肺X线检查表 现可在正常范围。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
（1）心脏大小及形态：部分病例心脏增大， 以左室为主，多呈“主动脉型”，心功 能不全时可有左心房、右心室相应增大， 少数可见心脏呈“普大型”。心脏扩大 的冠心病患者，其中70%以上的射血分 数（EF）<40%。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
（2）肺循环改变：心肌梗死主要并发症之一是 左心衰竭。X线平片可以显示不同程度的肺 静脉高压：①双肺的肺纹理增多，尤以中下 肺野为著。②肺门阴影增大，边缘模糊。上 肺门阴影增大尤著，反映上肺静脉扩张，为 肺静脉高压、血流再分布的重要征象。③叶 间胸膜影增厚，肋膈角变钝，反映叶间和肋 膈角少量渗液。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
（3）心肌梗死后综合症： 多发生在梗死 后数日，也可迟至2个月左右，预后良 好。以心包炎、胸膜炎和肺炎为其特征。 X线检查心缘增大，多数伴有肺炎和肋 膈角、叶间少量积液的X线征象。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
评估手段
（4）心室壁瘤 ：心室壁瘤分为真性室壁 瘤和假性室壁瘤两类：真性室壁瘤系指 心室壁内腔和表面的局限性膨凸，瘤壁 主要由纤维瘢痕组织构成，X线表现为： 左心室缘的局限性膨凸。假性室壁瘤是 肌壁穿孔形成的包裹性脓肿，X线表现为 左心室缘异常局限性膨凸，该膨凸影不 与心缘相延续，而部分呈双重影像。
李胜光述职报告
早期心肌梗死的死亡率与心肌梗死面积大小和 由此引起的心功能不全的程度有关。
心肌梗死在显微镜下可见心肌灶性坏死，而后 累及大片心肌，发病后6小时出现中性白细胞 浸润。发生一周后在梗死心肌组织中有肉芽长 入，开始修复，并逐渐纤维化，6~8周形成瘢 痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。病变处心肌 收缩无力或不收缩，使心功能下降。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
急性心肌梗死的诊断
3. 基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介 入治疗（PCI）后，如心脏标志物水平升 高超过URL99百分位值，则提示围术期 心肌坏死；心脏标志物水平超过URL99 百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心 肌梗死。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
(1) 缺血症状；
(2) ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新 发左束支传导阻滞（LBBB）]；
(3) ECG提示病理性Q波形成；
(4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存 活心肌丢失。
心肌梗死后患者行非心脏手术的麻 醉
李胜光述职报告
急性心肌梗死的诊断
2. 突发心源性死亡（包括心脏停博），通 常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段 抬高或新发LBBB，和（或）经冠状动 脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但 死亡常发生在获取血标本或心脏标志物 升高之前。