中枢神经系统肿瘤

三、临 床 表 现
三、临床表现
中枢神经系统临床表现 1.颅高压增高的症状与体征 2.神经系统定位症状和体征
1.颅高压增高的症状与体征
2.神经系统定位症状和体征
三、临床表现
1.颅高压增高的症状及体征 ⑴ “颅高压增高三联症” ： 头痛、呕吐、视力障碍 ① 症状出现的早晚、轻重与肿瘤的部位、性质、患者 年龄关系十分密切； ② 位于脑室系统中线部位如室间孔、中脑导水管等脑 脊液要道的肿瘤出现颅内压增高较早、急、重； ③ 恶性度高的肿瘤症状出现快； ④ 老年人症状表现不明显。
五、放射治疗 立体定向 放 射 外科技术 Ｘ刀：Ｘ射线 γ刀：γ射线 荷电粒子束：质子刀、中子刀、负粒子束等。
五、放射治疗
立体定向技术治疗的适应证： ①影像学上呈现肿瘤外形较规则，提示肿瘤无授润性生长的持点，病灶直径不超过40mm，以20—30 mm为最佳。如用Y刀，病灶应再小些。其病种包括脑的动静脉畸形、脑的良性和恶性肿瘤以及单发的脑转移瘤等。 ②年龄较大不适于手术或固故柜经手术或手本难度较大的肿瘤，如脑干肿痛，但未堵塞脑脊液循环通路。
目录
一、分 类
一、分类
1.颅内肿瘤 原发或继发于脑组织，如脑膜、颅神经（颅内段）、垂体、血管以及胚胎残余组织等。 原发：胶质瘤、髓母细胞瘤、脑膜瘤、 垂体瘤、畸胎瘤等 继发：脑转移瘤 2.椎管内肿瘤 发生于脊髓本身以及脊髓相邻近组织如硬脊膜、神经根、脂肪组织及先天性残余组织的肿瘤，以及由血行或脑脊液转移而来的一类肿瘤。 原发：神经鞘瘤、神经纤维瘤等 继发：脊髓转移瘤
1、摆位、体位固定、CT扫描、等中心体表标记 2、靶区及危险器官确定 3、射野等中心确定 4、照射野的设计与修饰 5、剂量计算 6、剂量分布显示剂量归一射野权重调整 7、射野修改 8、计划优选 9、剂量处方 10、名义剂量计算
五、放射治疗
密集肿瘤区(gross tumor volume,GTV) 指通过临床检查或影像检查可发现（可测量）的肿瘤范围，包括原发肿瘤及转移灶。 临床靶区（clinical target volume,CTV） 包括GTV和亚临床病灶。对于T0期患者只有亚临床病灶。GTV+2.5～3cm 计划靶区（planning target volume,PTV） 指考虑到治疗过程中器官和病人的移动、射野误差及摆位误差而提出的一个静态的几何概念，包括临床靶区和考虑到上述因素而在临床靶区周围扩大的范围。 CTV+0.5cm 危险器官（organs at risk,OR） 危险器官是放疗医师定义的邻近靶区的放射敏感器官。如食管癌放疗中的脊髓、肝癌放疗中的胃、十二指肠、肝脏本身等。
四、诊 断
四、诊断
1.MRI、CT ★★ ⑴ 增强效应 ⑵ 水肿（速度、部位、年龄） ⑶ 坏死（肿瘤、治疗） 2.血管造影 ⑴ 占位的间接征象 ⑵ 异常血管网 3.脑脊液细胞学检查 脊髓内有无播散。 4.立体定向活检或开颅手术提供病理诊断 确诊的精标准。
神经上皮组织肿瘤
1．星形细胞痈 (1)星形细胞瘤：①纤维型；⑦原浆型；③ 胖细胞型；④混合型。 (2)间变性(恶性)里形细胞瘤。 例胶质母细胞瘤；①巨细胞性胶质母细胞瘤； ②胶质肉瘤。 [4)毛细胞型星形细胞瘤。 〔5)多形性黄色星形细胞瘤。 (6)室管膜下巨细胞性星形细胞瘤(通常伴结节硬化症)。
三、临床表现
⑵ 脑疝 脑肿瘤或脑损伤引起颅内压增高和不断加剧的结果，严重者可危及生命。 脑疝包括小脑幕切迹疝、小脑幕切迹上疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、脑中心疝等。
三、临床表现
2.神经系统定位症状及体征（自学） ⑴ 幕上区域 额叶：人格改变、反应迟钝、记忆力丧失等； 颞叶：幻嗅、眩晕； 顶叶：肢体麻木； 枕叶：视野缺损、视力下降。 ⑵ 幕下区域 小脑：躯干和肢体共济失调； 脑干：交叉性麻痹； 颅神经：相应的功能障碍。
五、放射治疗
肿瘤的放射敏感性 (1)高度敏感性肿瘤：生殖细胞肿瘤一经诊断应首选放疗为主的综合治疗。髓母细胞瘤、透明膈神经细胞瘤、何杰金淋巴瘤或非何杰金淋巴瘤v均有治愈可能。 (2)中度敏感性肿瘤：室管膜瘤、颅咽管瘤、胶质母细胞瘤、垂体嗜酸细胞腺瘤和垂体嗜碱 细胞腺瘤等，经放疗后，有治愈的可能。 (3)低度敏感性肿瘤：星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、视神经胶顶瘤、各种肉瘤、垂体嫌色细 胞瘤等c
中 枢 神 经 系 统肿 瘤 的百度文库放 疗
一.中枢神经系统肿瘤的分类 二.中枢神经系统肿瘤的病理特点 1.浸润性 2.非浸润性 三.中枢神经系统肿瘤的临床表现★ 1.颅高压症状 2.局灶性症状 四.中枢神经系统肿瘤的诊断 1.MRI、CT和血管造影 2.脑脊液细胞学检查 3.立体定向活检或开颅手术提供病理诊 五.中枢神经系统肿瘤的放射治疗 六.几种常见脑肿瘤放射治疗
五、放射治疗
禁忌证： ①病灶位于敏感组织或重要器官的附近．至少要求相距5mm以上，如视神经、视神经交叉等； ⑦肿瘤有急性出血； ③肿瘤呈明显浸润性生长，周边外侵界限不清，如恶性 脑胶质瘤； ④肿瘤周围呈严重水肿，并伴颅内压增高者，腰穿压力在2．0kPa以上(正常为0．7—2．0kPa)i⑤肿瘤中心有液化转移或原发灶未控制的脑转移瘤。
病理类型
一，神经上皮组织肿瘤 1．星形细胞痈2．少突胶质细胞的种瘤 3．室管膜肿瘤4．混合型胶质瘤 5．脉络丛肿瘤6．未定来源的神经上皮肿疡7．神经元和神经元神经胶质混合肿瘤 8．松果体肿痞9．胚胎性肿瘤
病理类型
二、颅神经与脊神经肿瘤 1．雪旺细胞瘤(神经鞘瘤) 2．神经纤维疡 3恶性周围神经鞘膜肿瘤 三、脑膜的肿瘤 1．脑膜皮细胞的肿瘤2．间充质性非脑膜皮性肿瘤3．原发性黑色素细胞的病变4．未定来源的肿瘤 四、造血组织肿瘤 五、生殖细胞肿瘤等
五、放射治疗
定位根据 1)按照脑的重要结构(如脑叶、重要沟回、脑干、脑室等)在颅外头皮上的投影定位
五、放射治疗
(2)按照头颅普通正、侧位平片，某些肿瘤如颅咽管疤、松果体瘤有明显钙化斑，即可依此作体表定位。 (3)垂体的体表位置；以外耳孔至眼外眺连线的中点后l／3交点上2cm处即为垂体的中心，可依此定位。 (4)松果体位置在耳孔垂线上5cm向后1M处，可依此定位。 (5)按照外科医师手术时安放在瘤体周围的金属标记定位。 (6)按照CT扫描或磁共振检查结果定位。
五、放射治疗
⑵ 照射方法 采用双侧平行相对野水平照射，一般采用6—8MV X线等中心技术。射野包含整个头颅。上界：头顶；下界：第4颈椎下缘。
治疗原则
3．手术加综合放疗；对浸润性生长的恶性胶质疤等，在尽量切除肿瘤后，应行综合放射治疗(常规故疗十立体定向外照射或有选择的加近距离组织间照射)，但一般不宜先用立体定向故疗。 4．根治性综合放化疗：对放射敏感性高，并对化学药物治疗有效的肿瘤，如隧母细胞瘤，生殖细胞瘤等．可行根治性、综合性放化疗，也不宜首先使用立体定向放疗。 5．放射核素植入治疗：对颅咽管瘤等囊性病变者可行立体定向放射性核宗囊内永久性植入治疗。
病理类型
2．少突胶质细胞的种瘤 (1)少突胶质细胞瘤。 (2)问变性(恶性)少突胶质细胞瘤。
脑解剖图
1 中央沟 2．中央前沟 3 中央后沟 4 额上回 5 大脑外侧裂 6 额上回 7 顶间沟 8 颞下回
二、病 理 特 点
二、病理特点
1.浸润性生长的肿瘤 ⑴ 肿瘤生长呈浸润性，肿瘤与正常组织间无明显界限，肿 瘤细胞通过周围水肿区浸润到距肿瘤较远处； ⑵ 位于脑中线部位和脑室周围的细胞脱落，经脑脊液播散于蛛网膜下腔造成单发灶或多发灶； ⑶ 很少经血管播散。 2.非浸润性肿瘤（良性肿瘤） ⑴ 肿瘤生长呈局限性而非浸润性，肿瘤与正常组织间界限 清楚； ⑵ 临床出现的症状体征是肿瘤挤压造成的，如垂体瘤压迫视神经等。
五、放射治疗
放射治疗的适应证和禁忌证 1．放疗指征 ①手术未能切除时术后应作故疗； ②某些部位不宜手术(如高危险区中 脑、桥脑、皮质运动区)或不适合外科手术(如髓母细胞瘤、小脑肉瘤、松果体瘤)应作放疗； ③术后复发者应争取再次手术，术后作补充放疗。
五、放射治疗
2．放疗禁忌证： ①已行大野足量放疗后的一些敏感度差的肿瘤复发时，不考虑再程放 疗； ②外科手术切净的良性肿瘤； ③颅内高压严重、而又无有效减压措施。
五、放射治疗
（一）放射治疗原则 颅内肿瘤放射治疗的原则可以用“安全、有效”来概括。符合这一原则的计划必须做到靶区剂量适宜，即准确、均匀，同时尽量使靶区周围 正常脑组织受量低，而周围未受侵及的重要结构如脑干 、颅神经等免受照射或在耐 受量以内。主要内容如下：
五、放射治疗
1.中枢神经系统现代放射治疗常规的特点： ① 采用高能X线； ② 常规剂量分割1.8～2.0Gy/d； ③ 采用固定装置的立体定向定位； ④ 立体定向放射外科； ⑤ 适形照射或适形调强放疗。 2.有效、安全 许多临床资料均基于传统技术。 3.最大限度缩小高剂量体积。 4.认可照射体积较大，但剂量低的放射治疗。 5.避免平行对穿野照射。 健侧结构免受照射，保护其功能。
五、放射治疗
五、放射治疗
㈣ 调强放射治疗 将加速器、钴-60机均匀输出剂量率的射野按预定的靶区剂量分布的要求变成不均匀的输出的射野的过程，实 现这个过程的装置成为调 强器或调强方式。
五、放射治疗
㈤ 全脑照射或全中枢神经系统照射（全脑全脊髓照射） 1.全脑照射 ⑴ 定义 全颅内容物的照射，是全颅底线以上的全颅侧野对穿照射。适合于颅内恶性程度高的肿瘤。如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤、中枢神经系统恶性淋巴瘤、脉络丛乳头状癌。
五、放射治疗
㈡ 立体定向放射外科技术 立体定向放射外科技术是对病灶处给予单次大剂量照射(可高达10～30Ｇｙ)，使之产生放射性损伤的同时，周围正常组织因剂量递减而免受损伤，在病变边缘（Margin）处形成一个锐利如刀的高剂量梯度 (陡峭的) 分布，达到类似外科手术的效 果，故得名“刀”(如γ刀和Ｘ刀)， 是现代神经外科学的重要分支， 属微侵袭性治疗技术。
五、放射治疗
㈢ 适形放射治疗 立体定向适形放射治疗是一种精确的放射治疗技术，采用先进的影像技术和计算机技术，使放疗的高剂量区分布与靶区形状相吻合。通过分次治疗模式，在肿瘤靶体积受到高剂量照射的同时，其肿瘤靶体积以外的正常组织则受到较低剂量的照射。
五、放射治疗
一.CT模拟与三维计划的流程
五、放 射 治 疗
治疗原则
1．手术治疗为主；在保证患者生命安全 和不加重神经功能损伤的前提下，力争行肿瘤全切除．良性肿瘤切除彻底可不放疗， 2．立体定向外照射：对深部肿瘤或重要 功能区的肿瘤，若手术难度和危险性都较大或患者年老体弱不适宜手术或拒绝手术者，若为边缘较清晰的实体瘤，肿瘤直径在3cm以内，距离视交叉等重要组织多5mm的垂体微、小腺瘤等，可行立体定向外照射治疗。
五、放射治疗
脑、脊髓组织的耐受量 1．脑、脊髓组织的耐受量低于其他软组织，而肿瘤的放射治疗剂量与正常神经组织的耐受量十分接近。 2．脑、脊髓放射的耐受量与照射组织体积大小成反比，即体积小耐受量大，体积大耐受量小。 3．脑干对放射较敏感，包括脑干的照射量不宜过高，否则必产生急性或延理性坏死 4．儿童的照射剂量应低于成年人约20％为宜。