3-营养评价

评分的循证医学基础
疾病严重程度 没有：0分 轻度：1分 营养需要量增加 正常营养量 营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病 有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿 病、一般肿瘤患者 营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、 重度肺炎、血液恶性肿瘤 营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者
营养风险与营养不足
专科 无营养风险<3 (%) 呼吸内科 1635(63.6%) 普通外科 1862(66.1%) 神经内科 1736(63.4%) 肾内科 1722(74.5%) 消化内科 1396(55.3%) 胸外科 1380(64.8%) 合计15098 9731(64.5%) 营养风险≥3 (%) 937(36.4%) 955(33.9%) 1004(36.6%) 590(25.5%) 1130(44.7%) 751(35.2%) 5367(35.5%) 营养不足（%） 343(13.3%) 329(11.7%) 116(4.2%) 325(14.1%) 429(17.0%) 263(12.3%) 1805(12.0%)
营养筛查的结果
• 当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能，
需要定期进行复查，比如在住院期间每周1次 • 具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常
规设计并实施营养计划 • 具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实
施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在 疑问 应由营养专业人员对患者进行详细的营养评定
问题3
胃肠道症状
Байду номын сангаас
近2周以来您经常出现下列问题吗？ ① 没有食欲：从不－很少－每天－每周1～2次 －每周2～3次 ② 腹 泻：从不－很少－每天－每周1～2次 －每周2～3次 ③ 恶 心：从不－很少－每天－每周1～2次 －每周2～3次 ④ 呕 吐：从不－很少－每天－每周1～2次 －每周2～3次
问题4：
我国东、中、西部大城市医院的肠外肠内营养应用实 况： 基于15,098例住院患者的营养风险筛查与应用调查资 料分析 Prevalence of Parenteral & Enteral nutrition
applications in east, middle and west of China(1):based on 15,098 metropolitan hospitalized patients with nutrition risk screening and Nutrition support application investigation data.
营养现病史的
目前摄入情况
主要内容
特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失 / 改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗
喜欢或不喜欢的食物 咀嚼或吞咽困难 文化, 地域, 或特殊食物需 要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力
ＳＧＡ
主要基于病史(包括体重改变, 饮食摄入改变, 持续 两周以来的消化道症状)和体检(体表脂肪组织的 丧失,肌肉消耗, 踝关节和骶骨水肿、腹水)的结 果 SGA已作为营养评测理想的方法,并有助于预测不同 群体病人的并发症 SGA与一系列客观指标, 感染发生率，住院日长短, 以及生活质量相关，并有较高可重复性 缺点：SGA对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏 敏感性 2008年ASPEN 指南推荐；2009ESPEN指南危重症推荐
一项完整的营养评价需要结合客观和主观参 数，但是 没有任何一个参数可以独立地全面评估所有 患者营养状况
营养状况评价 营养筛查 营养评定
在机场-在医院
筛查
• 评定
营养
评估
一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标
营养
与平日的体重相比，6个月内体重 自然增减≥ 10%或1个月≥ 5% 经口摄入不足
中度：2分 重度：3分
NRS对营养状态减低的评定标准
0分 轻度（1分） 正常营养状态 3个月内体重丢失5%或食物摄入为 正常需要量的50－75％ 中度（2分） 2个月内体重丢失5%或前一周食物 摄入为正常需要量的25－50％ 或 BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差 重度（3分） 1个月内体重丢失5%（3个月内体重 下降15％）或BMI <18.5 并伴有一 般情况差或者前一周食物摄入为正 常需要量的0－25％ ＊ 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准
蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），詹文华（广州）， 江华（成都），蔡威（上海），张澍田（北京），彭 南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海）， 田伟军（天津），陈鄢津（天津），吴毅平（武汉）， 夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木 齐），闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨 （北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国） Kondrup J（丹麦）
Barrocas et al. J Am Diet Assoc 1995;95:647-648.
筛查
Johns Hopkins
•近期发生或已存在未愈合的伤口或溃疡 •存在咀嚼或吞咽困难 •恶心/呕吐/腹泻/腹胀〉2天
是
否
•进食低于常规入量50%>2天
•已接受TPN/PPN/EN或经口营养补充剂治疗 •近期(3月内) 非治疗性体重下降>5Kg
从15 098 例的研究提示了什么?
总适用率99.2% （可行）
总营养风险发生率35.6% （营养风险） 营养不良（营养不足） 9.5% NRS>3分使用了营养支持者32.7% （约1/3) NRS<3分使用了营养支持者15.3% （约1/6） PN:EN比例6:1 （PN 大大高于EN）
大城市大医院内科明显应用营养支持不够
什么是营养
风险
营养风险-由于营养的因素，影响患者 的结局的风险 并发症发生率 生存率和死亡率 平均住院日 (LOS) 治疗经济耗费
常见的营养风险筛查工具
NRS2002(营养风险筛查)
NRS（2002）
• 首次营养风险筛查： 是否BMI<20.5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为是 就进入第二次筛查，如果全部答否， 则每周重复筛查一次
肾脏病患者
营养评价
标准化临床营养科工作
患者入院进行营养筛查与评 估 营养风险/营养 不良程度 营养会诊 营养支持治疗：个体化方案
流程
营养正常
营养查房
营养治疗效果评价
患者出院营养门诊随访
卫生部医政司；中国医师协会营养医师专业委员会，2009-2010
2006年
ESPEN的概念与定义
营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏 或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不 良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白 质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症 状 营养风险（Nutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急 性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更 好或更差的临床结局 营养评定（Nutritional Assessment) 由营养专业人员对患者 的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支 持计划，考虑适应证和可能的副作用
第二次筛查－NRS 总评分
疾病严重程度评分 ＋ 营养状态低减评分 ＋ 年龄评分（若70岁以上加1分） =总评分
评分方法
• NRS 2002 得分≥3 分判断为有营养风险 • 得分由三部分构成： -营养状况得分 -疾病严重程度得分 -年龄调整得分 （如果患者的年龄大于70岁，加1分）
NRS（2002）对于疾病严重程度的定义＊
总评分与营养风险的关系
总评分≥3者重度营养风险或营养不良可能，即 应该使用营养支持＊ • 分值<3分：每周复查营养评定 以后复查的结果≥3分，即制订营养支持计划
•
例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定 时按照新的分值（2分）评分，并按新的总评 分决定是否需要营养支持（≥3分）
Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336
问题5：疾病及相关营养
需要
问题 疾病诊断：
评价标准 A：无应激 B：低水平应激 C: 中等-高度应激
代谢应激：
问题6-8：ＳＧＡ体检
流程
体检 皮下脂肪 肌肉储备 水肿
以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准
（１）皮下脂肪
问题 下眼睑 评价标准
检查
皮下脂肪： A：大部分部位无减少 二/三头肌皮褶 B：大部分或所有部位轻中度减少 或部 分中度减少 C：大部分或所有中-重度减少
常见的评定内容
ＳＧＡ（主观全面评定法） ＭＮＡ（微营养评定法）-老年人专用 PNI （营养预示指数） NRI（营养手术危险指数） 单一指标（人体组成，BMI，ALB，Pre-ALB）
营养评定的主要
内容
病史及饮食史采集 体格检查 人体测量及人体成分测定 生化及实验室检查
病史采集
膳食史
重点
已存在的病理与营养素影响因 子 用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性
1pn大大高于en大城市大医院内科明显应用营养支持不够sga主观全面评定法mna微营养评定法老年人专用pni营养预示指数nri营养手术危险指数单一指标人体组成bmialbprealb营养评定的主要营养评定的主要病史及饮食史采集体格检查人体测量及人体成分测定生化及实验室检查膳食史已存在的病理与营养素影响因用药史及治疗手段对食物过敏及不耐受性病史采集病史采集营养现病史的营养现病史的目前摄入情况喜欢或不喜欢的食物咀嚼或吞咽困难文化地域或特殊食物需社会文化以及目前支持状况自我进食能力特殊饮食需要口腔健康体重丢失改变治疗史皮肤状况药物治疗主要基于病史包括体重改变饮食摄入改变持续两周以来的消化道症状和体检体表脂肪组织的丧失肌肉消耗踝关节和骶骨水肿腹水的结sga已作为营养评测理想的方法并有助于预测不同群体病人的并发症sga与一系列客观指标感染发生率住院日长短以及生活质量相关并有较高可重复性缺点
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但 不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补 充来弥补 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应 增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增 加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可 以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 ＊ 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定
问题1：
问题
①您目前体重___Kg ②6个月前的体重相比 有变化吗？
体重改变
评价标准
①6月内体重变化： A：体重变化<5%,或由B级正逐步改善; B：持续减少5%-10%,或正由C级逐步改善 C：持续减少>10%
③近2周体重有变化吗？ ②2周内体重变化 不变-增加-减少 A：无变化，达到平日体重或恢复到5% 以内; B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复 但不完全； C：减少/降低
活动能力异常
评价标准
您现在还能像往常那样做以下的 事情吗？ ①散步：没有-稍减少-明显减少增多
A：无受损、力气/精力无改变 或轻-中 度下降但在改善 中 ②工作：没有-稍减少-明显减少B：力气/精力中度下降但在改 增多 善 ③室内活动：没有 - 稍减少 - 明显 C：力气/精力严重下降、卧床 减少- 增多 ④以上活动在过去的2周内有何 变化： 有所改善-无变化-恶化
H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 Hill GL. JPEN,1992,16:197
AllanS.Detsky,John R.Mclaughlin,Jeffrey P.Baker.What is subjective global assessment of Nutritional Status?JPEN,1987,11(1)8-13.
国内目前引用的SGA
调查表
病史询问 体重改变 进食情况 胃肠道症状 活动能力异常 疾病及相关营养需要 体检 体脂肪 体肌肉 水肿
问题2：
问题
进食情况
评价标准
①您的食欲？好-不好-正常-非常好 ①进食变化： A：好；无变化，或轻度、短期变化 B：正常下限但有减少；差，但正逐 ②您的进食量有何变化？ 渐增加 不变-增加-减少 C：差，并仍减少；差，无变化 这种情况持续多长时间 ②摄食变化的时间 A：<2周，变化少 B：>2周，轻-中度低于理想摄食量 ③您的进食类型有变化吗？ C：>2周，无法进食，有饥饿感 无变化-半流食-全流食-无法进食